全科医学系-医患关系与沟通课件

医患关系宁夏医科大学重症医学教研室宁夏医科大学总医院ICU科丁欢医患关系拿什么来拯救你，医患关系?2011

年11月07日08:53:56

来源：新华时政著名医史学家亨利·西格里斯曾经说过，无论是“医”还是“患”，其出发点都只有一个——让病人康复起来。这本该是一对互相协作、目标统一的“利益共同体”，也是最应该互相信任的两个群体，为何却表现出了势如水火的对立？患者叫屈医生喊冤,医患"战争"此起彼伏为哪般中国医患关系现状医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。80％医疗纠纷与沟通有关，只有不到20％的案例与医疗技术有关。例如：打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟。1.医患沟通欠缺2.我国医疗卫生制度的基本矛盾“大医院，挤破头，小医院，空荡荡”。大城市的三甲医院，集中了优势的医疗设备、人员、技术资源，导致人们集中去三级甲等医院看病，有媒体评论认为，频发的医患冲突正源于此，“核心是优质医疗资源供给短缺”公众对医学知识缺乏了解患者对疗效的期望不切实际以及很多贫困家庭支付不起高额的医疗费用媒体对医生的过多负面报道《柳叶刀》3“医闹”现象层出不穷1.“医闹”以医疗纠纷为借口，通过干扰医院的正常工作秩序，贬损医院的声誉等非法手段迫使医院答应其不合理的要求的行为。“医闹”的常见表现方式：呼唤良好的现代医患关系•

全国人大代表、浙江台州医院院长陈海啸在微博上写到：“健康是我们共同的梦想，疾病是我们医患共同的敌人。“唇亡齿寒，同命相连，皮之不存，毛将焉附？命之不存，梦将附焉？”主要内容熟悉医患关系及其基础。掌握医患关系的模式及其影响因素。熟悉建立良好的医患关系重要性。掌握建立良好医患关系的主要途径。教学内容医患沟通医患关系没有成功的医患沟通，就不可能建立良好的医患关系没有良好的医患关系，就无法取得医疗实践的成功辩证关系第一节、医患关系及其基础（一）医患关系概述1、定义：医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。广义的医患关系：医生的群体病人的群体医生病人护士狭义的医患关系医患关系广义狭义(法律角度)医者：医生、护士、全体医务工作者、医疗单位患者：病人、家属、全社会人合同关系（个体关系）社会伦理关系（群体关系）医者：医护人员患者：病人、家属古代中国医患关系---称医术为“仁”术，仁爱为先，次而医学是一种“救人生命”“活人性命”的科学。古代西方医患关系---医者通常由教士代行，他们在患者需要时给予自然疗法或者精神安慰，帮助减轻痛苦，患者视之为上帝的恩赐施舍。医患关系从以医生为中心转向以病人为中心；从以疾病诊疗为中心转向以满足病人的需要为中心；从主动与被动的需求关系转向需要互补的积极互动关系；从缺乏感情色彩的“商业”关系转向朋友式的互助关系。现代医患关系转变二、医患关系的基本模式及其影响因素(一)医生权威式：医生：是完全主动的，处于权威地位。病人：处于被动的地位，听从医生的支配。特征：为病人做什么？应用：

急诊、重症、 昏迷、手术麻醉、精神疾病、休克、镇静状态下的病人。(二) 患者自主式：医生：根据病人的需求提供服务病人：主动提出要求特征：病人要求医生做什么应用：见于美容整形手术的治疗。二、医患关系的基本模式及其影响因素(三) 医生及患者道德模式（信托性模式）：特征：医患双方平等，都有主动性，共同参与、配合。应用：多见于慢性疾病诊疗过程。其中带有契约性。基础：将患者的利益放在首位与患者有良好的沟通理解对患者人格尊重是指责之所然患者应该对医生信任二、医患关系的基本模式及其影响因素案例一：因履行告之不到位而担责朱某64岁突然出现胸痛、胸闷和大汗淋漓，被急送社区服务站就诊。医生经检查疑为心肌梗死，劝其去上级医院住治疗。劝其无效，本人及家属执意输液后回家休息。不久，病情再发，当家人送其医院抢救时，终因病情过重，抢救无效死亡。事后，家人以耽误治疗为由，把这家社区卫生服务站告上法院，

