等级医院评审相关内容（护士版）

第一部分等级医院评审相关内容一、护理核心条款（一）何为核心条款？为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（二）护理核心条款包括哪些？1、优质护理服务落实到位。★2、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。★二、护理质量管理与持续改进（一）我院护理组织管理构架医院实行院长----主管护理副院长领导下的“护理部-----科护士长-------护士长”三级管理体系。（二）我院护理管理质量体系1、医院成立护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施与管理。每月针对需要解决的问题、决策内容等进行讨论，推进护理质量持续改进。2、实施三级护理质量与安全管理，即：一级护理质控：有病区护士长及科室质控小组成员负责完成，依照护理质量检查标准，检查科室护理工作质量，每周不少于一次，其结果记录于质控记录手册，及时反馈并整改。二级护理质控：由科护士长及护理质量与安全管理委员会成员负责按照督导标准，每月对辖区科室护理质量进行追踪，每月有计划、有重点的对其薄弱护理环节进行检查，并逐一落实，结果按照护理部要求予以记录。三级护理质控：有护理部完成。护理部每月对全院护理单元所有质控内容进行督查一次，其方法为：随时检查、限期整改、每月反馈、兑现绩效。三、护士迎检要求（一）迎检准备对护士的要求1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度。3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5、责任护士掌握分管病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况）、特别要记住与疾病有关的重要阳性检查结果。6、当班值班者做好应急考核和处理问题能力考核的准备。7、仪表端庄、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8、做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9、正确掌握灭火器的使用方法。10、正确掌握心肺复术技术。11、正确掌握七步洗手法。12、熟练掌握基础护理及专科护理相关的护理操作。13、各科室护士要紧密团结，齐心协力，以端正的态度对待本次等级医院评审。14、各科室护士长要对本科室人员做好有关等级医院内容的培训。（二）如何应对检查者的提问1、保持自信、镇静、友善的态度。有条不紊地回答专家提出的问题，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是百分百确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再说一遍。如不知道回答，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有东西，但必须正确的说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可参照政策，尽可能举出制度和流程以支持拟定答案。6、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信心，且回答“这是我们准收到标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人不同意见或作业方式。8、要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见和建议用在改进上。9、护士长在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答，检查者是想看到是员工怎样，制度有无层层落实。10、在回答完问题后，要向检查者表示感谢。（三）如何应对文件审查1、科室内的资料要放在全科人员均可及的位置。2、文件中的内容要记录完善，不得有空缺。3、全科室护理人员均要掌握被查文件中的内容。4、检查时要快速、准确的向检查者提供相关文件，并对文件资料进行说明。5、在文件审查中时，当检查者有疑惑询问你时，此时回答方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够时间和空间补充说明，当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面见其意见记录在笔记本上，同时表示谢意。第二部分护理核心制度一、护理分级标准分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分级方法：1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、根据患者Barthcl指数总分；确定自理能力的等级。3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。特级护理（一）使用对象1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重．随时可能发生：病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后．严重创伤或大面积烧伤的患者。（二）护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。一级护理（一）使用对象1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。（二）护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。二级护理（一）使用对象1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。（二）护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。三级护理（一）使用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。（二）护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。二、护理查对制度（一）医嘱查对制度1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后执行。2、每日核对一次，并有记录。3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。（二）服药、注射、输液查对制度1、注射、输液前须严格进行“三查七对”。三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。3、摆药后必需经第二人核对方可执行。4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复校对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（三）输血查对制度1、查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。2、查输血单与血袋标签上的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。3、输血前需两人核对患者床号姓名、住院号及血型，无误后方可输入。4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。（四）手术患者查对制度1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断手术名称及手术部位（左、右）。2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查对无菌包内灭菌批示剂以及手术器械是否齐全。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布、纱布垫、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、手术取下的标本应由洗手护士与手术者核对后再填写病理检查单送检。三、护理交接班制度（一）值班人员必需坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。