《外科学》专业课程内容-骨折急救

骨折急救一、概论二、小夹板固定术三、石膏固定术四、骨牵引术五、骨盆骨折的急救六、开放伤的处理七、断肢与断指的处理八、筋膜室综合征的处理一、概论1、抢救休克：低血容量性，建立双静脉通道，及时补液，保温，减少搬动，昏迷者保持呼吸道通畅。2、包扎伤口：普通开放伤口直接加压包扎止血。大动脉出血，可用充气止血带，记录压力和时间。骨折端暴露，如无重要的血管和神经压迫，勿复位回纳。3、妥善固定：适度纠正畸形，采用夹板、木板、木棍、健肢、石膏等临时方法固定。目的：①避免加重周围组织损伤；②减轻患者痛苦；③便于运送。急救常用外固定：①小夹板固定②石膏绷带固定③外展架固定④持续牵引⑤外固定器。4、迅速转运：为患者入院进一步处理争取时间。二、小夹板固定术固定指征：1、四肢闭合性管状骨骨折（股骨骨折需结合牵引；2、四肢开放骨折，创口小，已愈合；优点：简便，不跨关节，固定可靠，松紧可调，加垫纠正畸形。缺点：松紧度不易掌握，过紧可致缺血性肌挛缩。三、石膏固定术固定指征：1、各种手法复位后的闭合骨折；2、涉及关节的闭合骨折；3、开放骨折术后；4、保护位石膏的固定。优点：可塑性，固定确实，易维持。缺点：无弹性，松紧度不可调，跨关节固定。四、骨牵引术固定指征：1、颈椎骨折脱位；2、股骨骨折；3、胫骨开放性骨折；4、开放性骨折合并感染；5、复位困难的肱骨髁上骨折；6、粗隆间骨折和股骨颈骨折；7、肱骨近端骨折；优点：牵引力大，可调，易维持。缺点：有创操作，针道护理，有些骨折复位效果不理想五、骨盆骨折的急救骨盆骨折诊断步骤：

1、监测血压

2、建立输血补液途径

3、视病情情况及早完成X线和CT检查

4、观察排尿情况

5、诊断性腹腔穿刺治疗：

1、输血补液抗休克、介入栓塞髂内动脉

2、相关科室协同治疗并发症

3、骨折本身的处理六、开放伤的处理三度：一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管、神经损伤。止血部位问题。七、断肢与断指的处理保存干燥冷藏法将断肢用无菌或清洁敷料包好，防入塑料袋中再放在加盖的容器内，外周加冰快保存。切忌:勿将肢体直接放入各种液体或冰糕中,以免造成组织破坏.八、筋膜室综合征的处理概念：四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，这是一个闭合的空间，当其中的压力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而死亡。病因：

1、肢体外部受压的原因很多，如挤压伤、包扎过紧等。

2、肢体内部组织肿胀的原因也有多种，如血管损伤时出血造成的血肿，组织缺血后毛细血管通透性增加引起肿胀，肌肉过度活动后发生的肿胀等。组织损害与缺血时间的关系缺血后30分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血12-24小时后，则会出发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2-4小时即可出现明显的肌红蛋白尿，在循环恢复后3小时达最高峰，且可持续12小时，肌肉完全缺血12小时即足以产生挛缩。由于骨筋膜室内压力上升后，可以造成肌肉及神经改变，时间过久，会导致不可逆损害，甚至危及生命因此，早期诊断和及时治疗至关重要。诊断病因：创伤、出血障碍、烧伤、绷带石膏过紧、牵引、手术体位、休克服、再灌注引起的肿胀查体：1、肿胀间隔室部的触痛2、肌肉被动牵拉痛3、通过间隔室部神经支配区感觉障碍和肌力减弱。thePs：Pressure、Pain、Paresthesia、Paralysis 、Pallor、Pulselessness压力测定实验室检查CPKUrinemyoglobinStic

导管测压计（Stryker）组织压测定的适应症

多发伤患者

颅脑外伤合并长管状骨骨折患者

临床诊断不明确者前臂骨筋膜室综合征发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指均引起疼痛。发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。小腿各筋膜室综合征前侧骨筋膜室综合征内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛外侧骨筋膜室综合征内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失，内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。小腿后浅骨筋膜室综合征内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀及压痛。此间隙受压多见于股动、静脉或动、静脉损伤而仅修复动脉者小腿后深骨筋膜室综合征内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。诊断注意的问题组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。早期重要症状是与损伤程度不相称的剧烈疼痛。骨折复位后，有一个相对无痛间隙。改变体位及制动都不能缓解。需要大剂量或更强的镇痛药。开放性骨折不能排除CS的发生。6%-9%胫骨开放性骨折可发生CS。与软组织损伤程度有关。当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢体血运没有障碍治疗急性间隔室综合征减压的唯一有效的方法就是行外科筋膜室切开术，对高危因素患者有足够警惕性，在发生不可逆损害前就采取积极有效措施。早期处理对有可能发生间隔室综合征的患者，应早期去除所有过紧的局部包扎和固定模具，肢体放在同心脏平齐的高度。抬高患肢的争议抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭，加重组织的缺血，在组织压高于动脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压及观察等待，只能加重肌肉坏死。作小切口减压或肢体上下端皮肤上各做一个小切口，在皮下切开筋膜减压是无效的。早期切开减压把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液回流，使动、静脉的压力差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性血管痉挛也可以减轻，有利于改善组织血运。前臂筋膜室切开术掌尺侧、掌侧（Henry）入路。从肱二头肌肌腱内侧过肘窝弧向前臂桡侧，沿肱桡肌内侧缘下行，过腕关节后沿大鱼际纹到掌心。

前臂CS最易累及深屈肌间室小腿筋膜室切开术彻底切开小腿4个筋膜室

手术方式：

腓骨切除术；

单切口筋膜切开术；

双切口筋膜切开术；

双切口筋膜切开术外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。内侧切口在胫骨内后缘1-2cm，切开腓肠肌和跖骨复合体的筋膜，显露后深骨筋室的下1