医方很有把握拿出朱某及家人的签字，举证自己的医疗行为并无过错。但法官认为患方的签字是对“患者坚决不同意入院，由此而产生的一切后果由患者承担“的认同，而医生没有告知患者不住院可能出现的种种后果，等于没有履行告知义务，故判决社区卫生服务站败诉。案例二：急诊抢救行为不规范无法举证23岁的郑小姐因小事与男朋友吵架，一气之下吞下一瓶安眠药。男朋友发现后即打120。医护人员到现场后，检查发现郑小姐的脉搏、呼吸和血压基本为“0”。医生又吩咐护士为其吸氧，护士回答“氧气用完了”。医生又吩咐护士注射“纳洛酮”，护士说“走的急没带来”。经过医生徒手心肺复苏抢救，患者未见任何好转，其男朋友要求放弃抢救，医务人员撤离现场。后来，死者家属到法院告医院“见死不救”，医务人员反驳说他们到现场时患者已经死亡，再行吸氧、用药等抢救已无意义，何况经抢救无效其男朋友要求放弃抢救。死者家属要求医院拿出证据，而医务人员当时忙于抢救没作记录，事后也没及时补记，最终因举证不能而败诉。（二）医患关系的决定因素（一）医生的态度医务人员的人格特征、个人品质、交往能力。基本素质：富有同情心、善于理解患者的愿望，帮助，兢兢业业，实事求是。医务人员的道德水平和职业志向。医务人员的服务模式、服务态度。医务人员的心理状态。服务能力、医疗纠纷处理方式。医务人员心态患者不懂医学知识，应当听医生的话。患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。患者是否要告我。（二）患者的态度病人的道德价值观。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、参与能力。病人的心理状态。对治疗的结果与满意度。患者对医疗服务期望值过高病人的法律意识、自我保护意识在增强对医务人员缺乏信任人文素质的缺失不理解医方的辛苦劳动患者心态求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。耐心解释病情的服务态度。医疗费用不能太高。尊重他们的人格、隐私等权利。个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为。发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。医生不负责任，感到信誉危机。三、建立良好医患关系的重要性良好医患关系作用有利于提高医疗服务质量有利于提高患者满意度有利于提高医生自身职业满意度医生有两种东西可以治病：一是药物、二是语言。--------希波克拉底建立良好医患关系对全科医学的重要性全科医学对病人实行持续性医疗保健服务全科医生对病人实行个体化的医疗保健服务全科医生服务是综合性的保健服务全科医生为病人提供协调性保健服务全科医生给予病人的应该是可亲近性的医疗保健，时间上、地域上、经济上的亲近，对病人心理和社会层面上的关怀。第二节建立良好医患关系的主要途径医生沟通病人医患沟通不仅是信息交流也是一种情感传递和行为调节，是建立良好医患关系的重要手段。沟通的目的激励表达情感流通信息控制行为沟通沟通存在问题吗？良好的沟通对于病人的安全而言至关重要美国的一份调查发现，将近3/4的医疗失误都是由与人际交流相关的人的因素引起的1在美国，团队沟通不良是发生无法预料的威胁生命的事件的首位因素2在美国的医院里，医生和护士之间的交流和沟通的质量似乎对死亡率有重要的影响3Schaefer,