（二）每班必须按时交接班。接班者提前5—10分钟到病房，阅读护理记录，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。（三）值班者必需在交班前完成本班的各项护理记录，写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班作物品准备，如抢救药品及抢救用物、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以备于夜班工作。（四）交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。（五）交班内容及要求：1、交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出护理记录、留送各种标本完成情况。2、床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。3、交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。4、接班者应清点毒麻药、急药品和其他医疗器械，若数量不符合应及时与交班者核对。四、输血安全管理制度（一）取血时应由医护人员到输血科与发血人员双方共同按照“三查八对”内容认真查对，准确无误后，双方共同签字后方可发出。（二）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单和血袋标签内容，并检查血袋有无破损及渗漏，血液有无溶血、浑浊及凝块等，准确无误方可输血。（三）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，（昏迷病人则要以手腕的标识确认）再次核对血液。（四）在核对及检查无误之后，遵照医嘱，严格无菌操作，将血制品用符合标准的输血器注给病人。（五）取回的血液应在半小时之内输用，不得自行储血，不得加热。（六）输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他的药物，如需稀释只能用注射用生理盐水。（七）输血前用0.9%生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，中间应用0.9%生理盐水冲洗输血器后再使用下一袋血。（八）输血前20分钟内要严密观察病人的生命体征，如发现不良反应应立即停止输血，报告医生并做好抢救准备。输血时要遵循先慢后快的原则。防止时间过长，血液发生变质或是被细菌污染。（九）输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）粘贴在病历中。如有输血反应的应填写患者输血反应汇报单，报输血科保存。（十）输血完毕应保留原血瓶内余血二十四小时，以备必要时查。发现病人有输血反应时，要及时与血库联系。（十一）出现输血不良反应处理程序：1、减慢或停止输血，用0.9%生理盐水维持静脉通道。2、立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救。查找原因，做好记录。五、危重患者抢救护理工作制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）。（二）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医疗部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（三）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。（四）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。（五）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。（六）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。（七）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。（八）需跨科抢救的重危病人，原则上由医疗部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。（九）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。（十）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。（十一）各科每日须留有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。六、护理不良事件与隐患缺陷报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。（一）不良事件：指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。（二）上报范围1、可疑即报：护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。3、已发生不良事件上报。（三）上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医疗部、护理部等部门。（四）结果分析1、一般不良事件：由科室进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施及处理意见，并填写《科室不良事件主动登记表》。2、严重不良事件：由科室进行分析讨论，通过讨论，提出整改及处理意见，并填写《科室不良事件主动登记表》。护理部组织多科室、院内护理专人进行分析讨论、对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。（五）处理1、护理不良事件的处理参照医院不良事件处理执行。对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。七、给药制度护理工作中，给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，正确及时的给药措施可以挽救病人的生命，促进病人康复；给药差误无疑会给病人带来一定的影响，甚至危及病人安全。安全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。（三）严格执行三查七对制度。（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。八、特殊饮食查对制度（一）医生开具检查或特殊饮食医嘱，护士及时修改信息，通知病人及配餐员。(二）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床头卡饮食种类，并向病人讲解特殊饮食的目的及临床意义。（三）发放饮食前，由配餐员核对床号、姓名、查对饮食单与饮食种类是否相符，核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名。（四）对禁食的病人，应在床头卡饮食栏设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因。九、住院患者身份识别制度（一）对所有住院患者使用手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者的唯一标识；（二）腕带应包括病区、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等信息；（三）患者佩戴腕带标识应准确无误，松紧适宜，戴于手腕部，佩戴部位皮肤应完整，佩戴后手部血运应良好，告知患者佩戴目的，防止患者自行取下；（四）“腕带”打印前应认真核对患者信息，必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经二人核对，给患者佩戴前要经有效确认，无误后方可带上；（五）在进行一切操作如标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗活动时，必须使用两种以上的方法确认患者身份（严禁仅以床号作为识别的唯一依据）；（六）严格执行三查八对制，实行双人核对、双向核对，应查对患者姓名、性别、年龄、住院号等，提高对患者识别的准确性；（七）完善关键科室间的患者识别措施，如急诊科、产房、新生儿科、手术室（麻醉）、ICU、病房之间患者识别交接程序与记录；（八）在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动时，操作者都要主动与患者沟通，作为最后查对确认的手段，以确保为正确的患者实施正确的操作；（九）鼓励患者在接受有创诊疗前主动提供身份识别、手术部位确认、安全用药知识等信息。