肾病科肾病综合征“一病一品”

肾病综合征“一病一品”一、肾病综合征“一病一品”护理框架二、肾病综合征“一病一品”护理方案肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)是因多种肾病理损害所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床表现，包括大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。临床特点：三高一低，即大量白蛋白尿(≥3.5g/d)、血浆白蛋白低(≤30g/L)、水肿、高脂血症，其中具备前2者即可诊断。原发性：由肾本身疾病引起，占90%以上；继发性：由肾以外的疾病引起，如紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮、乙肝相关性肾炎等；先天性：多与遗传疾病有关，少见。肾病综合征是肾小球疾病的常见表现。肾病综合征患者入院时【热心接】(1)入院介绍：责任护士从患者进入病房大门开始，就要用热情周到的护理服务，让患者感受到医务人员的关心和重视，建立战胜疾病的信心，并告知患者如下内容：1)工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。2)病房环境：病房、卫生间、浴室、标本留取处、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间。3)设施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。4)规章制度：探视制度、陪住制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。5)告知提醒：患者权利及义务，不得在病房内吸烟及使用电器和明火，不在病室打电话，保持安静、妥善保管个人财物。(2)入院评估1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。2)护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行生活护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施。(3)专科评估1)评估水肿程度(皮肤、部位、诱因及原因、进展等)。2)出入量、血压、有无尿量减少。3)评估患者病情及精神状态。4)皮肤完整性，注意有无肺部啰音、胸腔积液；有无腹部膨隆和移动性浊音。5)有无感染：有无发热、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等。6)评估既往检查与治疗经过，用药史等。7)耐心询问患者入院原因，聆听患者需求，了解患者对疾病的知晓程度，饮食习惯，为患者联系营养食堂。(二)肾病综合征患者住院中【耐心讲】护士对患者在入院后制订个体化健康教育计划，具体体现为“4C”健康教育：Clinicalmanifestation(临床表现)，Check&medicine(检查与药物)，Carehealth(健康保健)，Complication(并发症)。(1)病因：肾病综合征的病因主要分为两大类：原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。1)原发性肾病综合征：以微小病变肾病、膜性肾病、IgA肾病、肾小球局灶节段硬化性及系膜毛细血管性肾炎5种病理类型最常见。2)继发性肾病综合征：病因很多，最常见的包括糖尿病肾病、系统红斑狼疮性肾炎、乙肝病毒性相关肾炎、肾淀粉样变、新生物、药物及感染。(2)临床表现1)水肿：肾病综合征时主要是血管外水钠潴留，即组织间液增加出现的水肿。当组织间液的水容量增长超过5kg，即可表现为可凹性水肿。水肿程度一般与血白蛋白水平一致。严重时可致心包积液、肺水肿、胸腔积液、腹腔积液等。不同程度的水肿，常为肾病综合征的首发症状，常隐袭发生。2)少尿：是肾病综合征合并急性肾损伤时的表现。常常小于400ml/d，甚至无尿。当患者出现严重血容量下降时，呈少尿，好发于强利尿治疗之后。也会无任何诱因突发少尿、无尿、肾功能骤降。此时常需透析治疗，而多自然缓解。3)蛋白尿：肾小球疾病时肾小球屏障异常引起蛋白尿，成分以白蛋白等中大分子为主。肾病综合征时血浆白蛋白持续、大量从尿液中丢失。患者尿液中呈现泡沫样改变。4)感染：是肾病综合征的常见病因，也是常见并发症。患者起病前常有上呼吸道感染、皮肤感染等感染史。而并发感染时起病多隐匿，临床表现不典型。5)患者主观感觉常有疲倦、厌食、面色苍白、精神委靡等症状。6)血压多数正常，少数有高血压。(3)标本留取方法：关注患者的每一次出入量，防止因留错标本而耽误检查，向患者讲解检查化验中几项重要指标如血白蛋白含量、24h蛋白定量等。(4)重点健康教育指导1)水肿护理：护理目标应是缓慢减轻水肿。责任护士为患者讲解水肿症状、部位、程度、性质，指导患者如何观察水肿情况。向患者介绍几种消肿的外用方法，如芒硝、硫酸镁外敷；注意皮肤护理。