医院临床管理-患者安全、医疗风险、纠纷防范制度全套

医院临床管理-患者安全、医疗风险、纠纷防范制度一、医疗安全（不良）事件报告管理制度本制度依据《三级综合医院评审标准实施细则》及《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发（2011）4号）文件制定。一、医疗安全（不良）事件的定义及定级（一）本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗缺陷，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。分四级：I级事件（警告事件，包括损害程度I级）：不良事件发生导致事件当事人非预期死亡。II级事件（不良后果事件，包括损害程度E、F、G、H级）：因诊疗活动或医院其他原因造成不良事件当事人机体与功能损害或永久性功能丧失。III级事件（未造成后果事件，包括损害程度B、C、D级）：虽然发生了错误事实，但未给事件当事人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需特殊处理可康复。IV级事件（安全隐患事件，包括损害程度A级）：是指医院环境、诊疗行为等存在缺陷，但及时发现和处理未形成事实。二、医疗安全（不良）事件报告及处理流程（一）报告原则：1.I级和II级事件。报告原则：强制上报、逢疑必报。对瞒报情况纳入科室绩效考核。2.III级、IV级事件。报告原则：非惩罚性、自愿性。报告内容不作为对当事人和部门处罚的依据。各级各类员工都可作为报告人，可以报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的医疗安全（不良）事件，系统对报告人身份设置保密。（二）报告途径：通过医院“医疗安全（不良）事件报告系统”网络直报；需紧急处理的电话上报相应职能部门（上班时间）或院总值班［非上班时间）。（三）报告时限：I级事件：电话上报相应职能部门，2小时内网络直报。II级事件：电话上报相应职能部门，12小时内网络直报。III、IV级事件：需协助处理的电话上报相应职能部门，48小时内网络直报。（四）处理流程：1.科室处理。当发现不良事件后，发现者在积极处理的同时进行评估，对影响大、伤害程度大的不良事件以及可能造成严重后果的隐患事件立即报告科室负责人。科室负责人接报后进行评估，及时釆取防范措施及医疗救治，消除隐患或防止损害扩大，需协助处理的电话报告主管职能部门。2.职能部门处理。安排专人负责接收和处理涉及本部门医疗安全（不良）事件，接报后及时组织评估，提出处理意见并及时反馈上报科室。三、不良事件管理及上报指定质量监督科统一不良事件报告管理。专人负责收集、核查医疗安全（不良）事件报告信息，分类流转，追踪科室及主管部门的处理和分析整改，定期将不良事件信息通过国家医疗质量管理与控制信息网《医疗安全（不良）事件报告系统》进行直报。《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发：【2011】4号）中的一般、重大及特大医疗质量安全事件由医务科按制度要求向上级卫生行政机构上报。四、安全信息分析及预警1.科室：要求对II级以上医疗安全（不良）事件、典型事件以及涉及患者安全的事件进行讨论分析，落实整改。2.主管职能部门：要求每季度对分管领域内接收的不良事件进行分析和总结报告，组织科室对II级及以上不良事件进行根因分析，对典型不良事件进行分析，提出整改计划或方案。3.质量监督科：每年对员工进行不良事件报告的教育培训，每月对全院医疗安全不良事件报告进行评估总结，及时发布风险预警信息。五、奖励及考核（一）鼓励科室和个人主动上报III、IV级医疗安全（不良）事件，每例给予50元现金奖励，每月由质量监督科汇总奖励结果上报财务科。（二）质量监督科定期对不良事件报告、处理、分析整改、医务人员知晓率等进行督查，结果纳入绩效考核。按照对不良事件当事人造成的损害程度，分为A、B、C、D、E、F、G、H、I级。A级：是指医院客观环境或条件可能引发不良事件。B级：不良事件发生但未累及患者；C级：不良事件发生累及患者但未发生伤害；D级：不良事件发生累及患者，需要进行监测以确保患者不被伤害；或需要通过干预阻止伤害发生。E级：不良事件造成患者暂时性伤害，需要进行治疗、干预。F级：不良事件造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。G级：不良事件造成患者永久性伤害。H级：不良事件发生导致患者需要治疗挽救生命。I级：不良事件发生导致事件当事人非预期死亡。二、医疗安全事件报告制度为建立健全我院医疗安全事件报告制度，提高医疗安全事件信息报告的质量和效率，指导各科室妥善处置医疗安全事件，推动持续医疗质量改进，切实保障医疗安全，根据国家卫健委《医疗质量安全事件报告暂行规定》，制定本制度。—、定义医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。二、医疗质量安全事件分级根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级：1.一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。2.重大医疗质量安全事件：（1）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（2）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。3.特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。三、报告要求（一）医务人员在医疗活动中发生或发现存在医疗质量安全事件时，应立即报告科主任，科主任调查核实后立即报告医患安全办公室，各科室向医患安全办公室报告实行电话、书面及网络上报。医患安全办公室将有关情况如实汇报给分管院长及院长，经院长批示后，通过电话、书面或网络直报在规定时限内向上级主管部门报告。（二）医患安全办公室负责医疗质量安全事件信息报告工作，医院为医疗质量安全事件信息报告工作提供必要的物质条件支持，并配备专职或兼职工作人员。（三）发生或发现存在医疗质量安全事件上报时限：1.医院向上级卫生行政部门上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。2.