医科大学五年制医学生肿瘤科学见习指导手册

肿瘤科学临床见习指导手册

医学教务处第一章肿瘤的化疗及肿瘤科完整病历书写与体格检查临床见习指导 第二章肿瘤的放射治疗及参观放疗设备临床见习指导 第三章肝胆科肿瘤及外科治疗与手术示教临床见习指导 第四章头颈科肿瘤临床见习指导 第五章胸科肿瘤临床见习指导 第六章胃胰科肿瘤临床见习指导 第七章结直肠科肿瘤临床见习指导 第八章妇瘤科肿瘤临床见习指导 第九章鼻咽科肿瘤临床见习指导 1第一章肿瘤的化疗及肿瘤科完整病历书写与①根治性化疗(淋巴瘤的诊断和治疗)病例示教。三.见习方法2①典型示教病例(包括根治性化疗、辅助性化疗及姑息化疗的病历);②理论授课，约30分钟。3第二章肿瘤的放射治疗及参观放疗设备时间分配：1单元接受放射治疗的全过程(包括体位固定、模拟机定位、治疗计划的设计及实施治疗等)的块实物、挡块验证片、固定装置(面罩和真空袋)、射野验证片。4序、体模室固定装置制作过程。(参观)2.放射治疗适应证、禁忌证及放射反应的基本概念(复习)①联系病例复习放疗适应证及禁忌证(1)根治性放疗概念及临床应用(见教材)(2)姑息性放疗概念及临床应用(见教材)放疗禁忌证(1)晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质。(2)肿瘤侵犯造成严重合并症。(3)外周血像过低(WBC<3×109/L,Hb<60g/L,PLT<80×109/L)。(4)伴严重肺TB、心脏病、肾脏病或其他疾病，经放疗后可能加剧病情而致命者。(5)已有放射性损伤出现一般不宜再行放射治疗。②放疗前辅助治疗的重要性(1)减少并发症，提高生存质量。(2)有利于放疗顺利进行。联系病例检查放疗前准备工作，有无洁牙和口腔处理，有无合并症(贫血、结核、心脏病、感染等),如有合并症，有无作适当处理。③常见放疗反应的观察和处理联系病例介绍放疗中常见放射反应：(1)放射反应是指在射线作用下出现的暂时性可恢复的全身或局部反应。(2)全身反应程度受多方面影响：与放射剂量大小、照射体积、照射部位、病人全身情况及个体差异有关。(3)局部反应：皮肤反应、粘膜反应等。(4)放射性损伤的概念放射性损伤是射线作用引起组织器官的损伤。按损伤出现的时间分为：急性损伤和慢性损伤。前者一般指放疗中和放疗结束后3个月以内出现的损伤表现；后者指放疗后3个月以上出现的损伤表现。有些部位的器官可能出现不可逆的永久损伤，应尽力避免。联系病例讲解应注意预防放射性损伤的措施，例如控制脊髓量<45Gy,以免发生放射性脊髓坏死。放射性皮炎的处理，防止皮肤放射性溃疡发生。放射性肺炎、肺纤维化的诊断、处理及预防等。3.临床病例示教①鼻咽癌病例示教5(1)通过I、Ⅱ、Ⅲ、IV期及复发病例的示教，重点介绍恶性肿瘤资料及症状与体征对分期的作用；根据其不同期别采用综合治疗方法(利用鼻咽癌治疗规范流程图说明)并使学生对根治性放疗、姑息性放疗的实际病例有所了解。通过复发(3)通过对鼻咽癌病例立体定向放射治疗(SRT)、三维适形放射治疗(3D-CRT)和适形调强放射治疗(IMRT)治疗计划的示教，使学生初步认识现代精确放射治疗新技术(1)通过对术前放疗(常规放疗与放疗+热疗)、术后放疗(T形野预防照射与残留灶局(2)通过从食道吞钡片定位发展到CT定位，3D-TPS设计，模拟机验证的设计过程，使(1)参观各机房，使学生了解直线加速器，钴60及X线等三种外照射设备的性能、防护、操作规程；了解模拟机定位、验证治疗计划的作用；了解等8(3)参观热疗机，重点了解微波热疗与射频热疗的适用范围；温度分布热图(SAR)临床应用；测温技术；(4)参观放射物理室，重点了解剂量计算、3D-TPS设计过程、模室工作。介绍靶区、治疗区和照射区概念，放射治疗质量控制和质量保证的内容和重要性。