十、压疮管理相关制度（一）压疮管理制度1、住院病人因病情导致不能自主变换体位者，护士必须对此类病人进行皮肤护理，合理使用防压疮用具，预防压疮的发生。2、因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，报护理部备案。3、院外带入压疮或院内发生压疮要及时填写压疮报告表，护理部收到压疮报表后，及时下病房查看病人及审核压疮评估表并记录。4、无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将疗效及病人的转归反馈给护理部，认真评价压疮疗效。5、院外带入Ⅱ°——Ⅲ°压疮治愈后，由科室填写压疮报告表，经护理部鉴定情况属实者，予以奖励。6、于院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生一例对科室作如下处理：①护士长会上通报批评；②不得参与季度各项护理评优评奖；③罚款100元。（二）压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：新入院、病情危重、卧床等有发生压疮危险的患者及时进行压疮危险性评估。对肢体活动障碍、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、病情危重、强迫体位者、大手术后等当天内必须完成初次评估(用Braden压疮危险因素评估表)，根据评分情况酌情再评估，当病情发生变化时随时评估。根据评估结果制定护理措施，并按规定逐级上报。2、报告制度：（1）压疮风险报告：轻度（14～18分）、中度（12～14分）、高度（≤12分）危险均向护士长报告；≤12分者，责任护士及时填写《压疮（高危病人）上报表》于24小时内上报压疮管理小组。压疮管理小组定期进行汇总、分析并上报护理部。（2）压疮上报：发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带来的，按照Braden压疮危险因素评估表评估患者，责任护士及时填写《压疮上报表》于24小时内上报压疮管理小组。压疮管理小组定期进行汇总、分析并上报护理部。（3）如隐瞒不报的护士及护士长通报批评，与绩效考核、年终评先评优、职称晋升挂钩。3、追踪监测：（1）对有压疮风险的患者，责任护士根据Braden评分定期评估，反馈到病区落实各项预防措施，严格床旁交接班。压疮联络员及护士长对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施，尽量避免或减少压疮的发生。（2）压疮患者应在护理记录单上详细记录，包括发生的部位、时间、程度和已采取的处理方法，并根据其程度制定相应护理措施，填写压疮监测记录。（3）会诊：压疮管理小组根据各病区上报情况组织会诊，对压疮的发生进行讨论、分析并给予指导。(三）压疮诊疗与护理规范1、压疮诊疗规范（1）Ⅰ期压疮：皮肤完整，出现压之不退色的局限性红斑（通常在骨隆突处等易受压部位）。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。Ⅰ期压疮对于肤色较深的患者可能难以鉴别，因为深色皮肤可能不易被观察到明显的红斑。如果出现Ⅰ期压疮，需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防其他部位发生压疮。（2）Ⅱ期压疮：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水泡，也可以表现为一个浅表开放的分红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。（3）Ⅲ期压疮：全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。（4）Ⅳ期压疮：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。此期压疮的深度取决于其解剖位臵，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。（5）可疑深部组织损伤期压疮：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变，例如紫色、褐红色，充血水泡或瘀伤，与周围组织比较，这些损伤区域可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。（6）不可分期压疮：缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损深度，彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢浓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟不稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。2、压疮护理规范（1）评估患者：对易发生压疮的高危人群，如截瘫，偏瘫，昏迷，记忆力差的老年卧床患者、极度瘦弱、高度肥胖的患者等，应加强巡视，落实分级护理制度并悬挂防压疮标识。（2）告知家属和患者压疮发生的危险性，对患者及家属进行健康教育，使之明白压疮发生的危险性和危害性，并了解预防压疮的方法和措施，共同配合预防压疮发生。（3）营养管理：平衡膳食，增加高蛋白、维生素、微量元素等的摄入。（4）使用减压装置或保护设施，避免局部长期受压，定时翻身，建立翻身卡或记录。（5）保持正确体位，减小摩擦力和剪切力，半卧位≤30°，翻身时托起患者骶尾部、肩部，减少摩擦。（6）潮湿管理：保持皮肤清爽，防止尿液、汗液、粪便长期刺激污染皮肤。衣服透气、干燥，床单平整、无褶皱、无碎屑。（7）使用便器者，应选择无破损便器，不要强塞硬拉。（8）规范操作，正确使用石膏、绷带及夹板等。（9）手术患者预防措施：手术前访视患者，应用评估表对患者进行压疮风险评估，制定预防措施。对于压疮风险人群，告知其危险程度、好发部位、预防的重要性及预防措施，使患者及家属了解并积极配合做好压疮预防护理。手术中保护患者受压部位，如：平卧位在骶尾部、足跟处粘贴减压贴；侧卧位在受压侧髋部、耳廓、双膝间粘贴减压贴等。加强术后交接及随访。十一、患者给药差错防范管理制度（一）给药差错的防范管理措施1、责任护士要了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。2、给药操作严格执行查对制度。3、（二）给药差错的处理流程1、发生给药差错后，应及时通知医生及护士长。2、严密观察患者的病情，根据情况及时补救。病情危重时应准备好各种急救器械，配合医生进行抢救。3、根据需要封存药品以备核查。4、应及时填写“不良事件报告表”，24-48小时内逐级上报备案。（三）给药差错事件发生后，及时组织科室进行讨论分析和总结。（四）护理部每季度分析科室发生的病人安全意外事件和隐患，讨论改进方法，提出改进措施。十二、病人自备口服药管理制度（一）慢性病人长期服用口服药，自带口服药入院，应向管床医生沟通、告知。（二）医生根据病情开具自备口服药医嘱。（三）责任护士根据口服药执行单，核对病人的自备口服药，对于病人暂时不需服用的药物，帮助病人及家属清理并另行储存，与需要服用的药物分开存放。（四）责任护士根据执行单上自备药医嘱督促病人服用，做到“看服到口”，病人因故未能及时服药者，需要进行交班，避免药物漏服。（五）加强药物知识宣教，告知病人按时按量服药，确保药物疗效：指导病人观察药物作用及不良反应，宣教药物的正确储存方法等。（六）指导病人住院期间不要随意服用自备的口服药，以免影响或加重病情。十三、危重患者病情变化的风险评估和安全防范制度（一）对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适当措施早期做出诊断。（二）危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、导管滑脱危险等。（三）每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人密切监测与记录给予相应的护理措施并需班班床头交接。