第47期带状疱疹治疗思路总结

从零开始步入仲景之门

广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房林佳明

10月13日脑病科二区中医经典病房第47期

病案解析及中医经典学习

带状疱疹治疗的体会患者自诉3天前无明显诱因下出现头痛，以头顶部刺痛为主，伴鼻子呼气有潮热感，患者自服感冒颗粒，头顶部刺痛减轻，但两侧太阳穴有胀痛感，症见：两侧太阳穴刺痛，呼气有潮热感，无发热恶寒，无鼻塞流涕，无呕吐，纳寐可，二便正常。有高血压病1年，血压最高时达180/90mmhg,自服缬沙坦片，硝苯地平缓释片及卡托普利片治疗，血压控制不详。体检：T36.5℃，P75次／分R18次／分，BP130／80mmHg。神志清，左侧后颈部可见有一处疱疹，大小约2*3cm,已破溃。此患者以头痛为主证，有时会忽略了带状疱疹所引起的头痛，当时带状疱疹并不明显，面积也不大，疱疹是第二天才大面积的起来。​舌质红，苔黄，脉弦，疱疹部红痒甚，口干，大便2-3天一次，小便黄，舌脉表现出一派肝胆湿热之象。《龙胆草10g，黄芩15g，柴10g，栀子12g，泽泻15g，大青叶20g，红花6g，生地15g，当归15g，泽泻15g，赤芍20g，板蓝根30g，桑叶10g，菊花10g，全瓜蒌30g，3剂，日一剂，水煎服。此后以此方加减，恢复良好，未留下后遗症。这段时间，带状疱疹来就诊特别多，开始忽略治疗，等后面很久才来治疗，给治疗带来颇大的难度。带状疱疹后遗神经痛，给患者带来痛苦的生活，痛不欲生，门诊大量的患者，中医治疗早期介入治疗，会取得比较好的效果。根据六经辨证，小柴胡汤、四逆散，麻黄附子细辛汤，真武汤，芍药甘草汤，桂枝茯苓丸，黄芪桂枝五物汤，瓜蒌红花汤，柴胡桂枝干姜汤当归芍药散，升麻鳖甲汤等运用机会蛮多的。我们常结合火针来治疗，取得比较好的效果。很多古籍记载，把这个病的病因都归为心肝风火或者是肺脾湿热所致。像《医宗金鉴》记载：“此证俗名蛇串疮,有干湿不同，干者……属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之”。第一大块是带状疱疹初期伴有发热的辨证方法；第二是带状疱疹初期没有发热的辨证方法；第三部分是带状疱疹后遗神经痛的辨证方法。发热、恶寒、无汗：用葛根汤具体如何进行六经辨证，我们讲第一部分。比如说病在太阳阳明，这种太阳阳明合病在临床上比较多见。在临床上很多治疗太阳阳明方子都可以用到，常见的像葛根汤、桂枝加葛根汤，五苓散也可以算是太阳阳明合病。那么我们如何去辨证呢？首先是葛根汤，带状疱疹在初期的时候可以有发热、恶寒、无汗的症状。这个时候伴有疱疹区的疼痛就可以用葛根汤。当然也有部分病人表现为口干，因为葛根可以治疗消渴，所以它也能解决口干的问题。五苓散，止痛消水疱效果好还有一个病人，他初起也是发热汗出恶风，但是他口渴明显还有一些小便不利，同时带状疱疹局部水疱渗液非常明显，水疱非常多。对于这个情况可以直接用五苓散来治疗。很多人担心五苓散，一是药味太少，再就是没有止痛药，能不能治疗剧烈疼痛呢？这个是比较多虑了。当你判断他确实属于五苓散证，它就有很好的止痛作用，而且消除水疱的效果也非常快。疼痛、发烧、想吐：用小柴胡汤第二个，在带状疱疹初期也往往表现为少阳和阳明的合病状态，这个在临床上也是比较多见，我们经常用到的是柴胡剂。