各科室在半小时内电话向医患安全办公室上报，不良事件系统网络直报在2小时内，书面上报时限如下：一般医疗质量安全事件：应当自事件发现之日起2天内，上报有关信息。重大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。特大医疗质量安全事件：应当自事件发现之时起半小时内，上报有关信息。（四）医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医院通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本规定报告：1.日常管理中发现医疗质量安全事件的；2.患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；3.患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；4.患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；5.患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。（五）医院配合卫生行政部门对上报的医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件的报告完成初次报告、核对后，应当根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。四、事件调查处理参照《医院投诉管理制度》五、监督管理（一）医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，经医院医疗质量安全管理委员会讨论后给予相应处罚。（二）由医患安全办公室将医疗质量安全事件提交到医疗质量与安全管理委员会进行分析，针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，切实加以改进，对改进情况按照规定由医务科向卫生行政部门报告。（三）对认真执行医疗质量安全事件报告制度，准确上报医疗质量安全事件信息，调查处理及时，整改有力，医疗质量安全水平有显著提高的科室，可予表扬和奖励。（四）将医疗质量安全事件报告制度执行情况纳入每月的院科两级综合目标考核内容。六、附则（一）各科室应当按照本制度报告医疗质量安全事件信息，不得瞒报、漏报、谎报、缓报。（二）本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告，按照相关规定执行。（三）本制度所称卫生行政部门对医疗质量安全事件信息的核对，是指卫生行政部门对医疗质量安全事件信息及时性、完整性的核对，不涉及事件性质、原因、责任等。患者安全管理制度一、认真落实我市各专科护理安全质量目标及卫生部患者安全十大目标。二、严格执行査对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。三、认真执行护理交接班制度。交/接班护士要对工作质量负责。由护理组长及高级责任护士以上人员主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手术交接班等工作。四、提高用药安全。制定及落实细胞毒性药物、血管活性药物及特殊药物的使用指引，保证患者安全。五、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。六、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。七、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；落实消毒隔离制度，严格预防导尿管引起的泌尿系感染、导管相关血源性感染等发生。八、建立临床实验室“危急值”报告制度。九、评估患者安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作预防护理意外事件发生，鼓励患者参与医疗安全。（一）落实患者告知制度。（二）对于儿童、老年患者；意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向患者做好解释，特别是对儿童、老年人、痴呆、孕妇、行动不便和残疾患者，要主动告知坠床、跌倒的危险，并给予警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助等。（三）有压疮、跌倒、约束患者风险评估表，建立风险的评估、报告制度及预防、处理流程，认真落实防范性护理措施，与患者护理需要相符，防止患者发生不良事件。十、主动报告医疗安全（不良）事件。十一、落实患者请假外出制度，并做好解释。十二、鼓励患者参与医疗安全（附件1）,充分体现患者的权利与以患者为中心的服务理念。鼓励患者参与医疗安全制度一、在门诊/急诊、住院等诊疗过程中，针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。二、根据患者的病情与诊疗等实际情况，主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性诊疗操作）前和药物治疗时。鼓励患者对存在的疑问（如诊疗措施、医疗风险、疾病预后、用药安全等）向医护人员提出质疑并要求解答。三、医务人员可以釆取多种形式，教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。四、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径：（一）医院由医患沟通办公室负责全院投诉接待、分流、处理。（二）在想要位置公示医院和上级主管投诉部门、地址、电话。（三）患者根据自愿也可直接向相关部门投诉。1、门诊/急诊患者：上班时间可直接到门诊办公室投诉。值班时间，由院总值班人员负责患者投诉的接待与处理，院总值班电话：XXX-XXXXXX。2、住院患者：上班时间，由医务科医患关系办公室负责患者投诉的接待与处理，投诉电话：XXX-XXXXXX；值班时间，由院总值班人员负责患者投诉的接待与处理，院总值班电话：XXX-XXXXXX,若院总值班未能处理完结的投诉，则于上班时间移交医患关系办公室继续处理。3、非医疗事件的投诉：上班时间，非医疗行为导致的患者或其家属人身损害（例如地滑跌倒、高空坠物砸伤等）、财物损失（例如失窃、收费差错等）等事件，分别由总务处、保卫处、财务处等部门