（四）病人病情加重时再评估应由高级责任护士执行并落实相应的护理措施。（五）每日病人的评估包括一般情况评估及根据病情选择评估系统。十四、护理文件书写基本规范及管理制度（一）护理文件书写包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单。（二）所有护理文件书写均应按《湖北省医疗文件书写规范》所规定格式要求，逐项用黑色中性笔书写。（三）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（五）修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，可使用本色笔，用双横线划在错字上，字改在侧面，签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。（六）因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间。（七）危重患者应当根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。对一般病情稳定的患者，至少三天记录一次，病情较稳定、慢性病患者至少七天记录一次。（八）护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅、修改并签名。签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。（九）护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。（十）护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训。（十一）建立健全护理病历全程质量监控、评价、反馈制度（十二）护士长每周检查一次护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题，并有记录。护理部每季度组织一次护理病历书写质量检查，对护理病历书写中存在的问题，及时反馈纠正，并在护士长例会进行通报，达到护理病历书写质量的持续改进。第三部分护理关键流程一、标本采集查对流程（一）接医生开具标本采集医嘱，核对医嘱与检验单。（二）确认无误后审核医嘱，打印检验条形码。（三）两人核对检验单与条形码：床号、姓名、住院号、试管类型、采血量。（四）备齐用物到病人床前。（五）查对病人姓名（让病人或家属说出姓名）及手腕带，并核对试管上的床号、姓名、住院号。（六）确认无误后采血，在检验登记本上签名及采血时间。（七）常规采血由检验科人员核对后将血样与检验单收走，急查血用传输系统或支助人员送往检验科。附：流程图二、饮食查对流程（一）医护人员应评估病人营养状态、宗教信仰、饮食习惯、饮食需求及咀嚼能力等，尊重病人的喜好和宗教。（二）病人的饮食种类由医生根据病情决定、医生开具或更改饮食医嘱后，护士将饮食标识插于床头牌上，按要求做好病人的饮食指导并及时通知配餐员。（三）保持良好的进餐坏境，做好进餐前的准备，督促或协助病人餐前洗手，并询问病人需要。（四）配餐员应洗手、戴口罩，且衣帽整洁，与病人印刷单进行核对无误，将饭菜送至病人床旁，冬季饭菜应保温。对不能自行进食的病人，护理人员应协助进餐。（五）若是病人或家属送餐，护士应注意检查，对禁忌或限制的食物要劝阻病人实用，符合饮食要求方可食用。（六）护士应注意观察病人进食情况。对食欲不振的病人应鼓励进食，必要时与营养中心联系，调节食谱，以保证营养。（七）为检查治疗而需要禁食、禁水者，应向病人及家属说明原因及禁食、禁水时间。（八）治疗饮食、特殊饮食应向病人及家属详细说明准备方法及注意事项。（九）病人进食/水延迟时，应进行交接班。（十）餐具应清洁和消毒，非工作人员不得进入配餐室。（十一）定期征求患者意见，及时向营养部门反馈，以满足病人的需要。附：流程图三、医嘱执行流程（一）非当日开具的长期医嘱1、主班护士打印当日长期医嘱执行单与配置中心配送的药液进行双人核对。2、两名护士共同查对无误后长期医嘱执行单上双签名。（二）临时医嘱或当日长期医嘱1、医生HIS系统开具医嘱，主班护士检查、核对、无误后确认医嘱。2、打印出带条码的瓶贴或治疗卡与医嘱相对应的医嘱变更单。3、两名护士共同对医嘱或变更单与瓶贴核对无误后再变更单上双签名。（三）严格按医嘱要求准确执行。（四）医嘱执行后管床护士严密观察用药后的效果与不良反应。（五）病情如有变化及时向医生汇报，并采取对应措施。（六）书写护理记录。四、常用仪器设备操作规程（一）输液泵使用及保养1、将灌注好的药液挂在泵架上，并连接输液器→按住电源键2秒，开机→确认泵上显示的输液器品牌和将要安装的输液器一致→打开泵门，将输液管路嵌入动力盒的定位槽中，向上提起液夹，同时按照输液方向指示将输液管路卡入超声传感器槽内→合上泵门→设置输液速率和输液时间→打开流量调节器，连续2次按快进键，第二次按住不放，排尽管内空气→将针头插入静脉→按启动键启动。2、室温低于20°或速率大于30ml/h时一般不建议将输液泵阻塞压力设置为“低”。3、电池电量耗尽报警时应接通交流电，否则会损坏电池。4、不可用力压测力触头，否则会损坏测力传感器。5、监测泵精准度时应选用弹性较好的管径误差小的输液泵专用输液器。6、设置输液量可比实际液体量小15ml。禁止用于输血。（二）微量注射泵使用及保养1、将20ml或50ml注射器与延长管、输液针头连接并排气，正确固定于微量泵上。2、遵医嘱正确调节微量泵参数，再次排气，按下暂停键。3、按静脉输液法进行穿刺。4、打开启动键，核对后填写输液卡。5、随时查看输液泵工作状态，及时排除报警、故障、保证液体安全正确输入。6、输注过程中应注意观察病人对药物的反应、穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗或堵管。7、微量泵停用时，清理用物，分类消毒，注意其保养和维修，使之处于备用状态。（三）心电监护仪使用及保养1、在仪器上连接好心电导联线，血氧饱和度探头，无创血压，温度探头等连接线。2、根据病人的病情，取合适体位，向患者及家属介绍监护仪的作用及相关知识。3、开电源开关，遵医嘱选择设置报警界限，不能关闭报警声。4、连接血氧饱和度探头，消毒皮肤，将电极片与导联线连接，按监护仪标识的要求粘贴于病人胸前正确位置，避开伤口，必要时避开除颤位置。5、及时观察病人各项参数的变化，及时通知医生处理，并记录。6、监护仪停用时，清理用物，分类消毒，注意保养和维修，使之处于备用状态。（四）心电图机操作流程（五）电动吸引器的使用、保养及操作流程1、使用与保养（1）使用前，按安装于调试程序检查吸引器，确保性能完好后，连接消过毒的吸引软导管及腹腔吸引管。（2）使用时，由负压调节阀调节吸引所需的负压值，并经常注意贮液瓶中液位的高度。（3）当一次吸引量不是很大时，一般情况下，不允许液体进入后级贮液瓶。如果前级贮液瓶液位上升至标定容量时（整机倾斜10度内仍适用），应停止吸引，待倒空，清洗贮液瓶后在适用。后级贮液瓶作为吸引缓冲瓶，可以防止液体进入泵体。（4）当一次吸引量较大，不得不进入后级贮液瓶时，在溢流装置未动作前，及时倒空贮液瓶，否则液位将带动浮子上升，直至关闭阀口，迫使吸引自动停止。（5）若溢流装置关闭后，液位仍继续上升。处理方法见“检查、试验溢流装置”。2、空气过滤器的更换空气过滤器吸入泡沫或塞满尘埃，将导致过滤膜的颜色由浅变深，还会引起管道入口处的引力明显减少甚至消失，而压力表上负压不断上升至0.04Mpa以上，及时更换空气过滤器。附：流程图五、紧急情况下使用口头医嘱的制度（一）除紧急抢救急危重症患者外，不得使用口头医嘱。（二）所有口头医嘱必须准确、清楚，尤其药名、剂量、给药途径及时间等。（三）护士执行口头医嘱，应先认真倾听，然后向医生复述一遍。双方确认无误后方可执行。（四）执行完毕：护士应在“抢救用药记录本”上记录执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间并签名。（五)使用过的各种急救药品的空安瓿等应保留，事后由医护双方进行确认核查后方可弃去。(六）抢救完毕，护士督促医生及时补开医嘱或处方。六、患者用药与治疗反应的观察、处置制度及流程1、熟练掌握常用药物作用、副作用及不良反应。对易发生过敏的药物和特殊人群如婴幼儿、儿童、老人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者应密切观察。2、应用微量泵或特殊用药时应密切观察。如甘露醇、钙剂、呋塞米、西地兰。化疗药物等应加强巡视密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止制药，逐级报告护士长，护理部和药剂科，确保用药安全。