比如说在带状疱疹初期的时候，除了皮损疼痛以外，同时伴有发烧，但病人来的时候精神状态不是很好，胃口不好，严重的还会想呕，如果有这个症候，我们不妨用小柴胡汤进行治疗。大家都知道小柴胡汤本身就是治疗往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕这四大主症，只要判断出这个病人确实表现出其中一部分小柴胡汤证的症状，就可以用小柴胡汤进行治疗，而不是用龙胆泻肝汤。如果在有上述症状的基础上又伴有水疱比较明显，水疱很多，可以合用五苓散。当然，如果患者表现口渴明显、小便不是太通利的话，加五苓散效果会更好。湿热，用柴胡汤+茵陈蒿汤当然不是说带状疱疹在临床上没有湿热的表现，确实也有很多病人有湿热的表现。如在上述症状的基础上又伴有明显的口苦口干，小便黄，舌红，苔黄厚腻，当然可以考虑少阳或者是阳明的湿热。这个时候可以在小柴胡汤的基础上合用茵陈蒿汤就可以了。也有一些患者体质比较壮实，他没有小柴胡汤证的这些食欲不振，精神状态差这些状态，他的精神状态很好，同时伴有大便干结的状态。这个时候我们不如直接用大柴胡汤去治疗，大柴胡汤是治疗少阳阳明合病的状态，这种湿热的情况用大柴胡汤合茵陈蒿汤合方治疗。口干口苦，大便干：大柴胡汤+葛根汤我们在临床上可以看到三阳合病的状态。带状疱疹初期有发烧，又表现出恶寒无汗，这就是一个太阳表实证。但是病人又表现为什么状态呢？口干口苦，大便干、舌红、苔黄厚。那你说，用什么方子？龙胆泻肝汤不合适，其他方子也不合适。但如果我们从六经辨证，先定六经再定方证,这个就非常容易解决。发热恶寒无汗是太阳表实证,伴有口苦口干,我们选用既能解决太阳表实证，又能清阳明内热的葛根汤就可以解决。同时，他还有一个少阳阳明的合病状态，口干口苦脉弦，大便干、舌红苔黄厚,可以选用大柴胡汤。效果非常好，一剂可退烧大柴胡汤合葛根汤这样一个格局，合在一起效果非常好。一剂药就可以退烧，而且还能缓解疼痛。但是这样的证出现的时间很短，而且辨证准了也就是一副药或者两副药就能够解决。用大柴胡汤合葛根汤把太阳阳明少阳这个症状给解除了，至少是把太阳表证症状解除了。但如果一直服用下去是不对的，表证解了后，可以改用其他相对应的方。最主要的证据：疲倦，欲寐对于三阴证来说，最主要的证据是疲倦、欲寐（朦胧迷糊，似睡非睡，似醒非醒）。少阴病的提纲说“少阴病，脉微细，但欲寐”。这个“但欲寐”，在很多老年带状疱疹患者初期可以看到，他来的时候痛得非常厉害，人坐在那里摇摇欲坠，痛得非常难受，精神状态非常差。比如说我们看到有一些病人，带状疱疹初期有发热，但同时伴有恶寒无汗，一看就是一个太阳表实证。但他又非常疲倦，疲倦到精神状态极差，同时伴有脉沉细或者脉细而弱，我们可以考虑他已经陷入到少阴了，直接给他用麻黄附子细辛汤会更好。但临床更多见的是，病人发热恶寒，伴有汗出，稍微动一下汗就出来了，也是非常疲倦，这个时候可以改用桂枝加附子汤。脉搏看着有力，也可能中空对这样的老年人患者，我们不能只看它局部的水疱疼痛，以及舌象表现舌红苔黄厚，就认为它是个湿热实证，辨证为肝胆湿热。那我们怎么解释患者为什么局部喜欢晒太阳呢？怎么解释患者极度的疲倦呢？怎么解释它的脉大而空的这种状态呢？所以《金匮要略》里面说得好，脉大为劳。对这种大脉，很多老年患者一看上去脉搏很硬很有力，在那里非常坚强的搏动，实际上你一重按下去，里面都不着力，我们指压下去它的力度全在两边跳，中间没有力度，这种老年人都有虚的一面。如果你按实证去治疗，觉得他的脉好弦好硬，很有力，那辨证方向是错的。