通过参观设备，在学生有一定感性认识后，带教老师组织学生进行总结，重点使学生了解放射治疗实施过程，特别是放射治疗的四个步骤：(1)体模阶段：主要是确定病灶的位置和范围，其与周围正常组织、重要器官的相互关系，目前最常用是利用CT直接获取其截面图。(2)治疗计划设计阶段：初步拟出肿瘤(靶区)剂量、周围重要组织、器官最大剂量、皮肤剂量等，借助TPS进行设计，包括能量的选择、照野大小、滤过板、楔形板、组织不均匀校正等，根据临床剂量学原则，作出几个治疗方案，选择其中的“最佳”治疗方(3)治疗计划的验证和修改阶段：将选择之“最佳”治疗方案行模拟机定位验证，以直观此方案能否准确地照射到肿瘤而又能避开重要器官。如能达到，就按此计划记录好各治疗参数供投照使用，如在验证中发现方案虽好但限于设备要求不能执行，就应重新设(4)治疗计划执行阶段：按治疗处方予以实际投照。其中关键是：①准确摆位，通常需借助固定装置(其中体模阶段已完成)及有赖于机器的准确精度；②准确放置挡块及楔形板；③准确按各项治疗参数(如射野大小，臂架角度，光栏角度，0位距离，床面角度，剂量跳数等)进行投照。有条件应拍摄照射野验证片以验证治疗部位的准确性。

第三章肝胆科肿瘤及外科治疗与时间分配：1单元(1)探查有远至近，动作轻柔。(3)尽量锐性分离组织，避免(或尽量少用)钝性分离组织。(4)先结扎阻断输出静脉，然后结扎处理动脉。⑥重建与康复手术

第四章头颈科肿瘤临床见习指导第五章胸科肿瘤临床见习指导(3)影象学检查：熟悉X线和CT、PET的表现和在诊断肺癌中的作用。(4)了解气管镜在诊断和治疗肺癌中的作用。(6)鉴别诊断：肺结核球、炎症和肺良性肿瘤等。(八)治疗：(3)介绍介入治疗、生物治疗等其他治疗手段。(一)发病情况及病因：了解食管癌在我国、我省的高发(二)应用解剖：了解食管癌按发病部位分为颈段、胸上段、胸中段和胸下段食管癌，及用(三)病理分类：(1)大体：髓质型、溃疡型、缩窄型、覃伞型和腔内型。(2)组织学：以鳞癌为主，其余有腺癌、小细胞癌等。(四)分期：了解食管癌的TNM分期及在临床上的应用。(五)临床表现：以进行性吞咽困难为特征，注意进食情况。(六)诊断及鉴别诊断：(2)掌握食管吞钡在食管癌中的表现。(3)食管镜组织学活检，食管拉网细胞学检查以明确诊断。(4)鉴别诊断：食管良性肿瘤、食管炎症、受(七)治疗：掌握食管癌的治疗以手术切除为主，了解不同部位的食管癌所采用的不同手术(一)解剖：沿胸骨角至第4胸椎下缘划一横线，分为上下纵隔；上纵隔以气管为界，分为第六章胃胰科肿瘤临床见习指导1.在学习完理论课的基础上，通过临床见习进一步认识胃癌、胰腺癌等肿瘤的临床诊断、鉴2.了解如何阅看胃癌、胰腺癌的CT片、X光片和腔镜检查。3.了解胃癌、胰腺癌的治疗方法和过程。二.指导方法与内容(一)病因学(1)饮食因素：致癌物、营养失衡(2)幽门螺杆菌感染(3)癌前病变：慢性胃炎、胃溃疡、残胃(4)遗传因素(二)病理学(1)早期胃癌：癌细胞局限于粘膜或粘膜下层而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移(2)进展期胃癌：已侵入胃壁肌层、浆膜层(3)胃癌的转移途径(4)直接蔓延①淋巴道转移：最主要的转移途径②血道转移：远处转移(三)临床表现(1)症状：胃部痛、食欲减退、恶心呕吐、出血和黑便等(2)体征：早期无明显体征，腹痛、腹块等(四)诊断和鉴别诊断(1)胃镜(包括超声胃镜)+活检(不同的价值)(3)鉴别诊断：胃溃疡、胃其他肿瘤(五)胃癌的分期(六)治疗(1)手术切除：强调手术为主的综合治疗(2)根治性手术：③D2淋巴结清扫根治术(开腹):进展期胃癌(3)姑息性手术：①姑息切除(七)术后化疗：(八)胃癌的预后：(一)主要临床表现腹痛(中晚期常伴有腰背痛)、黄疸、肝肿大、胆囊肿大、消瘦、腹部肿块等(