新冠疫苗不良反应的应急处置

新冠疫苗不良反应的应急处置急诊科、重症医学科2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新2023/12/24现有上市疫苗生产厂家类型接种方案保护率（3期临床）国药集团北京生物疫苗灭活疫苗两针，间隔14-28天总体保护效力：79.3%中、重症保护效力99.5%国药集团武汉生物灭活疫苗两针，间隔14-28天总体保护效力:72.5%中、重症保护效力100%北京科兴中维灭活疫苗两针，间隔14-28天总体保护效力：50.65%明显症状保护效力:83.7%重症、住院、死亡:保护效力100%康希诺腺病毒载体1针单针接种疫苗28天后：总体保护效力:62.28%重症保护效力:90.07%安徽智飞龙科马生物重组蛋白疫苗3针，第二针间隔（4-8周），第三针间隔（4周-半年）3针接种后：重症保护效力97%国家卫健委：疫苗不良反应发生率：3/10万剂次高福：严重异常反应极其罕见，发生概率仅为0.9/100万剂次，以急性过敏反应为主。一般反应、严重异常反应报告发生率均低于2019年全国总体水平。现状2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新2023/12/241疫苗不良反应的概述2疫苗不良反应的识别及处置3转院目录仁爱、和谐、务实、创新4小结定1.定义疫苗是将病原微生物及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。当动物体接触到这种不具伤害力的病原菌后，免疫系统便会产生一定的保护物质；当动物再次接触到这种病原菌时，体的免疫系统会依循其原有的记忆，制造更多的保护物质来阻止病原菌伤害疑似预防接种异常反应（AEFI）是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件一、疫苗不良反应的概述2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新疫苗反应接种疫苗时引起或诱发，由疫苗固有性质引起的反应是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件2.原因疫苗本身方面的因素疫苗使用方面的因素个体因素疫苗的菌株或毒株：如全菌疫苗所含的内毒素、活疫苗残存毒力及其毒力恢复接种对象选择不当健康状况：机体处于生理或病理性较差的健康状况，个体间对接种反应的耐受性差异疫苗的纯度与均匀度：如粗制品含杂质多，注射剂量大；均匀度差，可使菌数多寡不均疫苗制作时的差错：多引起接种事故。疫苗生产工艺的问题：工艺的改进，可提高疫苗的纯度或从根本上提高疫苗的质量疫苗污染外源性因子：多为生物性因子，可产生直接或间接的副反应禁忌证掌握不严：特殊禁忌证，一般禁忌证接种途径不妥：如接种剂量错误、消毒不严、不符合安全注射误用与剂型不符的疫苗，使用时未检查或使用中未摇匀疫苗瓶破裂、污染、冻结或受高热疫苗使用前未充分混匀：特别是含吸附剂的疫苗过敏性体质免疫缺陷或功能不全：特别是接种活疫苗精神因素：属非特异性（非抗原抗体）反应其他因素：接种的季节和时间，药物影响：如长期使用免疫抑制剂2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新3.分类免疫接种不良反应的分类疫苗反应实施差错偶合症注射反应原因不明接种疫苗时引起或诱发，由疫苗固有性质引起的反应免疫接种后发生但并非由疫苗引起的疾病或症状(偶然巧合)由注射本身焦虑或注射疫苗引发而非疫苗引起的反应由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应反应的原因不能确定2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新4.措施疫苗接种须严格执行接种疫苗使用说明或说明书中相应禁忌和注意事项，接种单位和临时接种点应配备必要的急救药品和急救设备设施2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新1.常见不良反应二、疫苗不良反应的识别及处置局部反应红晕、浸润：12—24小时出现，48—72小时自行消退疼痛、压痛：12—24小时出现，48小时—7天自行消退淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至1—2周或更长自行消退硬结：7天至2—3月红晕、浸润：12—24小时出现，48—72小时自行消退疼痛、压痛：12—24小时出现，48小时—7天自行消退淋巴结肿大、淋巴腺炎：24小时至1—2周或更长自行消退硬结：7天至2—3月发热：5～6小时或24小时左右体温↑，一般1～2天自行消退，很少超过3天。毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，1-2天自行消退胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。