指导患者限制食盐摄入，重度水肿患者每天饮食的钠摄入量为1.7～2.3g/d(75～100mmol)，轻、中度水肿患者每天饮食的钠摄入量为2.3～2.8g/d(100～120mmol)。2)指导测量：指导患者出入量记录方法，使用带有刻度的杯子，准确记录入量，包括饮水量、饭菜量、零食(辅食、水果、饮料等)、尿量等，测量体重、血压。3)蛋白尿情况：观察尿中有无泡沫，泡沫多者为尿中蛋白含量增多，甚至形成大量蛋白尿。大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成。降尿蛋白治疗的主要药物为糖皮质激素。4)高脂血症：高胆固醇和(或)高甘油三酯血症、血清中LDL、VLDL和脂蛋白(a)浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关。观察血脂情况；在饮食上注意脂肪、热量情况；遵医嘱应用降脂药物。5)指导饮食：指导患者低盐、低钠、低脂及适量蛋白饮食，并指导患者控制水的摄入量。每天摄取食盐2～3g(90～130mmol)。禁用腌制食品，少用食盐、味精。优质蛋白饮食，当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症，如果食欲缺失，摄入不足，导致营养不良。此外，因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失也是低白蛋白血症的原因。指导优质蛋白饮食，如牛奶、瘦肉、鱼、鸡瘦肉、牛肉等以补充蛋白的丢失。但肾病综合征患者摄入高蛋白会导致尿蛋白增加，加重肾小球损害，而血浆白蛋白水平没有增加。因此，建议每天蛋白摄入量为1～1.5g/(kg·d)，再加上每天尿内丢失的蛋白质量，每摄入1g蛋白质，必须同时摄入非蛋白热量138kJ(33kcal)。供给的蛋白质应为优质蛋白。水肿较重的患者应严格限制水分的摄入，量出为入。同时注意低脂饮食，多食富含可溶性纤维食物。6)指导用药：指导患者药物的正确服用方法及药物作用，如激素、免疫抑制药、利尿药等，提醒患者注意药物可能产生的不良反应。服用激素时注意加重的水钠潴留和高血压等不良反应。长期应用激素可产生很多不良反应，有时相当严重。激素导致的蛋白质高分解状态可加重氮质血症，促使血尿酸增高，诱发痛风和加剧肾功能减退。大剂量应用时可加剧高血压、促发心衰。激素应用时的感染症状可不明显，特别容易延误诊断，使感染扩散。激素长期应用可加剧肾病综合征的骨病，甚至产生无菌性股骨颈缺血性坏死。细胞毒药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应严密观察。7)预防感染：起病前常有上呼吸道感染、皮肤感染等感染史。注意皮肤、呼吸道、泌尿道、消化道的护理。指导患者皮肤清洁、勤换洗衣服；剪短指(趾)甲，穿宽松舒适衣裤，床铺整洁平整，温水洗浴；开窗通风，保持室内清洁。指导进食柔软易消化食物。【细心观】(1)观皮肤：责任护士认真观察患者皮肤水肿情况，部位、程度、性质。注意皮肤保护，尤其是水肿严重，皮肤薄、亮者。观察指(趾)甲，及时剪短，移动患者避免拖拉硬拽，以免磨破皮肤，增加感染机会，观察衣物床铺，避免血液循环不畅，加重水肿。(2)观化验：水肿严重、血白蛋白低下者观察双下肢情况及24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂。卧床者观察皮肤受压部位，特别注意避免深静脉血栓发生。(3)观体重、出入量：观察患者出入量、体重变化情况，有腹水者注意每天腹围变化，根据尿量调整入量。(4)观血压：注意血压变化，观察心功能情况，由心功能情况调整体位及吸氧时间。(5)观用药效果及不良反应：观察患者应用利尿药后的反应及化验结果，电解质是否有变化，对应用激素患者观察激素不良反应，有无白细胞改变及情绪变化。特别注意观察激素及免疫抑制药的疗效及不良反应。(6)观并发症：感染、高凝状态和静脉血栓形成、急性肾衰、肾小管功能减退、骨和钙代谢异常、内分泌及代谢异常。(7)观心理：患者常有恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等心理失调表现，这不利于疾病的治疗和康复，家属及护理人员应及时给予心理疏导，帮助患者恢复。【诚心帮】责任护士在患者需要帮助时积极提供帮助，待患者如亲人，以我心换你心，急患者之所急，帮患者之所需。(1)合理安排患者休息与活动。肾病综合征时患者以卧床休息为主，可增加肾血流量，有利于排尿，并减少与外界接触以防交叉感染。同时保持适度床上活动以防血栓形成。活动量可在疾病缓解期循序渐进，反之，病情加重或反复时要减少。(2)水肿护理1)限钠饮食：水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每天食盐的摄入量约为10g(含3.9g钠)，但由于限钠后患者常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以患者能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为2～5g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。