乳腺癌放疗课件

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乳腺癌改良根治术后的放疗局部晚期乳腺癌的治疗原则乳腺癌复发或远处转移的放疗乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗并发症小结什么是放射治疗学？放射治疗学(radiationoncology)是研究、应用放射性物质或放射能（同位素的射线，X线治疗机产生的普通X线，加速器产生的高能X线，还有各种加速器所产生的电子束、质子、快中子以及其它重粒子等）治疗肿瘤的一门临床学科。放射线为什么能治疗肿瘤？利用放射线对各种组织器官的正常细胞群和肿瘤细胞群的不同影响和损伤，以及它们恢复能力的差别，使放射治疗成为治疗肿瘤的主要手段之一。放疗技术（特别是现代的精确放疗）提高肿瘤组织放疗剂量

降低正常组织照射剂量放射治疗在乳腺癌综合治疗中的应用早期患者乳房保留治疗的重要组成部分乳房切除术后高危患者中合理运用可通过降低局部复发率而提高总生存率在局部晚期患者中可改善生存率转移灶有效的姑息治疗，提高生存质量乳腺癌放疗考虑的因素◆综合考虑的因素包括：原发病灶大小，胸壁皮肤受侵情况；腋淋巴结情况（总数及阳性数）；锁上淋巴结情况；手术方式；术后病理类型。目录放疗的相关知识早期乳腺癌的放疗

乳腺癌改良根治术后的放疗局部晚期乳腺癌的治疗原则乳腺癌复发或远处转移的放疗乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗并发症小结早期乳腺癌的放疗：

◆保乳手术和根治性放疗已成为治疗早期乳癌的主要手段之一长期生存率局部控制率保乳手术与根治术的美容差异乳腺癌保乳术联合放疗的随机分组研究时间主要作者/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间结果1984Montague根治术或保乳术加放疗1073（1955-1980）局部复发率两组无差异，分别为4.9%和5.6%；10年DFS率无差异1986Veronesi扩大根治术或象限切除加腋窝清扫加放疗原发肿瘤<2cm；腋窝临床无肿大淋巴结701（1973-1980）103个月8年DFS率无差异，分别为77%和80%；OS率无差异，分别为83%和85%。1989Sarrazin根治术或肿瘤切除加放疗原发肿瘤<2cm；年龄<70岁179（1972-1979）OS率、远处转移率、局部复发率均无差异2003Arriagada根治术或区段切除加腋窝清扫加放疗（全乳45Gy加瘤床补量15Gy）原发肿瘤<2cm；年龄<70岁179（1972-1979）22年前5年局部复发率无差异，5年后保乳组复发率较高。1992ToftDBCG乳腺切除术或或保乳术加放疗1153（1983-1989）40个月6年无复发生存率两组无差异（66%和70%）；OS率无差异（82%和79%）2008ToftDBCG乳腺切除或保乳术加放疗（全乳50Gy，瘤床补量10-20Gy）1154（1983-1989）20年局部控制率、OS率、无失败生存率无差异。1992Straus根治术或区段切除加腋窝清扫加放疗（全乳45-50Gy，瘤床加量15-20Gy）T1-2N0-1M0237（1979-1987）67.7个月5年OS率无差异，分别为85%和89%；5年DFS率无差异，分别为82%和72%1995FisherNSABP乳腺切除或区段切除加放疗、区段切除无放疗原发肿瘤<4m201512年OS、DFS率和无远处转移生存率三组均无差异；区段切除不加放疗组局部复发率为35%，区段切除加放疗组为10%（P<0.001）乳腺癌保乳术联合放疗的随机分组研究（续上表）时间主要作者/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间结果1995Jacob-son改良根治术或区段切除加放疗I/II期237（1979-1987）10.1年OS率无差异，分别为75%和77%；DFS率无差异，分别为69%和72%；局部复发率无差异，分别为10%和5%2000VanDongen改良根治术或保乳术加放疗原发肿瘤<5cm（80%的患者肿瘤介于2-5cm）868（1980-1986）13.4年10年OS率无差异；无远处转移生存率无差异；保乳术组局部复发率显著高于根治术组，分别为12%和20%（P=0.01）2004Fyles区段切除加TAM加或不加用放疗原发肿瘤<5cm；年龄>50岁；淋巴结阴性；ER/PR阳性769（1992-2000）5.6年5年局部复发率是7.7%（TAM）和0.6%（TAM加放疗）（P<0.001）;5年DFS率是84%和91%（TAM加放疗）（P=0.004）2009Tinterri保乳术后加或不加用放疗（50Gy加瘤床补量10Gy）55-75岁；ER近88%为阳性；原发肿瘤<2.5cm749（2001-2005）5年无放疗组乳腺内复发率为2.5%，加放疗组为0.7%；OS率及无远处转移生存率无差异）保乳术后放疗的适应症保乳术后放疗适用于所有接受保乳术的患者，包括浸润性癌、原位癌早期浸润和原位癌年龄≥70岁T1N0M0且雌激素受体阳性低危患者，术后仅内分泌治疗，不予放疗放疗范围