3、定时巡视病房。根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。4、做好患者的用药指导。使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。5、发现给药错误时立即启动应急预案进行处理。6、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。7、加强药物与治疗反应的观察。经常巡视病房，了解和观察患者的用药和治疗反应，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况增加巡视次数并加强沟通，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应当班护士应做到：（1）立即停止药物的使用；（2）立即报告护士长同时报告值班医生；（3）根据医嘱进行处理情况，严重者应配合医生立即抢救；（4）落实相应的护理措施；（5）及时记录护理记录及抢救观察记录；（6）发生输液反应时应将撤下的输液器形成密闭状态并用无菌治疗巾包裹标明时间冷藏备检。8、加强重点药物观察：（1）重点药物是指心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松药、心律失常药、中枢性镇静催眠药。（2）重点药物使用前：①应掌握药物基本知识和不良反应等。②询问患者药物过敏史及用药史，必要时监测生命体征。③认真执行医嘱，严格执行三查七对制度，注意配伍禁忌。④告知病人和家属将要使用药物名称、用法用量、可能出现的不良反应。（3）重点药物使用中和使用后：①观察输液滴数，根据病情、年龄、药物性质、医嘱调整滴数。②告知患者及家属不得自行调节滴数，用药过程中如有不适及时与医护人员联系。③加强巡视，观察生命体征和用药反应，认真询问并听取患者主诉。④必要时监测患者用药后相关指标，做好交接班。⑤患者出现用药不适或不良反应，应立即停药，及时通知医生采取有效措施，遵医嘱落实相关治疗与护理，并根据要求做好护理记录及交接班，并填报不良事件表上报护理部。附：流程图第四部分护理重点环节应急预案一、危重病人转运时发生意外的护理预案与流程（一）ICU病人转运时，应备有氧气袋、简易呼吸器及便携式氧饱和度和度检测仪（SpO2）。（二）病人转运途中突然发生意外，以就地抢救为原则，进行心肺复苏。（三）可求助周围的其他人员呼叫医生。（四）医生护士共同将病人转至就近病房进行抢救。附：流程图二、输血不良反应防范预案1、发生输血不良反应应立即停止输血。2、更换输液管，改换生理盐水。3、报告医生并遵医嘱给药。4、若为一般过敏反映，情况好转者可继续观察并做好记录。5、必要时填写输血报告卡，上报医务科。6、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。7、家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。附：流程图三、药物引起过敏性休克防范预案1、应立即停药，使病人就地平卧，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1ml，小儿酌减，同时通知医生。2、如症状不缓解，可每隔30分钟皮下或静脉注射0.1%肾上腺素0.5ml。3、氧气吸入。当呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应尽快行气管插管或配合施行气管切开。4、抗过敏：遵医嘱给予地塞米松5～10mg静脉注射，或氢化可的松200mg加入5%或10%葡萄糖500ml中静脉滴注；并根据病情给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等。5、纠正酸中毒，应用抗组胺类药物，如肌肉注射盐酸异丙嗪25～50mg。6、若心跳骤停，则立即进行心肺复苏抢救。7、密切观察病人生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并作好病情动态记录。病人未脱离危险期前不宜搬动。8、向病人及家属交待病情，并告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注明对本药过敏。附：流程图四、导管滑脱防范预案（一）各种导管须妥善固定，保持适度的松紧度。1、气管插管或气管切开患者应用固定带系紧管道后绕于耳后妥善固定导管，固定带应以伸进一指为宜，过松易引起管道脱落过紧会妨碍患者正常呼吸及头面部静脉回流。2、深静脉置管：股静脉置管固定于大腿内侧。颈静脉置管应固定于耳后，避免患者躁动时抓脱。3.胸管、腹腔负压引流管：选择适宜患者的胸带/腹带。保持胸带/腹带固定的适度松紧，用别针将导管固定于胸带/腹带上。4、深静脉置管、桡动脉插管、漂浮导管等患者。应定期更换贴膜，观察置管处缝针情况。5、脑室引流管的细管应盘旋一圈固定于头部后再连接引流袋。（二）在为患者实施各种操作（如翻身、拍背、吸痰、更换床单、搬运等）时应两人或两人以上操作，应先确认导管情况，由专人负责导管。使用机械通气的患者，在病情允许的情况下，护理操作时尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而脱管。操作后应全面确认导管固定情况。（三）烦躁不安、躁动及意识障碍者。应酌情使用保护性约束工具，或根据医嘱给予镇静药物。护士应向陪护者实施告知宣教。严禁陪护者擅自解开约束。（四）加强巡视，注意观察各种导管的固定、在位及通畅情况，并按专科护理要求做好护理记录。（五）如缝针、贴膜、胶布及固定带等受潮、松脱时应及时更换处理。更换气管插管或套管者的胶布、固定带时应两人操作，一人固定套管，一人更换。（六）对神智清楚的患者，应宣教置管的目的、重要性及脱管的危害性。五、化疗药物外渗防范预案1、发生化疗药物外渗后立即停止化疗药物的输注，评估外渗药物的液量。2、及时通知主管医生及护士长。3、用注射器尽量抽吸外渗的药物。4、用生理盐水20ml加利多卡因2ml行局部封闭。5、外渗48小时内可行局部冷敷或冰敷。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。奥沙利铂及植物碱类抗癌药如长春新碱等外渗时，禁冷敷，以免加重毒性。6、抬高渗漏侧肢体，避免患处局部受压，外涂喜辽妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷，并与喜辽妥交替使用。7、加强交接班，密切观察局部变化，并做好护理记录。六、病人发生误吸时的应急预案与流程1、发现病人误吸时，立即采取俯卧位，并保持头低脚高位，头偏向一侧，叩拍背部，尽可能使吸入物排出。2、通知医生及护士长。3、迅速准备好抢救仪器和物品，及时清理口鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅。4、密切监测生命体征和血氧饱和度。如出现严重发绀、意识障碍及呼吸节律、深浅度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或支气管镜吸引；必要时遵医嘱开放静脉通道。5、作好相关记录。6、通知家属并向家属交代病情。附：流程图七、病人发生静脉空气栓塞时的应急预案与流程1、当发现空气进入体内或病人出现空气栓塞症状时，立即夹闭输液器，阻空气进一步进入。2、让病人取左侧卧、头低足高位，并通知主管医生和病房护士长。3、给予高流量氧气吸入6~8L/min，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态。4、有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。5、严密观察病情变化，如有异常及时对症处理。6、认真记录病情变化及抢救经过。附：流程图第五部分优质护理服务一、优质护理服务的目标及内涵（一）优质护理服务“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。（二）优质护理的目标达到患者满意、社会满意、政府满意为目标，实现“三好一满意”-服务好，质量好，医德好，群众满意。（三）优质护理的内涵：护士包病人，每个护士平均分管病人≤8人1、改革护理工作模式，实施责任制整体护理模式。2、履行护士职责，全面护理好患者。护士应该履行的职责：责任护士要为患者提供整体护理服务，负责患者的一切治疗护理，并协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育、康复指导，提供心理护理。3、提高对护理工作重要性的认识，通过科学管理，调动护士工作积极性：（1）把优质护理工作列入医院的中心工作。