2)利尿药的应用：按不同的作用部位，利尿药可分为：①襻利尿药：主要作用机制是抑制髓襻升支对氯和钠的重吸收，如呋塞米(速尿)和布美他尼(丁脲胺)为较强有力的利尿药。剂量为速尿20~120mg/d，丁脲胺1～5mg/d。②噻嗪类利尿药：主要作用于髓襻升支厚壁段(皮质部)及远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而达到利尿效果。双氢氯噻嗪的常用剂量为75～100mg/d。③排钠潴钾利尿药：主要作用于远端小管和集合管，为醛固酮拮抗药。安体舒通常用剂量为60～120mg/d，单独应用此类药物效果较差，故常与排钾利尿药合用。④渗透性利尿药：可经肾小球自由滤过而不被肾小管重吸收，从而增加肾小管的渗透浓度，阻止近端小管和远端小管对水钠的重吸收，以达到利尿效果。低分子右旋糖酐的常用剂量为500ml/2～3d，甘露醇为250ml/d，注意肾功能损害者慎用。肾病综合征患者的利尿药物首选呋塞米，但剂量个体差异很大；静脉用药效果较好，方法：将100mg呋塞米加入100ml葡萄糖溶液或100ml甘露醇中，缓慢静脉注射1h;呋塞米为排钾利尿药，故常与安体舒通合用。呋塞米长期应用(7～10d)后，利尿作用减弱，有时需增加剂量，最好改为间隙用药，即停药3d后再用。建议对严重水肿者选择不同作用部位的利尿药联合交替应用。(3)皮肤护理：对于水肿严重、下地活动困难者，注意皮肤受压部位。不仅帮助其进行生活护理，并且帮助患者外敷药物，特别注意帮助进行皮肤护理。如水肿明显、眼睑面部水肿者枕头应稍垫高些；严重水肿者应经常变换体位；胸腔积液者宜半卧位；阴囊水肿者宜用托带将阴囊托起。提醒患者注意保护皮肤，避免感染，让患者剪短指(趾)甲，穿宽松舒适衣裤，床铺整洁平整，温水洗浴。(4)监测容量：监测出入量、体重、血压、电解质、血脂、白蛋白等。对视力欠佳及年老体弱者帮助测量体重、尿量。外出检查时，根据情况护送患者检查，以免意外发生。(5)安全护理：责任护士对病情重、卧床患者帮助其做好安全防范措施，避免磕碰、坠床、跌倒等不良事件发生。(6)营养指导：指导患者饮食营养，尤其是根据患者肾功能情况进行蛋白量的摄入指导。(7)心理护理：患者病情迁延不愈，注意观察患者心理改变，进行心理疏导。(8)生活护理：患者进行输液时要给予患者协助进食、洗漱。大量蛋白尿者应卧床休息，给予生活护理。在肾功能不全时，因尿素氮等代谢产物在体内潴留，刺激口腔黏膜易致口腔溃疡，应加强卫生调护，用0.9%氯化钠溶液勤漱口，做好口腔护理。(三)肾病综合征患者出院时(1)患者出院时责任护士真诚祝福患者病情好转出院，并温馨提醒患者持续治疗，争取早日康复。(2)指导患者办理出院手续，帮助患者整理用物。(3)向患者讲解自我保健知识，讲解饮食、药物、复诊、化验等知识。(4)为患者提供联系电话及责任护士姓名，提醒患者有问题咨询医师及护士，及时就诊，按医嘱健康生活，多休息，避免病情复发。(四)肾病综合征患者出院后【爱心访】患者出院后1周电话随访，督促患者继续治疗，了解患者的依从性和执行力，询问患者在执行过程中是否遇到问题，及时给予解答，随访内容记录在肾内科出院患者随访表中。具体随访内容包括：(1)随访病情：病情是否稳定，定期随诊提醒。(2)随访用药：患者用药效果及有无不良反应。(3)随访容量情况：水肿有无变化，有没有关注尿量及体重改变。(4)随访皮肤：有无破损及护理等。(5)随访饮食：是否遵医嘱低盐饮食，注意合理蛋白摄入。(6)随访康复：增强自理，生活规律，合理饮食，适当运动。(7)随访满意度：有何需求，护理满意度调查。(8)预防更重要：要从自身健康着手，注意合理饮食，增强体质，提高免疫力，避免接触有毒物质、有害药物及化学物品，以减少其对肌体的损害，并应积极预防感染和各种疾病发生，影响肾病综合征患者疗效和长期预后的重要因素是肾病综合征的并发症，应积极预防和治疗。三、肾病综合征“一病一品”专科护理品牌肾病综合征健康教育：“滴水可穿石”1.意义(1)强调对于水肿患者，每一口水、每一次尿都不容忽视，都会影响到患者的病情，水和尿对于肾病患者极为重要。(2)强调护士应像滴水穿石一样耐心的渗透，没有厌烦，没有偏见，对不同层次、不同背景、不同文化程度的患者都要一视同仁，使每位患者都能正确地认识和对待自己的疾病，消除患者对疾病的恐惧感和焦虑的心情。2.方法【耐心讲】重点细致指导如下内容：(1)水肿：低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔内进入组织间隙，是水肿的主要原因。责任护士为患者讲解水肿症状、部位、程度、性质，指导患者如何观察水肿情况。向患者介绍几种消肿的外用方法，如芒硝、硫酸镁外敷。水肿本身提示体内钠过多，所以肾病综合征患者限制食盐摄入有重要意义。正常人每天食盐的摄入量约为10g(含3.9g钠)，但由于限钠后患者常因饮食无味而食欲不振，影响了蛋白质和热量的摄入。因此，限钠饮食应以患者能耐受，不影响其食欲为度，低盐饮食的食盐含量为3～5g/d。慢性患者，由于长期限钠饮食，可导致细胞内缺钠，应引起注意。向患者详细讲解出入量的记录方法，强调准确记录出入量及体重的重要性，要求患者使用带有刻度的杯子，每天早晨空腹，排空大小便，穿同样的衣服和鞋子，测量体重。