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104:410.医患沟通的重要在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。钟南山一、全科医疗中医患沟通的特点全科医疗强调在家庭框架下以病人的照顾为中心，与患者建立亲密的医患关系。注意探求真实的就诊原因：未分化特征注意疾病对患者的影响：心理、社会学特征注意疾病与患者家庭的关系：生活习惯等特征二、医患沟通的基本原则1.真诚原则2.共情原则3.平等原则4.尊重原则5.共同参与原则•三、沟通的艺术沟通的关键四环节模式需求表达倾听感受授受倾听主动倾听坐姿与表情鼓励沟通对象注意言语和非言语沟通确保理解（应用镜像反馈法）使用镜像反馈法表示你对对方所说话的理解“也就是说感觉疲劳已经超过一个月了，对吗？”“那你一定承受了很大的压力吧。”“我知道你最近压力很大。” “看得出来你很关心同事。”“我们一起来解决吧。”“你认为你的病与-----有关”感受感同身受注意对方的言语和非言语沟通寻找对方言语背后的感受和信息对方的语速和语调意味着什么？对方的身体姿态、手势或面部表情告诉你什么？需要——你想说明什么？明确你需要获得什么确定对方需要从你这里获得什么请求——提出具体请求或做出反应清楚且简明－“我希望你这样。”友善— 避免责备或者消极的语气请求—不是要求使用镜像反馈法—确保你被对方理解(一)语言沟通艺术1.营造宽松的氛围(一)语言沟通艺术兴或不愿2.开3.倾4.从提及放式提问：“你感觉怎么样？”“后来怎们样”，引导病人描述听：面部表情，肢体语言，体现尊重、关注，患者角度理解问题：语言个体化，朋友式交流，避免对方不高的话题，语言通俗易懂时表扬和鼓励：增加信心与勇气意引导会谈方向：适时的打断和引导，提高效率，直奔主题意信息准确性：确认重要问题及细节，会谈结束归纳总结5.及6.注7.注医务人员应该学会说好话，把消极的话说成积极的，把不好听的话说成好听的，把不容易被人接受的话说成容易被人接受的话。话不是蜜，但说得好比蜜还甜话不是花，但说得好比花还美话不是剑，说得不好比剑还利话不是毒药，说得不好比毒药还毒请看一段医患对话：患者：大夫，我到底是什么病呢？医生：神经衰弱。患者：那你说我这病到底是什么原因引起的呢？医生：那原因可多了，（写完处方）取药去吧。患者：那我在服药期间还应注意什么？医生：平常少胡思乱想。病人：医生，我吃了你开的药，这两天吃饭就恶心。医生：不可能！这药对肠胃没有副作用的。医生：是吗？这药对胃肠没有副作用的病人：真的！就是吃药后恶心的……病人：真的？那为什么这两天恶心呢…请看一段医患对话：。一个会谈信息总效果= 7%的词语

+

38%音调

+

55%面部表情、身体动作1.医生的衣着信息：整洁、得体(二)非语言沟通的艺术：2.眼神：仁爱、保持目光接触目光接触：应注意视线的方向和注视时间的长短。恰当的有礼貌的目光：目光在对方的嘴、头顶或脸颊两侧。目光范围小或死死盯住对方的眼睛：会使对方感到窘迫、透不过气来，有话也说不出。目光范围过大或向上、向下、向后：给对方散漫、不在意、不重视、很随便的感觉。(二)非语言沟通的艺术：表达安慰时：目光充满关切。给予支持时：目光放射出力量。提供解释时：目光蕴含着智慧。2.眼神：仁爱、保持目光接触身体姿势微微欠身－－谦恭有礼；身体后仰－－若无其事；侧转身子－－厌恶回避；手足无措－－恐惧、焦虑；双手展开的舒展状态－－有信心、能控制。直立放松－－有兴趣、有安全感。低头哈腰－－顺从。昂头踮脚－－趾高气扬、信心百倍。(二)非语言沟通的艺术：眉开眼笑——高兴扬眉吐气——舒畅蹙额锁眉——忧愁面色铁青——愤怒喜上眉梢——愉快眉飞色舞——兴奋、喜悦游目小顾——焦虑愁眉苦脸——焦虑、忧愁4.面部表情：提倡“职业微笑”