这个病人我当时给他用的附子达到七十五克，芍药给他用了一百二十克，用四逆汤和瓜蒌散合方加减的，效果非常好，他现在疼痛明显减轻。麻黄附子细辛汤合小柴胡汤这种合方格局，目前在临床上非常多见一些年老体弱的，包括体弱的小孩子，这种感冒发烧初起，或者其他的外感发热初起，非常多见。它就是发热恶寒无汗，但是人很疲倦,不管是老年人也好,小孩也好都表现的非常疲倦，同时又有喉咙痛,又咽干,食欲不太好,精神状态差,这种情况，实际上就是一个太阳少阳少阴合病的状态！带状疱疹初期不伴发热的辨证，我上面说的这些方证都有机会用到当然，除了刚才说的那些方证以外，还有一些其他的证型，像太阳表虚夹饮的防己黄芪汤，太阳阳明合病的桃核承气汤证，阳明夹瘀的抵挡汤、抵挡丸在临床上也是比较多见。在临床上还看到一些少阳，还有三阴证合方证的情况，比如说少阳像小柴胡汤可以夹饮合用五苓散，大柴胡汤夹湿热可合用茵陈蒿汤。还有太阴比较多见的像四逆汤，还有少阴证的麻附细、真武汤、桂枝加附子汤这些都比较多见。在带状疱疹急性期的时候用六经辨证的效果其实非常好，刚才讲的这些三阳证和三阴证都可以出现，急性期除了极个别非常严重的，包括一些坏疽型的、播散型的比较棘手一些，基本都能够非常快的控制病情，还不是那么难的。后遗神经痛，多见于三阴证我个人认为带状疱疹后遗神经痛患者三阴证多见。实际上我们从病机上也可以得出，病人之所以久治不愈或者说自己不能恢复，肯定是他的正气不足，这种情况下他自身没有能力恢复。那么在临床上，对于这样的一种后遗神经痛，我个人理解比较多见的像太阴少阴证，理中汤、四逆汤、麻附细、附子汤、真武汤等含附子剂扶阳的机会相当高，包括厥阴病的乌梅丸也是一个非常有意思的方，确实好用！但不是说所有的后遗神经痛都是三阴证，也有三阳证的，三阳证的以少阳证为多见，少阳证常见的就是柴胡剂，但也有个别可以出现太阳证。属少阳证的后遗神经痛首先我们讲一讲少阳证，在后遗神经痛里面少阳证是一大类的，可能很多人都没有注重这一块。带状疱疹的后遗神经痛里面，有相当一部分病人符合少阳证的特点，比较常见的像大柴胡和小柴胡、柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡加龙牡汤、柴桂姜汤用的机会都非常高。柴胡桂枝汤治疗后遗神经痛柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤两方合并的一个方，它治疗“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”。当然在《金匮要略》它又说了一句话，它说：《外台》柴胡桂枝汤，治疗心腹卒中痛者，效果非常好。那么柴胡桂枝汤治疗什么样的状态呢？我们常常说柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤两个方证的合并症。说起来很简单，但临床上要怎么去抓柴胡桂枝汤证呢？我个人体会使用柴胡桂枝汤，要注重患者的情绪状态，神经精神状态，这个非常关键。在这里了我给大家讲两个例子，大家就明白了！升麻鳖甲汤可用治带状疱疹我们的阳毒相当于带状疱疹水疱期，皮肤一块红一块白的。这种情况下，我们就可以用升麻鳖甲汤。如果是到了慢性期，疼痛很剧烈这种情况下，尤其老年人，就应该用升麻鳖甲用栝蒌红花汤，加点抗病毒的之类的银花、连翘，效果究竟怎么样？肯定有效。带状疱疹，可以用艾灸的方法。我们还可以用针灸的方法治疗，也可以用梅花针刺血、拔罐的方法