（2）充实临床一线护理队伍，保障临床护理岗位的护士配置。（3）完善行政及后勤支持系统。（4）完善护理垂直管理。（5）实行护理岗位管理，开展护理岗位绩效考核与分配。（6）改革护理分工与排班模式，合理配置护士，实行护士分层管理，对护士进行绩效考核。我院“优质护理服务”已经全院推开：100%。护士书写护理文书时间＜30分钟。(四)我院开展优质护理服务保障措施1、组织保障成立“优质护理服务活动”领导小组，一把手亲自抓优质护理服务工作，全体员工充分认识到加强护理工作是社会发展的必要要求，是实现医改的重要措施，也是促进持续改进医疗质量，构建和谐医患关系的客观要求。2、人力保障为保障优质护理服务工作的深入开展，加大对全院人力资源的配备，护理部对优质护理人力资源实行动态调配，建立机动护士库，以满足临床护理人力需求。3、资金保障对优质护理服务工作给予政策倾斜和经费支持，增加护理经费预算，用于优质会服务工作的开展。4、设施保障加大对临床病区的办公设施投入,增加办公电脑和打印机等设施设备的投入,确保临床护理工作顺利进行,提高工作效率。5、后勤保障为更好地满足临床需求,减轻护理人员工作负担,后勤保障科保证物资供应和设施设备完好,服务到病房；静脉用药调配室为临床配好药并送到病区；医院成立支助部,负责病人陪送、陪检；药品及检验标本,等下送。形成主动服务于临床的良好局面。二、优质护理服务工作制度（一）由院长任组长的“优质护理服务示范工程”领导小组，定期召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题。院领导定期进行行政查房，及时听取意见，采取改进措施，提高护理服务水平。（二）制订并落实工作方案。根据医院实际，制订切实可行的“优质护理服务示范工程”活动工作方案，有明确的进度安排，各有关部门职责清晰、分工协作，工作方案能够有效落实。（三）加强全院各部门和医务人员对正确理解开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义、工作实质和具体措施等的培训。根据卫生部印发的相关文件、规范，组织开展全员培训，使护理管理者和护士充分认识改革护理工作模式的必要性，为患者提供整体护理服务。（四）加强宣传交流，加大宣传力度，在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供优质护理服务的活动氛围，并在工作中不断总结经验，及时在全院推广，让更多患者受益。（五）加强临床护理管理，建立健全护理工作规章制度，制订并落实疾病护理常规和临床护理技术规范和标准以及建立护士岗位责任制，落实护理管理职能，建立完善的护理管理组织体系。（六）合理调配护士人力资源，掌握全院护理岗位、护士分布情况。积极建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。（七）建立健全绩效考核制度。根据护士工作量、护理质量、患者满意度等对护士进行综合考评，将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。护士的薪酬分配向临床一线工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。（八）公示并落实服务项目。根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。（九）定期进行患者满意度调查。调查内容客观，调查资料可信度高，并根据反馈意见采取可持续改进的措施，不断提高患者满意度。(十）为优质护理的开展提供支持保障措施。建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局。三、责任制整体护理（一）实行责任包干制1、每名责任护士均负责一定数量的患者,对其分管的患者进行护理需求评估,根据患者的需求制定个性化护理计划并提供全面,全程连续的护理服务.这种工作模式对患者而言,在住院期间有一名责任护士负责,病人对责任护士的知晓率应达100%,对护士而言,每位护士须负责一定数量的患者。2、每位责任护士分管病人数小于8人,根据责任护士的岗位分级及病人病情严重程度分配责任包干病人的数目,做到能级对应。（二）护理弹性排班制为了合理有效的使用人力资源，提高护理工作效率，保证病区护理工作质量和护理安全，根据科室工作量，结合护理人员工作能力，建立护理弹性排班制，弹性安排护理人员。采用排班模式有：APN班、帮班、二线班等。第六部分护理安全相关内容一、湖北省护理质量指标结果指标1、住院病人跌倒／坠床发生率住院病人跌倒／坠床人次住院病人跌倒／坠床发生率(%)=----------------------------------×100住院总床日数2、中心静脉置管相关血流感染发生率分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管病人中血流感染人数分母：单位时间一定范围内所有病人使用中心静脉置管的总日数计算公式：中心静脉置管相关血使用中心静脉置管病人中血流感染人数流感染发生率(‰)=------------------------------------------×1000所有病人使用中心静脉置管的总日数达标率：比率下降3、急救设备应急状态达标率急救设备：指全院所有的科室的急救车、除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、简易呼吸囊等急救设备。对象选择：全院所有急救设备计算公式：急救设备应急状全院急救设备应急状态不符合要求数态达标率(%)=1—--------------------------------------------×100全院急救设备总数达标率：100%4、危险品管理达标率危险物品管理：包括全院氧气、氮气、二氧化碳、微波炉等管理要求合格率100%。对象选择：全院所有危险物品全院危险品管理不符合要求数危险品管理达标率(%)=1—----------------------------------------×100全院危险品总数达标率：100%5、病人满意度问卷各条目实际得分病人满意度(%)=------------------------------------------------×100问卷各条目总分达标率：病人对护士工作满意率≥95%6、护士满意度问卷各条目实际得分护士满意度(%)=---------------------------------------×100问卷各条目总分达标率：护士对职业满意率≥90%7、医生满意度问卷各条目实际得分医生满意度(%)=------------------------------------×100问卷各条目总分达标率：医生对护士工作满意率≥90%达标率：比率下降二、护理质量安全目标目标一：提高对病人身份识别的准确性1、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对病人身份，确保对正确的病人实施正确的操作。2、使用“腕带”作为识别病人身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的病人等；对传染病、药物过敏等特殊病人有识别标志（腕带与床头卡）。3、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。目标二：保证用药的安全1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都应严格遵循双人核对、签名程序。2、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品有专人管理和登记制度，符合法规要求。3、加强药物领取与存放管理，必备药限量领取，不同途径、不同剂量药物分开放置，相似药物区分放置，性能要求规范放置（冷藏、避光、高浓度药、毒麻精神类药等），定期核查药品效期。4、加强药品标识管理，药品标识要统一、清晰、规范，清除“三无药品”。5、特殊用药时，应严格交接班，以引起医护人员及病人或家属的高度注意。目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱1、正确执行医嘱，非抢救情况不执行口头医嘱。2、只有在对危重症病人紧急抢救的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述确认无误，并实施双人核对后方可执行。3、严格执行“危急值”报告制度。目标四：建立临床试验室“危急值”报告制度1、制定出适合本单位的“危急值”报告制度。