：◆全乳腺：所有患者◆同侧锁骨上下区：T3/T4患者或腋窝淋巴结转移个数≥4个的患者◆同侧腋窝：未清扫腋窝淋巴结或前哨淋巴结活检阳性但未接受腋窝清扫的患者乳腺癌保乳术及全乳放疗后局部瘤床区补量照射野的随机研究时间主要作者/研究组随机分组入组标准例数（入组时间）随访时间结果2007BartelinkEORTC保乳术后全乳放疗50Gy，之后随机分成瘤床补量16Gy组或无补量组531810年无补量组局部复发率为10.2%；补量组为6.2%（P<0.0001）;OS无差异2001Bartelink区段切除（切缘阴性）加腋窝清扫后全乳放疗50Gy，之后随机分成瘤床补量16Gy组或无补量组）I/II期5569（1989-1996）5.1年5年复发率无补量组为7.3%；补量组为4.3%（P<0.0001）；年龄《40岁组获益更大，局部复发率分别为19.5%和10.2%（P=0.002）；OS无差异1997Romestaing保乳术后全乳放疗50Gy加或不加瘤床补量10Gy早期<3cm1024（1986-1992）3.3年局部复发率补量组为3.6%；无补量组为4.5%（P=0.044）2009PoortmansEORTC保乳术后全乳放疗，之后随机分成瘤床补量10Gy组或26Gy组切缘阴性25110年局部复发率分别为17.5%和10.8%（P>0.1），OS无差异。保乳术后放疗的剂量全乳腺剂量为50Gy/5W，2Gy/次/天。对浸润性癌、手术切缘阴性的患者，行乳腺瘤床补量10-16Gy/1-1.5周，2Gy/次/天.对浸润性癌、手术切缘阳性者，行乳腺瘤床补量16-20Gy/1.5-2周，2Gy/次/天。原位癌患者一般无需瘤床补量。目录放疗的相关知识早期乳腺癌的放疗

乳腺癌改良根治术后的放疗局部晚期乳腺癌的治疗原则乳腺癌复发或远处转移的放疗乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗并发症小结乳腺癌改良根治术后未放疗的局部复发情况研究作者/名称研究结果雷希特（Recht）等（1999年）2016例乳腺癌患者在全乳切除术后接受辅助CMF方案（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）化疗，中位随访10年的结果表明，腋窝阳性淋巴结1-3个、4个者的10年LRF率分别为13%和29%。卡茨（Katz）等（2000年）1031例患者在全乳切除术后接受蒽环类为基础辅助化疗，中位随访10年的结果表明，腋窝阳性淋巴结0个、1-3个、4-9个、≥10个者的10年LRF率分别为4%、10%、21%和22%。T分期、肿瘤大小、包膜外侵犯超过2mm是LRF的预测因素。塔吉安（Taghian）等（2004年）5758例(5项NSABP研究)乳腺癌患者在全乳切除术后接受蒽环类为基础的辅助化疗（±他莫昔芬），中位随访10年的结果表明，腋窝阳性淋巴结1-3个、4-9个、≥10个者的LRF率分别为13.0%、24.4%和31.9%；肿瘤大小为≤2cm、2.1-5.0cm、>5cm者的LRF率则分别为14.9%、21.3%和24.6%。年龄、肿瘤大小、绝经前状态、阳性淋巴结数目、清扫淋巴结数目是LRF的预测因素。CALGB9741研究2005例乳腺癌患者在全乳切除术后接受AC（多柔比星+环磷酰胺）与AC+T（多西他赛）方案化疗，中位随访5年的结果显示，腋窝阳性淋巴结1-3个者接受两个方案化疗后的LRF率分别为9.3%和5.2%，而腋窝阳性淋巴结≥4个者的5年LRF率均为12.4%。乳腺癌改良根治术后放疗的相关证据研究作者/名称研究结果Danish82b研究（1997年）对1708例改良根治术后T3-4N+绝经前患者中位随访114个月发现，无论肿瘤大小和腋窝淋巴结转移数目如何，术后放疗可改善所有亚组的LRF率（9%对32%）、无病生存（DFS）率（48%对34%）和OS率（54%对45%）。Danish82c研究（1999年）对1406例T3-4N+绝经后患者中位随访10年发现，辅助他莫昔芬联合放疗改善了LRF率（8%对35%）DNF率（36%对24%）和OS率（45%对36%）。British-Columbia研究（2005年）对318例pN+绝经前患者中位随访20年发现，放疗改善了LRF率（10%对26%）、乳腺癌特异性生存率（53%对38%）和OS率（47%对37%）。EBCTCG荟萃分析对于4.2万例（78项研究）腋窝淋巴结阳性者，放疗改善了5年LRF率（6%对23%）和15年死亡率（59.8%对64.2%）。更佳的局部治疗可提高全身治疗的局部控制率，从而转化成乳腺癌死亡率方面的益处。尽管放疗与对侧乳腺癌、肺癌、心脏疾病发病的增加有关，但其可使15年OS率提高4.4%.蕙兰（Whelan）等的荟萃分析（2000年）对于6367例（18项研究）乳腺癌患者，改良根治术后放疗可使LRF率降低70%，OS率提高17%。共识美国放射学会（ACR）建议：T3N1和T4N1-2患者术后应接受PMRT；T1-2、腋窝阳性淋巴结≥4个者也应接受PMRT；对T1-2、1-3个阳性淋巴结者，应与患者讨论PMRT的益处和风险争议T1-2、1-3个阳性淋巴结患者有必要对是否需要放疗进行研究，目前，英国发起的III期研究正在入组中。