二)诊断(1)血清CA19-9(4)经皮肿物穿刺活检、超声胃镜引导下肿物穿刺活检(三)治疗(1)外科手术(2)姑息性放疗：止痛(3)姑息性化疗让其中一学生汇报病人的情况(病史、体格检查、诊断、鉴别诊第七章结直肠科肿瘤临床见习指导(一)结直肠血供及淋巴引流(二)直肠相关筋膜(一)饮食环境因素(二)遗传因素(三)大肠非癌性病变：溃疡性结肠炎、腺瘤、家族性大肠息肉(一)早期大肠癌：癌瘤局限于大肠粘膜或粘膜下层者称早期大肠癌(二)大体类型(三)组织类型(四)扩散途径(一)五大症状：肠刺激症状和大便习惯改变、便血、肠梗阻、腹部肿块、贫血、消瘦(二)左、右半结肠癌临床症状的鉴别(一)提高警惕性，早期诊断(二)注意体格检查，强调直肠指检的重要性和意义(四)定性、定位和分期(五)鉴别诊断：阑尾炎、消化道溃疡、结肠结核、痔、肛瘘等(二)TNM分期(一)手术治疗(1)根治性手术结肠癌根治术(全结肠系膜切除CME):①右半结肠切除术；②横结肠切除术；③左半结直肠癌根治术(全直肠系膜切除TME):①经腹、会阴联合切除术(Mile’s术-有关人工肛门问题);②低位前切除术(Dixon术);③其他(2)姑息性手术(3)减状手术(4)微创手术(二)化疗：术中化疗；新辅助化疗；辅助化疗；姑息化疗；靶向药物(三)放疗(四)热灌注化疗(五)生物治疗(六)中医中药治疗(一)病期的早晚(二)可防可治提前准备病房典型病人，根据见习人数2-4人一组各自到病房询问病史，体格检查，参第八章妇瘤科肿瘤临床见习指导1.选择宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养叶细胞肿瘤和外阴癌各1至2例进行病例分析。(一)记录患者的一般项目，重点询问有关妇瘤的(二)主诉：是病者就诊的主要症状，如阴道流血、白带增多、肿物、腹胀等发生时(1)阴道流血的时间、性状和与月经的关系。(2)白带的性状、气味、有无血性、脓性，是否伴随外阴搔痒。(4)压迫症状，盆腔肿瘤可致尿频、尿急、尿痛，尿潴留，肠梗阻、便秘、大便困难等(5)疼痛的部位、性质、程度。有否单侧肢体的疼痛和水肿(6)其他全身症状：发热、厌食、消瘦。(一)一般检查：常规性的全身检查。(二)专科检查(2)腹部肿瘤情况，记录腹部的形状、腹壁紧张度、压痛、反跳痛。肿物是否触及、活(三)妇科检查(2)阴道窥器检查。(5)肛腹诊：食指或中指进入直肠，另一手在腹壁辅助检查，适用于无性生活史妇女的检(一)宫颈癌(1)宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其主要病因是HPV病毒感染。首次性生(2)阴道流血：接触性出血是主要症状。(4)讲述病理与分期对预后影响。(5)早期诊断较困难，常误诊、漏诊。提倡定期阴道细胞学涂片检查，对可疑病例者阴(6)治疗(7)预防：筛查和疫苗接种是宫颈癌的主要预防措施(二)子宫内膜癌(1)病变位于子宫内膜，腺癌为主，发病率居女性生殖道肿瘤第2至3位，发病年龄55岁左右，较宫颈癌推迟10年，近20年国内外文献均报道有上升趋势。(2)病因：长期大量雌激素的刺激有关，如不孕或少孕者；延迟绝经者；垂体功能紊乱(3)绝经后阴道流血是主要症状，可诊刮，宫腔镜检确诊。以及B超、CT、MRI等辅助诊(三)卵巢癌备1-2例典型病例，并示范腹腔化疗的治疗操作。(1)卵巢癌发病仅次于宫颈癌和宫内膜癌，且死亡率为常(2)病理分类繁杂，早期难以发现，无简易可行的肿瘤标记物予以早期诊断。手术、放(3)腹水、腹痛、腹胀等消化道症状是主要的症状和体征，易误诊。(4)少数种类的卵巢肿瘤有敏感性或特异性的标记物，如CA125、HCG、AFP、NSE可观察(5)肿瘤的分期和转移播散的途径与治疗预后的关系。(6)治疗：(四)妊娠滋养叶细胞恶性肿瘤(2)患者多以阴道流血和月经异