(2)关于蛋白：当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增加，致尿中蛋白含量增多，当超过远曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝的代偿性合成。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失时，则出现低白蛋白血症，此外，因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失也是低白蛋白血症的原因。(3)指导饮食营养：向患者讲解低盐、低钠及适量蛋白饮食，并提醒患者控制水钠的摄入量，避免增加水肿、增加肾负担。饮食依从性是健康教育中要重点关注的问题。患者长期形成的饮食习惯等生活方式很难在短时改变或形成新的行为习惯。因此护士不但要耐心、反复为患者宣教，还要评估患者的饮食习惯和营养状态，必要时增加出院后延续护理。(4)利尿药、激素及细胞毒药物指导：责任护士向患者讲解口服及静脉药物的服用方法及药物作用，提醒患者注意药物可能产生的不良反应，尤其是利尿药、激素、细胞毒药物。利尿药的应用：注意电解质的监测情况，注意剂量和使用时间。肾病综合征患者的利尿药首选呋塞米(使用方法见上文诚心帮“渗透性利尿药”)。若出现嗜睡、精神委靡、食欲缺乏、呕吐、心音低钝、肌张力低或惊厥等症状及时通知医师并配合处理。糖皮质激素用于肾疾病，主要是其抗感染作用。它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。糖皮质激素不良反应：感染、糖尿病、骨质疏松，消化道溃疡，皮质功能亢进综合征(满月脸、水牛背)，皮肤疾病(痤疮、紫纹、多毛)和神经精神异常(神志改变、情绪波动、行为异常失眠)。激素治疗无效，或激素依赖型或反复发作型，因不能耐受激素的不良反应而难以继续用药的肾病综合征患者可以试用细胞毒药物治疗。由于此类药物多有性腺毒性、降低人体抵抗力及诱发肿瘤的危险，因此，在用药指征及疗程上应慎重掌握。如局灶节段性肾小球肾炎对细胞毒药物反应很差，故不应选用。常用的细胞毒药物：①环磷酰胺：用量2mg/(kg·d)，总量6～8g;不良反应：肝损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、胃肠反应、性腺抑制等。②环孢菌素A:抑制T辅助细胞和细胞毒T细胞。用量3~5mg/(kg·d)，维持其血浓度谷值为100～200ng/ml;服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右；不良反应：肝、肾毒性，并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。(5)并发症防治指导1)感染：肾病综合征患者感染抵抗力下降的原因最主要的是由于：①尿中丢失大量IgG。②B因子(补体的替代途径成分)的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷。③营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。④转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需的，锌离子浓度与胸腺素合成有关。⑤局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。2)预防血栓、栓塞性并发症：这是肾病综合征严重的、致死性并发症之一。肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变。包括IX、XI因子下降，V、VⅢ、X因子、纤维蛋白原、β血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的黏附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态的原因。抗生素、激素和利尿药的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿药则使血液浓缩，血液黏滞度增加。休息和适当床上运动有利于预防栓塞性并发症。近年来护士在病房中使用下肢驱动泵也可有效预防此并发症。3)急性肾衰竭：急性肾功能衰竭为肾病综合征最严重的并发症，常需透析治疗。常见的病因有：①血流动力学改变：肾病综合征常有低蛋白血症及血管病变，特别是老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降非常敏感，故当急性失血、呕吐、腹泻所致体液丢失、外科损伤、腹水、应用大量利尿药及抗高血压药物后，都能使血压进一步下降，导致肾灌注骤然减少，进而使肾小球滤过率降低，并因急性缺血后小管上皮细胞肿胀、变性及坏死，导致急性肾衰竭。②肾间质水肿：低蛋白血症可引起周围组织水肿，同样也会导致肾间质水肿，肾间质水肿压迫肾小管，使近端小管包曼囊静水压增高，肾小球滤过率下降。③药物引起的急性间质性肾炎。④双侧肾静脉血栓形成。⑤血管收缩：部分肾病综合征患