发耳电厂“626”3号汽机断油事故调查报告

————2————1发耳电厂“6·26”3号汽机断油事故调查报告626320:13运行，21:39分机组负荷349MW，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查觉察，主机油箱油位65cm，汽机断油；紧急进展人工盘车。一、事故经过362501:3162508时12分，热机部汽机本体班工作负责人吴卫贤、工作班成员两人进展3号机组润滑油输送泵更换工作。09时51分，单元长李华彬批准开头工作；62618546月2618553油输送泵更换工作票去现场恢复安措；周刚拿着扳钩到达现场后，先翻开3号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门〔翻开1\33〔翻开31翻开〔翻开2\3；19:10分周刚现场收回全部警示标示牌，并告知单元长谢廷练安措已恢复。19:05分，发电部五值副操陈林接班时现场检查3号机主油箱172cm，3626195127机冲转，20:13分并网运行，21:38分机组负荷349MW，21:38分21321:39033故油泵自启动，3号机组跳闸，首出润滑油压低低；经现场检查觉察，主机油箱油位65cm，净油箱油位从0升至130cm,汽机断油跳机。事故发生后，23点30分公司总经理林跃马上赶到现场，召开现场会，实行紧急措施，用行车对3号汽轮机转子进展盘车，每180°；同时对三号汽轮机进展闷缸处理。6月27日，公司邀请贵州试验院专家到现场对3号机进展检查，经过争论制定了《防止汽轮机大轴弯曲后续处理方案》，并按方案进展处理。二、事故调查事故发生后，公司总经理马上召开现场会，成立以总经理为组长的事故调查组，对事故进展调查。从26日晚开头共对12人进展问话调查，27日巡操周刚主动成认其操作错误，并对整个操作过程照实交代。事情真相清楚之后，又对8人进展单独问话调查，通过对整个过程的了解，把技术培训、运行治理，人员构造等方面存在的问题充分暴露出来。调查组调查员工上岗取证情况，发电部巡操周刚于2023年7月1日，经人力资源部上岗考2023年9月19日，经人力资源部上岗考试合格后，执行单元长岗位工作。调查组到现场进展调查，31\3；31\3；312\3；3调查组对主油箱油位报警装臵进展检查，主油箱油位低及低低报警信号未发；检查主油箱油位报警发信开关，该开关型号：UQK-66C-3-F966,厂家：上海国泰净化仪表工程〔见附件1。主机润滑油箱液位低低液位低低定值：距油箱顶部1896mmDCS1DCS12关故障，液位低及低低信号未发出油位低信号报警。磁翻板比较，核查信号是否发出；3号机组从投运以来，由于油种浮球式液位把握器在机组运行时，不能进展实际液位传动试验；液位开关校验检查工作，只能在机组等级检修时才能进展。6月26员只进展了两次巡检，19点05分接班人员检查油位后，未再巡检油箱油位。巡检主油箱油位，未按2小时巡检一次的要求进展巡检。三、事故缘由分析及事故性质直接缘由13号机主油箱至主机润滑油输送泵进口一次门、33箱至主机润滑油输送泵进口管道1号放油门翻开，3号机主油箱润滑油自流到净油箱，导致主油箱油位低，润滑油打空泵，造成润滑油油压低低，汽机跳闸，是本次事故的直接缘由。间接缘由1、发电部四值单元长谢廷练，未认真对巡操周刚进展交代，对此重要系统，未引起高度重视，派人进展监护。2统检查，造成操作人员误操作后，未觉察阀门被翻开。3、3号机组主油箱油位发信器故障，未发油位低报警，从而未让运行人员准时觉察油位降低，准时实行应对措施。4、运行人员未按时巡检，未准时觉察油位降低。四、暴露的问题发电部员工对系统不生疏，技能水平低。汽机润滑油系统主要阀门未悬挂“制止操作”警示牌，不能起到警示作用。违反《防止电力生产重大事故的二十五项重10.2.12〔3〕3号机润滑油主油箱油位浮球把握器接线方式不合理，两个微动开关串联使用，当任意一个微动开关故障后，油位低报警信号就不能发出。主油箱油位发信装臵因设计接线不合理，对于同一油位低报警信号的两个微动开关接线方式是串联方式，假设任意一个开关信号发不来，油位低报警信号就发不出来，所以同一油位低报警信号的两个微动开关起不到双重报警的作用。且34号机组润滑油主油箱油位信号未作为重要报警信号进展声光报无视报警。电热部对主油箱油位发信装臵存在接线隐患未排查到，对设备存在的缺陷检查不到位；电热部、发电部对号机组润滑油主油箱油位报警方式存在的隐患未排查到。作不到位，对存在的问题未引起重视，从而未对防止事故的发生实行保障措施。，人员培训力度缺乏，致使员工技能水平低，对危急点分析力气缺乏。发电部安排工作时越级指挥，越级汇报，值长、单元长直接安排巡操操作，造成主操或各专业副操对设备系统状态的转变不知情。交接班过程中，未全部把握机组状况就进展交接班。当班单元长、巡操对汽机油系统重要性生疏不够。未严格执行定期巡回检查制度；对开机等重大操作重视不够，未对开机过程中重要参数进展监视，未使用开机检查卡对系统进展检查。公司生技部、安监部检查监视不到位，对发电部巡检工作存在问题未准时觉察；生技部未认真组织相关部门对设备存在的隐患进展专项清理，从而未觉察设备缺陷及设计缺陷的隐患存在。五、防范整改措施〔1不流于形式；针对每个岗位，有针对性地进展培训，让员工到达自己本岗位应需到达的技能水平。马上将1、2、3、4号机润滑油主油箱油位浮球把握器接线改接，将两个微动开关并联使用，当任意一个微动开关动作后，油位报警信号都能发出。机组润滑油主油箱油位低报警信号作为重要信号进展音响报警，同时全面全部清理重要参数报警信号，并做音响报警；等级检修时对液位报警装臵进展校验检查其牢靠性。机组增加DCS送至硬光字牌报警信号，内容“油箱液位低”，动作规律图如附图〔1〕。加强隐患排查治理工作，将《防止电力生产重大事故二730对于汽机润滑油处理系统主要阀门〔事故放油门除外〕进展上锁等防止误操作的措施，并挂“制止操作”警示牌。严格执行两票三制，对特别工况时对重要部位及重要设备要增加巡检次数，监盘人员加强重要参数监视，不能存在监视盲区。重要系统检修工作恢复后必需严格使用操作卡进展设备恢复，保证机组设备系统处于正常运行状况。各运行部门清理完善操作票及检查卡。六、责任认定经调查分析，3责任心不到位，对工作危急点分析缺乏，不严格执行巡检制度，隐患排查不力造成的责任事故。1操作，在本次事故中负主要责任。2工作，在本次事故中负次要责任。3、发电部四值值长罗卫，在本次事故中负确定责任。4热部热控班班长及设备负责人周训荣在本次事故中负确定责任。5、发电部巡操李长伟、杨阳、张磊未进展巡检；发电部三值值长李毅、单元长田光宏、五值值长吴兴智、单元长汪和平对巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故负确定责任。6工程师兼发电部主任戴哲对员工培训工作不到位，部门员工巡检工作不认真执行问题检查不到位，在本次事故中负治理责任。7不到位，电热部热控二班班长周训荣、技术员李卓、主任师张文成、副主任唐焱、副主任王飞、主任郑芳琪在本次事故中负次要治理责任。8设备校验工作中存在的问题；未组织排查到油位报警存在的问生技部主任师刘素