2、临床医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录病人识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3、临床医护人员应熟悉“危急值”报告项目。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标五：严格防止手术病人、手术部位、手术方式发生错误1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。2、制定手术部位识别标示制度与工作流程。3、主动邀请病人参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。4、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。目标六：严格执行手部卫生3、进行各种操作，严格执行洗手操作流程。4、做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。目标七：防范与减少病人跌倒事件的发生1、对病人进行风险评估，主动向高危病人告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。2、对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾病人，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止病人跌倒事件的发生。3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，保持病区地面干燥、无障碍物，厕所、开水房等地要求贴醒目的警示标识。4、责任护士知晓病人发生坠床或跌倒的处置及报告程序。目标八：防范与减少病人压疮的发生1、制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。2、建立病人压疮的风险评估报告表，寻找危险因素。目标九：鼓励主动报告医疗不良事件1、实施无记名无惩罚护理不良事件登记报告制度，有激励措施，鼓励不良事件上报。2、发生护理不良事件，及时采取各种补救措施，同时启动相应的应急预案。3、运用根本原因分析法(RCA)，分析系统和个人原因，制定改进措施，防止类似问题再次发生。目标十：鼓励病人参与医疗安全1、主动邀请病人参与医疗安全管理，尤其是病人在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请病人参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知病人用药目的与可能的不良反应，邀请病人参与用药时的查对。3、告知病人提供真实病情和真实信息的重要性。目标十一：防范与减少导管相关性感染的发生1、在导管置入和日常维护过程中严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行以及使用合格的消毒灭菌产品。2、加强血管通路的维护管理，每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理。3、加强各类引流管的安全管理，并有警示标识、妥善固定、定期维护、观察及记录。4、定期进行导管相关性感染案例的分析和讨论，持续质量改进。目标十二：有效防范并减少输液外渗1、建立静脉治疗安全管理制度与操作流程。2、规范护士操作行为，对静脉治疗的病人要选择合适的穿刺部位，避开关节、肿胀和皮肤异常位置。3、床头悬挂醒目的标识，对输注高浓度、血管活性药物等特殊药物时加强巡视观察，严格交接。目标十三：防范与减少管路滑脱护理风险1、正确使用导管标识，确保标识醒目。2、严密观察导管留置情况，保持导管引流通畅，保证无扭曲、折叠、受压及牵拉，发现异常，及时处理。3、对精神异常或烦躁病人根据需要给予镇静剂或保护性约束，防止导管意外脱落。目标十四：提高急危重病人救治安全性1、严密观察危重病人病情，及时评估病人可能发生的病情变化或相关并发症，同时保证各项物品、用物及各类急救仪器的备用状态。2、遇急、危重病人病情发生异常，在通知医生的同时，护士应迅速根据病人的情况采取力所能及的急救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等措施。3、危重病人外出检查应由医护人员陪同前往。目标十五：提高急危重病人转运安全性转运前评估转运工具的功能处于完好状态。2、充分评估病人病情，检查各管路护理是否到位，必要时携带急救药品和抢救仪器。4、建立及使用危重病人转运护理交接单，危重病人转运有专人护送，有记录。目标十六：预防呼吸机相关性肺炎的发生1、提高护士对于抬高床头的依从性。2、定期对病人进行体位引流及有效排痰训练。3、重视气管插管病人的口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具。三、患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，正确识别患者身份；目标二：强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；目标三：加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；目标四：减少医院感染的风险；目标五：提高用药安全；目标六：强化临床“危急值”报告制度；目标七：防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害；目标八：加强全员急救培训，保障安全救治；目标九：鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；目标十：建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。四、护士安全行为准则（一）“十时，十防止”各项查对时，防止主观臆断；行交接班时，防止工作脱节；业务生疏时，防止随意蛮干；假日值班时，防止思想涣散；单独值班室，防止精神倦怠；多人值班室，防止相互依赖；工作清闲时，防止大意散漫；工作繁忙时，防止草率慌乱；人员变动时，防止情绪波动；临床带教时，防止放任自流。（二）“十不查对、十不执行”医嘱不“三查七对”及两对......................不执行口头医嘱不复述两遍............................不执行执行转抄的或重整医嘱不经两人核对..............不执行服药、输液、注射有疑问不查询..................不执行药物质量、标签、有效期不查询..................不执行药物的作用、配伍禁忌不清楚....................不执行易过敏的药物不做过敏试验......................不执行集体摆药不经两人核对..........................不执行使用毒、麻、剧药品不反复核对..................不执行输血不“三查十对”及两人核对.................不执行（三）交接班“十交、十不接”病人病情不清................................不交不接治疗药物不清................................不交不接危重病人床单位不整洁........................不交不接病人输液外漏不处理..........................不交不接抢救病人抢救过程不清........................不交不接当班护理记录不完整..........................不交不接新入院病人评估未完成........................不交不接病人特殊治疗未完成..........................不交不接药物过敏试验结果............................不交不接病房物品、药品不齐..........................不交不接（四）护理人员上岗“十时、十防止”1、各项查对时，防止主观臆断；2、行交接班时，防止工作脱节；3、业务生疏时，防止随意蛮干：4、假日值班时，防止思想涣散；5、单独值班时，防止精神倦怠；6、多人值班时，防止相互依赖；7、工作清闲时，防止大意散漫；8、工作繁忙时，防止草率慌乱；9、人员变更时，防止情绪波动；10、临床带教时，防止放任自流。五、病人与家属参与医疗安全活动的规定为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权、选择同意权，提升疾病的治愈好转率，保障医疗质量和患者生命安全，特制定本规定。