；与患者表情合拍；(二)非语言沟通的艺术：5、会谈距离人际距离：身体距离的远近，能够表达一些重要信息。个人距离：指约一臂长的距离。（双方距离在50~100厘米之间）角度：医患座位程直角6.诊室环境：安静、通风、私密(二)非语言沟通的艺术：四、与特殊患者的沟通儿童---间接谈话对一些不习惯与大人直接谈话的小朋友很适用，可以通过“讲故事游戏”、“玩木偶游戏”等方式诱导病孩，间接地同他谈论所关心的事情。比如：医师：“我们先玩一个讲故事的游戏好吗？”患儿：“怎么玩呢？”医师：“我讲一句，你接一句，直到把故事讲完。好吧，我先讲。从前有一只小黄狗，它很勇敢，但是有一天，它病了、、、、、”患儿：“它不舒服，头痛、想吐。”医师：“为什么生病了呢？。”患儿：“它吃的水果脏，没用水洗干净。”医师：“那就只好去找医生了。”患儿：“它很怕医生呀！”医师：“医生不打针，只给它检查一下，问一问就知道它得病了。”患儿：“那怎么办呢。”医师：“小黄狗很听医生的话，按时服药治疗，病很快就好了。”患儿：“那它不头痛，也不想吐了吗？”医师：“当然，完全好了。”间接谈话可以使患儿觉得好玩，很容易将患儿引导到医务人员创立

的情境中去，与自已的病联系起来去考虑。但是医务人员始终不能讲明

此事即指患儿，以免引起他的害怕而中断讲话。原则上，患儿年龄小的，就以与父母交谈为主；年龄大的患儿可以直接交谈。但同儿童谈话的时

间不宜过长。青少年沟通交流的原则：沟通双方应建立一种平等和谐的医患关系；交谈要注意体态语言的运用；注意保密的原则。沟通的技巧：话题要积极，适应青少年的特点；关心体贴，语言委婉；从严要求，态度温和；消除焦虑，讲清预后。四、与特殊患者的沟通老年人：充分重视；热情耐心、认真负责；尊重、关心；谈话要恰当控制和引导；善于用体态语言预后不良者：应充分表达同情心及正向的态度，以中性的立场为患者谋求最佳的处置。疑病倾向者：除认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予患者适度的支持与关心，发掘患者成长及日常生活情况，帮助患者分析原因，正视自己在现实生活中遭遇的困难，帮助患者转变注意力，指导和教会调适的方法。四、与特殊患者的沟通骄傲自大的病人：在沟通时，医生应避免正面冲突和争吵，应巧妙地将这种狂妄自大的态度导向积极的方面。依赖性很强的病人了解患者的人格特点，帮助其树立战胜困难的勇气，鼓励他们主动地解决问题，并帮助他人解决困难，使之产生成就感，同时有效地、适度地利用各种资源条件提供协助，使其获得成功的体验，建立信心、减少依赖。四、与特殊患者的沟通与充满愤怒患者沟通的技巧：医生应以坦诚的态度表达积极的协助意向，并设法找出患者挫折及压力的来源并加以疏导，医生应避免反转移的行

为发生，让患者体会和认识到自己的愤怒并在平静时向其说

明愤怒情绪行为会加重病情，延长病程，医生应采取措施去

感化患者，使其对自己不良行为有所认识，多予关心、疏导，平息愤怒的情绪。四、与特殊患者的沟通五、沟通的评估1、治疗的顺从性：顺从性佳者自然表示沟通良好患者对医生充分信任。2、关系的持续性：与病人建立了持续性关系者自然表示沟通的成功。病人满意率差的原因：医生只谈病情而缺少社交上的沟通；医生只从医学的立场处理病情，而病人关心的事未被讨论；医生与病人人格特征、目标、认识上的差距过大患者投诉案例1晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像…..这形象与医生的职业很不相称。点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是

让病人信任你的基础。患者投诉案例2我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看，说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。病人着急时，告知你的去

向并估计需要的时间，给他一个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。患者投诉案例3我老婆1991年在杭州做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“杭州医生认为6个月