1-2天自行消退特殊皮疹：5-7天出现，7-10天自行消退。全身反应2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新2.罕见不良反应定义癔症又称歇斯底里症,是心理因素引起的以精神症状为主的反应性症候群。在群体中发生，则称群发性癔症或流行性癔症临床表现急性群体、发病暗示性、强发作时间长短不一、反复发作、主观症状与客观检査不符，无阳性体征、女性、年长儿童居多、预后良好预防提前做好预防接种的宣传教育工作，告知接种后可能出现的异常反应及其处理，使接种人员心理上有所准备，避免出现不良反应后思想上紧张和恐惧处理1、排除干扰，疏散疫苗接种人员2、监测生命体征及询问病史3、避免医疗行为的刺激，非病情需要避免输液等操作4、疏导为主，暗示治疗5、暗示治疗失败，可考虑使用小剂量镇静剂6、仔细观察，处理适度，防止不明真相的群众聚众闹事癔症2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新罕见不良反应神经功能损害疫苗可损害中枢神经和周围神经系统，神经系统异常反应可表现为：头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、脑病、Guillain-Barre综合征、急性横贯性脊髓炎、颅部神经病变等，但发生率极低！一般起病于数日之后发病率1、接种百白破疫苗后急性神经系统病变的发生率为1/14万；而永久神经系统后遗症的发生率则为1/30万2、注射乙型脑炎疫苗后急性散播性脑脊髓炎的发生率低于1/100万。治疗1、监测生命体征及询问病史2、若接种人员出现单纯的头痛、眩晕等，可给予解热镇痛药、倍他司汀等对症治疗，密切观察症状有无进一步加重和发展。3、抽搐，维持气道通畅，以防舌、颊咬伤，多数人员能在2-5分钟内终止发作。抽搐持续存在或反复发作，可给予持续心电监护，吸氧，建立静脉通道，迅速控制抽搐，首选苯二氮卓类药物，如静脉注射10mg地西泮（2-5mg/min），10-20min内可酌情重复一次，或肌注10mg咪达唑仑，注意呼吸抑制的副作用。尽快将其转诊至有神经内科的综合/专科医院进一步诊治4、患者出现吉兰-巴雷综合征、急性横贯性脊髓炎、面瘫和脑病等神经系统损害表现，应尽快安排至有神经内科的综合/专科医院进一步诊治2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新罕见不良反应2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新晕厥定义晕厥是一种临床综合征，由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，出现突然、短暂、自限性的意识丧失诱因晕厥可发生于疫苗接种时或接种后不久，甚至准备接种时。青年女性、体质虚弱者多见。精神紧张、焦虑、饥饿、疲劳、脱水等情况可能诱发。临床表现头昏恶心、心悸、乏力、四肢麻木等，休息、平卧后可短时间内恢复。重者面色苍白、呕吐、出冷汗、四肢厥冷，继而意识丧失、血压下降、脉搏缓慢、瞳孔扩大、肌肉松弛，数秒钟至数分钟内清醒。醒后可有头昏、头痛、精神恍惚、乏力等不适，一般可在1-2天恢复治疗立即停止接种将患者置于平卧位，双足稍抬高松解衣领及腰带，保持呼吸道通畅安置心电监护，持续监测心电、血压、呼吸、外周血氧饱和度详细询问是否伴随急性胸痛、剧烈头痛、肢体活动不利或麻木等症状，有条件者可行指尖血糖、12导联心电图和头颅CT检查短时间内不缓解或反复发作晕厥者，应开放静脉通路补液，尽快将患者转运至有救治条件的医院进一步诊治救治过程中保持安静，注意保暖头昏恶心、心悸、乏力、四肢麻木等，休息、平卧后可短时间内恢复。重者面色苍白、呕吐、出冷汗、四肢厥冷，继而意识丧失、血压下降、脉搏缓慢、瞳孔扩大、肌肉松弛，数秒钟至数分钟内清醒。醒后可有头昏、头痛、精神恍惚、乏力等不适，一般可在1-2天恢复罕见不良反应2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新急性过敏反应发生过敏反应的原因（1）疫苗及疫苗中的附加物1、细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）2、细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）3、培养基异种蛋白4、其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂5、疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体发生过敏反应的原因（2）机体过敏性体质1、清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易发生免疫复合物病）2、抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍）