（一）落实医务人员对患者及其家属的健康知识教育，以公休座谈、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知识进行宣传。（二）落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行出院患者回访工作，对患者治疗效果，满意度情况，改进意见等调查，促进医疗持续改进。（三）临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，积极配合医务人员实施预防和处理措施。（四）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（五）医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时，应该至少同时使用两种患者身份识别方法，并主动要求患者及家属参加。(六）对需要手术的患者。主动邀请患者参与手术安全核查。手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序，由手术医生、麻醉师、手术或巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（七）在实施任何有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，对接收手术、昏迷、神智不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。（八）公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途经。第七部分基本操作技能一、心肺复苏基础生命支持技术操作项目操作内容标准分操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物：治疗盘放置：纱布、简易呼吸器、手电筒、弯盘。3操作步骤（1）评估现场抢救环境的安全性2（2）判断患者意识：呼叫患者轻拍患者肩部，确认患者意识丧失、注意颈椎保护、记时间。6（3)立即呼救，寻求他人帮助，请医务人员备除颤仪和急救车。3（4）使患者仰卧，身体无扭曲，解开紧身衣扣，松裤带。3（5）判断患者呼吸及颈动脉搏动，同时进行。判断颈动脉搏动方法：术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指，至胸乳突肌前缘凹陷处，判断时间为5-10s。无颈动脉搏动，应立即给予胸外按压。7实施胸外按压：（1）按压部位胸骨体中下1/3交界处。5（2）按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸壁，只以掌根部接触按压处；双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，使肩、肘、腕在一条直线上，并于患者身体垂直，利用上身重量垂直下压；手掌根不离开患者胸部。5（3）按压时间：放松时间=1:1。5（4）按压频率：至少100/min。10（5）每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。5（6）尽可能不中断胸外按压。2（7）胸外按压：人工呼吸=30:2。2（8）开放气道(1)如有明确的呼吸道分泌物，清理呼吸道。如有活动义齿，则取下。仰头抬颏法开放气道：1.操作者一手置于患者前额，手掌向后下方施力，使头充分后仰。2.另一手示指、中指将颏部向前抬起，使耳垂与颌角连线与地面垂直。8（9）应用简易呼吸器实施人工呼吸将呼吸器连接氧气，氧流量8-10L/min.一手以‘EC’法固定面罩，另一手挤压呼吸器。每次送气400-600ml,频率10-12/min。10（10）操作2min(约5个循环）后，再次判断颈动脉，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作，直至有条件进行高级生命支持。判断有效指证：呼吸恢复；能触摸大动脉搏动；瞳孔由大变小，光反射存在；面色、口唇由紫绀转为红润；有眼球活动或睫毛反射。10（11）复苏有效，操作完成后将患者头偏向一侧，进入下一步的生命支持。记时间。2（12）操作速度：完成时间5分钟以内。评分标准1、按操作程序各项实际分值评分。2、操作程序颠倒一处扣1分。3、判断病人呼吸、颈动脉搏动有效指征的时间不少于5秒、超过10秒扣2分。4、超过规定时间终止比赛。操作目的以徒手操作恢复猝死患者的自主循环，自主呼吸和意识，抢救突然意外死亡的患者。注意事项1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者的胃胀气。2、胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压，尽可能将中断控制在10秒钟以内；每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹以保证心脏得到充分的血液回流。3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，按压时手掌掌根部不能离开胸壁。二、氧气吸入技术操作项目操作内容标准分操作目的提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。评估要点评估患者身体状况：①病情、呼吸状况和缺氧情况；②意识状态及合作程度；③患者鼻腔有无鼻痂、鼻中隔偏曲、损伤和出血。操作准备护士准备：着装整洁规范，仪表端庄大方。2操作用物:(1)管道氧气装置一套、湿化瓶内盛1/3~1/2冷开水或蒸馏水、通气导管、输氧导管。(2)治疗盘：一次性双鼻孔鼻导管，小杯（内盛清水）、棉签、手电筒、笔、输氧单、弯盘。（3）快速手消毒剂、医用垃圾桶、生活垃圾桶。（4）防管道滑脱标识。3操作步骤（1）核对医嘱。3（2）核对患者床号、姓名、住院号（呼唤患者、核对床头卡及手腕带），评估患者，协助患者取舒适体位。10（3）洗手，戴口罩。3（4）根据病情，选择合适的吸氧方式。备齐用物携至患者床旁，再次核对。3（5）用棉签清洁并湿润患者鼻腔。4（6）连接氧气管道装置、通气导管、湿化瓶，检查氧气装置有无漏气。连接一次性双鼻孔鼻导管。检查鼻氧管有无漏气。10（7）根据医嘱调节氧流量。8（8）检查氧气管是否通畅，将一次性鼻导管前端放于小药杯冷开水中湿润。7（9）将一次性氧气鼻塞或鼻导管轻轻插入患者鼻孔，并进行固定。5（10）再次核对患者床号、姓名、住院号。3（11）记录用氧时间、氧流量并签名。挂防导管滑脱标识于床头。8（12）整理床单位，询问患者需要。指导患者有效呼吸及用氧安全，勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。若感到鼻腔咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应及时通知护理人员。15（13）清理用物。3（14）洗手，取口罩，记录。6（15）操作速度：完成速度7分钟以内。2综合评价A5分；B4分；C3分；D2分；E1分；F0分5指导要点1、根据患者用氧方式指导有效呼吸。2、告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量。3、告知患者若感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应及时通知医护人员。4、告知患者有关用氧安全的知识。注意事项1、患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将患者鼻导管取下，调节好氧流量后，再与患者连接。停止吸氧时，先去下鼻导管，再关氧流量表。2、保持呼吸道通畅，注意气道湿化。3、持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。4、面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。5、新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。6、观察、评估患者吸氧效果。评分标准（1）按操作程序各项实际分值评分。（2）原则性操作程序颠倒一处扣2分。（3）用氧过程中未分离鼻导管即调节氧流量扣5分。（4）关系、体贴患者不够，态度不亲切扣2分。（5）超过规定时间酌情扣分。三、密闭式静脉输液技术操作项目操作内容标准分操作目的1、补充水和电解质。2.增