脑性瘫痪的筛查和诊治课件

脑性瘫痪的筛查和早1期诊断浙江大学医学院附属儿童医院儿保科 邵

洁定义2脑瘫(Cerebral

Palsy,CP)是因未成熟大脑非进行性的缺陷或损伤所造成的运动和姿势的障碍。其

特征为持续的运动发育迟缓，神经运动检查异常，并常见有广泛的非运动相关的障碍（认知、神经

行为、神经感觉、畸形和其它障碍）。这些功能

障碍表明，大脑运动中枢很少会孤立受损。根据

定义，脑损伤是非进行性的，其运动和非运动障

碍变化的表现可以随儿童的发育而预测。流行病学发生于2/1000的活产婴儿（1/2为足月儿，1/2为 产儿）在80年代，随着极低体重儿成活率的增加，脑瘫发生率增加，在90年代后期，脑瘫发

生率有所下降。3产前因素4发育性大脑异常或产前受损是最为常见的发病原因大脑畸形：先天性脑积水（神经管闭合不全）、全前脑（脑泡演化发育障碍）、小脑畸形、穿通脑、平脑回-巨脑回畸形，和其他神经移行异常先天性感染：早期感染：导致大脑畸形晚期感染：坏死、钙化TORCH感染5早产儿，低体重儿（<2500克）6Manzke(1992)年报告：13.7%严重残疾，

25.1%轻度残疾并发脑室管膜下出血（SHE）脑室内出血（IVH

）易引起痉挛型双侧瘫脑缺氧缺血7据报道，10%-20%CP由窒息及产伤所致。母亲因素：妊高症、心力衰竭、大出血、休克、贫血胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘梗死、胎盘功能不良分娩过程异常：如臀位新生儿因素：心肺功能异常，如先天性心脏病、RDS、红细胞增多症等产后因素8约10%CP由产后因素所致感染：化脓性脑膜炎、脑膜脑炎、病毒性脑炎癫痫持续状态脑损伤缺氧（婴儿猝死综合征、溺水）心血管畸形、血栓形成颅内血管畸形核黄疸9发育是一个持续的、又有许多差异的过程如果感觉运动发育迟缓或差异超过了发育差异的范围，可能是发育障碍的重要征象有必要对这种征象进行综合的、精确的评价10脑性瘫痪的分型、分类：11根据肌张力和运动障碍的性质根据运动障碍分布区域根据严重程度分类（根据肌张力）：12痉挛型：持续的速度依赖性肌张力增高，在某一点中止，特征性的折刀样表现。上肢为屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。强直型：对抗运动的肌张力增高，铅管样表现手足徐动型：基础肌张力波动于正常和低肌张之间张力障碍型：持续波动于低肌张力和高肌张力之间。关节活动过度，不自主动作较多共济失调型：（约占脑瘫的10%）低肌张

力基础，运动时正常。主要表现为稳定性、协调性差，步态蹒跚，辨距不良，平衡能

力差。此种类型的CP其运动预后相对较佳。低肌张力：非常低的肌张力基础。混合型13正常手足徐动共济失调张力障碍高肌张力14分类（根据受累区域）：15

双侧瘫：（约占脑瘫的30%）四肢受累，下肢受累明显重于上肢（上肢可能仅表现

为轻微受损，无功能受累）。双侧瘫应与

截瘫相鉴别，截瘫表现为双下肢瘫痪，而

双上肢功能完全正常，提示脊髓水平受损，可能不是脑瘫。四肢瘫：（约占脑瘫的5%）四肢几乎同等受累，下肢常略重于上肢。分类（根据受累区域）

：16

偏侧瘫：（约占脑瘫的30%）指同一侧上下肢受累，上肢常较下肢严重。单瘫：仅一个肢体受累，很少见。17分类（根据严重程度）

：18轻度中度严重诊断过程19新生儿期4个月9个月12个月18个月危险因素怀疑肯定诊断的精确性预后运动发育里程碑：有无运动发育迟缓？脑瘫通常表现为严重的运动发育迟缓，虽然这些迟缓在生后几个月才逐渐表现出来神经运动检查：包括肌张力、肌力、深腱反射，协调性，姿势、步态的观察观察运动的质量：姿势的控制、运动、操作，动作、躯干是否对称、平衡、协调？大脑神经运动成熟度（原始反射和姿势反应）20早期症状和体征运动发育里程碑俯卧位抬头

1月抬起胸部

2月肘部支撑

3月两手撑起上身

4月21运动发育里程碑翻滚从前到后从后到前3-5月4-5月22运动发育里程碑坐支持下坐（“三脚架”样坐）

5月独坐（不需支持）7月自己坐起（不需帮助）8月23运动发育里程碑爬俯卧爬行

8月手膝交替爬行10~12月24运动发育里程碑走拉着站立

8-9月扶物站立、移动9-10月拉着两手走

10月拉着一只手走11月独走

12月25运动发育里程碑跑(僵硬的)15月上楼梯（扶着栏杆）21月原地跳跃24月踏三轮车30月交替双脚，下楼梯3岁26运动发育里程碑27运动发育里程碑（精细运动）握持摇铃（格格声）1月两手张开自主够物3月3-4月两手到中线

3-4月手传递物体

5月抓握1英寸的方木5-6月28运动发育里程碑（精细运动）取（钳式）抓取小丸（粗糙的抓取）6-7月不成熟的捏取（钳式）7-8月成熟的捏10月放手12月29神经运动检查肌张力足跟耳征检查者握住小儿两下肢踝部，使腿伸展，臀部紧贴检查桌面，测量腿和躯干之间髋部的夹角30神经运动检查肌张力内收肌角检查者将小儿两侧下肢伸直，外展至最大限度，测量其两大腿根部夹角31神经运动检查肌张力腘窝角检查者将小儿两侧下肢拉直，抬高，屈曲髋关节。注意必须保持骶部与检查桌面接触，测量大腿与小腿在腘窝间的夹角。32神经运动检查肌张力足背屈角检查者握住小儿小腿下端，使其膝关节伸展，