3、免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退）

4、

生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）急性过敏反应罕见不良反应2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新过敏机制致敏物机体抗原IgE组织胺、缓激肽、5-羟色胺血管扩张-通透性增强-平滑肌收缩-腺体分泌增加皮肤、消化道、呼吸道症状及过敏性休克等罕见不良反应2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新急性轻型过敏反应1临床表现2一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生，主要以急性荨麻疹样皮疹为常见表现，伴有瘙痒，皮肤发红，肢体、口唇或舌体轻度肿胀，但不伴有呼吸困难、血压下降、心率增快、意识障碍等。治疗终止接种操作，将患者置于座椅或平车休息，立即测量生命体征，给予苯海拉明20mg肌肉注射，必要时开放静脉通路补液，密切观察患者临床表现，皮疹消退情况，是否出现新发症状∶如胸闷憋气、声音嘶哑、呼吸困难、突发意识障碍等，持续监测生命体征变化，有无血压下降、心率增快等表现。如症状缓解后可离开。如出现病情进展，立即启动重症过敏反应处理流程罕见不良反应2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新急性重症过敏反应--过敏性休克特点双相发作两大临床表现发生时间

速发相----接触变应原几秒或几分钟发病延迟相----接触变应原后数小时发病

过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命50%发生在用药后5分钟内80－90％发生在用药后30分钟内10－20%为迟发反应血压下降----休克血压80/50mmHg以下与过敏相关的症状过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新呼吸系统循环系统消化系统神经系统皮肤黏膜血液系统临床表现最早且最常出现的征兆：包括皮肤潮红、瘙痒继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。是本症最多见的表现，也是最主要的死因。喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫、以致因室息而死亡病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱。然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终致心跳停止皮肤病变在粘膜的表现。可以为腹痛，腹泻，呕吐，严重的可出现血性腹泻先出现恐惧感、烦躁不安和头晕。随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐，肢体强直。血液浓缩，弥漫性血管内凝血(DIC)死亡过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新血管迷走神经性反应

抗原抗体免疫反应过敏性休克与晕厥的区别过敏性休克晕厥抗原抗体免疫反应通常在接种时或稍后注射后5~30分钟苍白、出汗、冰冷、湿粘潮红、肿起发痒、皮疹、眼睑浮肿

正常至深呼吸因气道阻塞而发出有声响呼吸（喘鸣)

心动过缓，一过性低血压低血压，心动过速病因发病时间皮肤呼吸心血管胃肠道神经系统处置静卧，保温，吸氧肾上腺素为首选急救药一过性意识丧失意识丧失，无应答恶心/呕吐腹部痛性痉挛过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新抢救措施一线治疗1.肾上腺素0.3-0.5mgim间隔15~20min可重复2-3次儿童0.01ml/kg2、吸氧、立即停止原治疗、更换滴管、液体3.快速补液0.9%N.S500ml-1000ml（半小时内）二线药物激素（选其中一种）1.地塞米松10-20mgiv2.氢化可的松200~300mg加入0.9%N.S250ml静点3.甲基强的松龙120-240mg加入0.9%N.S250ml静点抗组胺药1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S250ml静点过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新肾上腺素肾上腺素是过敏性休克首选特效药物

给药途径：肌肉、必要时静脉注射肾上腺素激动1、1受体，血压升高抑制过敏介质释放，呼吸困难改善激动2受体，支气管扩张过敏性休克纠正过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新要点快速补液激素抗组胺药