对于这组复发风险中等者，将来的趋势是进一步选择高危者进行放疗，如：年龄<40岁肿瘤>2cm肿瘤分级高（3级）有脉管瘤栓ER（-）、PR（-）、HER2（+）腋窝淋巴结检出数<10个阳性淋巴结数目多（3个）及阳性比例高（>20%-25%）争议病理分期为T3N0的患者以往均推荐对这组患者行术后放疗，但最近有报道认为，这类患者LRF率很低，10年LRF率仅7%，可能无需放疗，或可从中选择高危者进行放疗，因复发病变多局限在胸壁，所以，对这类患者，胸壁为主要照射部位争议接受过新辅助化疗的患者

2008年，美国国立癌症研究所（NCI）专家组建议临床III期、病理淋巴结阳性者给予术后放疗；但由于临床II期、新辅助化疗后病理淋巴结阴性者病例数少，是否对其进行放疗尚需进一步的前瞻性研究。乳腺癌改良根治术后的放疗

◆适应症：

T3、T4；腋淋巴结转移数≥4个者

腋淋巴结转移数1~3个但腋窝淋巴结检测不彻底者腋淋巴结转移数1~3个、腋窝淋巴结检测彻底者是否进行术后放疗尚有争论目录放疗的相关知识早期乳腺癌的放疗

乳腺癌改良根治术后的放疗局部晚期乳腺癌的治疗原则乳腺癌复发或远处转移的放疗乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗并发症小结局部晚期乳腺癌的治疗原则

局部晚期乳腺癌是指：乳腺和区域淋巴引流区有严重病变，但无远地脏器转移的一组病变，包括皮肤溃疡、水肿、卫星结节，肿瘤与胸壁固定，腋淋巴结>2.5cm，固定或锁骨上、下淋巴结或内乳淋巴结转移等。

局部晚期乳腺癌的治疗原则

治疗方法

：包括放疗、化疗和手术在内的综合治疗大多数学者主张新辅助化疗新辅助化疗的优点：（1）及早开始全身性治疗，这时原发肿瘤的血供未受到放疗的干扰，肿瘤细胞还未产生耐药性，可以提高对显微病灶的疗效；（2）可以在病人体内评估所用的化疗方案的疗效，为 选择有效的化疗方案提供可靠的依据；（3）可以使不能手术的病变转变为可手术病变，并且为一部分病人做保乳手术创造条件。局部晚期乳腺癌的治疗原则

治疗方案：新辅助化疗3~4周期，然后做局部治疗（手术、放疗或手术+放疗），最后再行辅助性化疗局部晚期乳腺癌的治疗原则放疗范围包括：病灶区及所有淋巴结引流区。

炎性乳腺癌的治疗原则与局部晚期乳癌相同目录放疗的相关知识早期乳腺癌的放疗

乳腺癌改良根治术后的放疗局部晚期乳腺癌的治疗原则乳腺癌复发或远处转移的放疗乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗并发症小结乳腺癌复发或远处转移的放疗原则

争取切除复发灶，对以往未作过放疗者，应给予病灶区及淋巴引流区根治性放疗，对于胸壁复发者，强调大面积胸壁放疗，对以往已作过根治性放疗者，可追加半量放疗，放疗后应作全身性治疗。对于远处转移者：在给予内分泌治疗和化疗的同时，可作局部放疗。目录放疗的相关知识早期乳腺癌的放疗

乳腺癌改良根治术后的放疗局部晚期乳腺癌的治疗原则乳腺癌复发或远处转移的放疗乳腺癌放射治疗技术乳腺癌放射治疗并发症小结乳腺癌放射治疗技术常规二维放疗技术精确放疗技术：三维适形及调强放疗技术照射剂量

※根治性