另一手按压其足底前掌，然后测量足背与小腿间

夹角33神经运动检查肌张力围巾征检查者握住婴儿近肘部的前臂，运动其手臂并绕过其胸部，尽可能使其手触碰对侧肩部。34不同年龄段婴儿的正常范围350~<3月3~<6月6~<9月9~<18月围巾征0-15°15-45°45-60°60-85°足跟耳征100~9090-60°60-40°40-10°腘窝角80-9090-110110-150150-170内收肌角40-7070-100100-130130-150足背屈角40-8040-7040-7040-70神经反射36原始反射原始反射是在孕期最后3个月发展起来，并在生后3-6个月消失的运动方式。反射中枢在脊髓和脑干（延髓和桥脑）水平。原始反射持续阳性会造成异常的姿势、肌张力和运动模式，阻碍正常的运动发育。原始反射非对称性紧张性颈反射（Asymmetric

TonicNeck

Reflex,ATNR):婴儿仰卧位，突然将头转向一侧，同侧的上、下肢伸展，对侧屈曲。在新生儿期可间隙自动出现，大多在2-4月引出，6月后消失。37原始反射，紧张性迷路反射（Tonic

Labyrinthinereflex,，TLR):仰卧位：阳性反应表现为婴儿头后仰，肩关节回缩双上肢或下肢伸展，甚至全身伸肌张力增高。有些婴儿表现为屈曲。如“伸展模式”非常强烈或6个月仍不消失，考虑为异常。38紧张性迷路反射俯卧位：使婴儿俯卧位，如孩子不能手膝位俯卧，检查者将手托住婴儿腹

部，另一手使孩子的头

颈部屈曲，出现四肢内

收、屈曲，肩内收，髋

关节屈曲。如这种屈曲

模式非常强烈或9个月

仍不消失，考虑异常。39原始反射手握持反射（PalmarGrasp)检查者将手指或小棒从婴儿手掌尺侧伸入其手中，引起手迅速紧握。一般于3-4月消失。40原始反射足握持反射（Plantar

Grasp)：按压足底的拇趾球部，引起足趾屈曲。常于8-9个月支撑体重时消失。41神经反射42发育反射（姿势反射）姿势反射是一种较原始反射更为灵活、复杂的交

互运动模式，这种反射反映了大脑和小脑皮层对

视觉、前庭感觉和交互感觉输入的调节。这些反

射在出生时并不存在，而在生后2-10个月随着大

脑的成熟逐渐发展，在脑损伤的孩子常延迟出现。发育反射（姿势反射）拉坐反应反映小儿上部躯干的肌张力和头部的控制能力。

(Vojta姿势反射分为Ⅰ~Ⅳ相)43发育反射（姿势反射）躯体去旋转（Body

derotative）也称躯体矫正反应。小儿仰卧位，检查者屈曲小儿髋关节和下肢，并交叉至另一侧下肢，小儿应旋转其肩部使身体翻转，保持躯干于同一直线水平。这一反应出现于4个月。44发育反射（姿势反射）侧旁保护性反射(Sideways

Parachute)置小儿于坐位，检查者两手扶于小儿躯干下方两侧，突然轻推小儿失平衡倾向一侧，观察小儿倾斜侧上肢能否作出保护性伸展动作。再测试对侧。一般在6个月出现伸展性保护动作。45发育反射（姿势反射）向后保护性反射（Backwards

Parachute)置小儿于坐位，检查者两手扶于小儿躯干下方两侧，突然轻推小儿向后方倾斜，正常小儿于9个月时能作出两上肢向后伸展的保护性反应。46发育反射（姿势反射）阳性支持反应（Positivesupportive

reaction)当婴儿被扶站、跳跃时，足底接触台面，即出现髋关节、膝关节伸展，支撑部分体重，出现于2-3个月。初时可踮立足尖，但很快放平足底。47发育反射（姿势反射）向前降落伞反射(Forwards

Parachute)扶小儿腋下于垂直悬挂位，突然向前倾斜俯冲，小儿应作出伸展双臂和手指的保护性动作。48脑性瘫痪的早期鉴别49婴儿出生不久经常少哭、少动、哭声低弱、过分安静；或多哭、易激惹、易“惊吓”或反复出现惊跳。生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽困难，口腔闭合不佳。动作不协调、不对称，随意运动很少。经常出现异常的肌张力和异常的姿势和动作模式。运动发育落后。505152检查过程53就诊桌前观察：眼睛接触、视觉追随、躯干控制、活动水平、自主够物、抓弄玩具（抓握方式、质

量、协调性、自主操作行为….)仰卧位：视觉追踪、异常反射、躯干位置、四肢的位置和运动（对称性-轮换）、髋-膝-踝关节的分离运动，手臂的伸展、手到达或过中线、对称性？翻身：自主的、辅助的？如何启动？对称性、伴或不伴有躯干/肩带/骨盆带的分离？检查过程54拉坐：评价肌张力，观察双腿的适应性反应（可通过拉不同手臂重复测试）坐位：需要支持或独坐？平衡能力？保护性反射？俯卧位：观察整体姿势，身体不同部位的位置、够物、重心的转移、位置的移动站立：支持反应、体重支撑的对称性、稳定性，双足的位置检查过程神经反射：深腱反射、病理反射、各关节的被动活动。55辅助检