切忌过多过滥由于血管通透性增高，血管内容量在10min丢失50%因此在5min内应快速输于生理盐水，5~10ml/kg(250-500ml).当天补液可达3000ml氢化可的松甲基强的松龙地塞米松H1-阻滞剂苯海拉明、非那根降低血管通透性H2-阻滞剂雷尼替丁，具有对抗炎性介质损伤的作用。由于处于过敏休克时，病人的过敏阈值甚低，可能使一些原来不过敏的药物转为过敏原。故治疗本症用药切忌过多过滥过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新特殊情况的处理保持气道通畅对上呼吸道梗阻，肾上腺素0.3ml+3ml生理盐水雾化喷喉，在早期可能有效体位支气管痉挛----万托林雾化+氨茶碱稀释缓慢静注有效吸氧：鼻导管或面罩、球囊面罩气管插管失败毫不迟凝的选择环甲膜穿刺or气管切开气道2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新球囊面罩辅助通气1、无氧源的球囊-面罩通气：潮气量大致为10ml/kg（700-1000ml）或成人球囊2/3体积被挤压陷，时间达2s以上。2、携氧（吸氧浓度>0.40，氧气流量从8-12L/min到30L/mim）球囊-面罩通气：较小的潮气量为6-7ml/kg（约400-600ml），或成人球囊1/2体积被挤压陷，时间1-2s气道2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新球囊面罩辅助通气1、面罩封闭首先面罩外围的下缘置于下嘴唇和下巴之间的凹槽上，然后面罩可以放置于鼻梁上。临床医生的拇指和食指在面罩上施加足够的压力，以至于达到一很好的密闭效果（呈EC型或WC型）2、气道开放手指环绕地抓住病人的下颌骨骼突出的部位。小指头钩在下颌骨角下面，这三个手指提供了面罩贴近面部的反作用力，也抬高了下颌骨，帮助完成托颌开放气道（假如没有颈椎禁忌症）3、通气假如病人室息无自主呼吸，将以每分钟10~20次呼吸的速度给予通气，相当于5~6ml/Kg的潮气量，或者是500ml的成人平均水平（单手挤压）。有呼吸运动的病人，球囊-面罩通气将在病人的吸气相定时给予正压；假如病人呼吸急促，应该每3或4次呼吸给予一个简单的辅助呼吸。双人球囊面罩通气气道2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新环甲膜穿刺术

环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺环甲膜穿刺位置。环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。是简便、快速建立人工气道的一种有效手段。气道2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新步骤5、穿刺

左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，注意勿用力过猛，到达喉腔时有落空感，固定务刺针，可经穿刺针接氧气管给病人输氧3、穿刺点

颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点1、体位2、消毒

如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位

环甲膜前的皮肤按常规用碘伏消毒。戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。4、麻醉

穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉

6、评估

回抽注射器有空气抽出。棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动心脏骤停2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新心肺复苏术心脏骤停2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新要点心脏骤停2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新要点过敏性休克2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新连续观察初期抢救成功后，对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时。大约25%的患者存在双相发作，即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状。糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4-6小时，糖皮质激素对过敏的双相发作有明显的控制作用。预后是否早期发现，抢救措施是否及时休克出现的时间闪电样发生shock预后差迟发反应一般较轻严重过敏反应的危险因素未能立刻给予肾上腺素

Betablocker或ACEI治疗哮喘心脏疾病致敏原通过静脉输入体内疫苗接种过敏性休克救治流程四川省卫健委2023/12/24仁爱、和谐、务实、创新考虑与接种疫苗有关，立即终止操作不要继续接触疫苗液体快速评估急性循环障碍：表现为低血压、意识读漠，烦躁或昏逐，面色苍白、脉搏细速、四肢冰冷过敏表现：皮疹、瘙痒、皮肤发红、联头水肿、呼吸困难、支气管控率1、将患者置于仰卧位，下肢抬高约20-30度，i估ABC.若心脏呼吸骤停，立即CPR，启动抢救团队2、持续心电、血压、SPO2等生命体征监测3、.保持呼吸道通畅，警惕气道堵塞或误吸，必要时可行气管插管或紧急气管切开4·立即与6L/min的面單给氧，必要时球囊辅助通气.首选药物：肾上腺素1.立即肌肉注射肾上腺素0.3-0.5mg，5-15分钟后血压不回升，可重复使用一次相同剂量2.对于意识丧类、血压严重下降（如收缩＜80mmHg）.或即將发生心跳醒停的患者，可静脉注