急危重疾病护理常规2023版

急危重疾病护理常规第一节心肺复苏急救护理 第二节休克患者急救护理 第三节心力衰竭护理 第四节昏迷护理 第五节呼吸衰竭护理 第六节肝衰竭护理 第七节急性心肌梗死护理 第八节急性肾功能衰竭护理 第九节多器官功障碍综合征护理 第十节咯血护理第十一节上消化道大出血护理 第十二节重症支气管哮喘护理第十三节甲亢危象护理 第十四节糖尿病酮症酸中毒护理 第十五节脊柱骨折并脊髓损伤护理 第十六节急性重症胆管炎护理第十七节羊水栓塞护理 第十八节全麻术后护理第十九节急性创伤急救护理 第二十节胸痛护理 第二十一节急性中毒急救护理第二十二节灾害事件急救护理

·455·急危重疾病护理常规第一节心肺复苏急救护理心肺复苏是研究心跳、呼吸骤停后，因缺血缺氧致机体细胞组织器官衰竭的发生机制和阻断其逆转及发展过程的方法。目的3．急性意识障碍与心脏骤停导致中枢神经系统功能障碍4．清除呼吸道无效与分泌物黏稠，呼吸骤停不能排除有颤。·456·复苏后的护理措施除呼吸道分泌物。对应用人工呼吸机患者应注意呼吸机参数的监测和记录，观察有无人工气道阻塞、管路衔接松脱、皮下气肿、第二节休克患者急救护理休克是指在各种强烈致病因素(包括心力衰竭、出血、脱水、过敏、严重感染和创伤等)作用下，引起有效循环血量的急剧减。1．循环血容量减少与体液或血液流失所引起的低血容量2．心排血量减少与心肌收缩力减弱、血容量减少及回心·457·必要4．疼痛控制休克患者常有疼痛，遵医嘱合理使用止痛药6．注意保温适当加盖棉被，高热患者可采用物理降温措施，减低机体对氧的消耗，避免因药物降温引起出汗过多而加重9．加强生命体征的观察严密监测患者的意识、血压、心率、心律及呼吸、尿量、比重、酸碱度、血气变化，以及时发现·458·第三节心力衰竭护理心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下心肌的收缩力减弱或舒张功能障碍，心排血量减少，不能满足机体组织细胞代谢需引发血流动力学、神经体液的变化，从而出现的一系列症状和体2．有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、全身水肿、营4．有洋地黄类药物中毒的危险与长期使用洋地黄制剂及(一)环境要求环境安静舒适，避免不良刺激；保持空气新鲜，每天通风2(二)活动与休息卧床休息，半坐卧位；急性心衰时，协助患者取坐位，双腿·459·(三)饮食护理(四)用药护理(五)病情观察密切观察病情，尤其是生命体征变化，遵医嘱给予心电、血(六)症状护理1．呼吸困难：取半卧位，吸氧(2~3L/min)。如发生急性肺水肿应给予端坐位，两腿下垂，减少回心血量，减轻肺水肿，高流量吸氧(6~8L/min),湿化瓶内加入20%~30%的酒精。(七)心理护理心衰患者反复发作，患者易产生焦虑、恐惧、抑郁、烦躁等不良心理，护士应注重患者的心理变化，建立良好的护患关系，理。(八)健康指导·461·第四节昏迷护理昏迷是意识障碍最严重的阶段，指患者生命体征存在，觉醒2．清理呼吸道无效与意识状态不清无法自行将呼吸道分4．有失用综合征的危险与意识水平改变不能改变活动有1．评估昏迷程度格拉斯哥昏迷分级(Glassgowcoma、(1)预防意外损伤躁动不安者，应加床栏，必要时应用保护带，以防坠床。用热水袋时严防烫伤，有痉挛抽搐时应用牙垫以防坠舌咬伤。如有活动义齿，应摘除，以防误入气管，经常(2)预防肺炎定时翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以吸(3)预防口腔炎根据口腔情况选择漱口液，每天口腔护(4)预防角膜损伤患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素(5)预防压疮保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背、按第五节呼吸衰竭护理呼吸衰竭是各种原因导致严重呼吸功能障碍引起动脉血氧分压(Pa02)降低，伴有或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaC02)增高关。·462·。(一)环境要求(二)卧位、休息与活动(三)饮食护理予营养丰富、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能进食者，给予鼻饲，以保证足够热量及水的摄入。做好口腔护(四)用药护理观察药物副作用：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面(五)病情观察·463·3．保持呼吸道通畅神清患者指导有效咳嗽咳痰，必要时(六)症状护理2．纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，并注意观察疗效。(1)熟悉掌握呼吸器操作流程及故障处理。烦躁不安及管道衔接处是否漏气；③监测体温、脉搏、呼吸、血(4)预防并发症：②注意血气及电解质的变化，防止缺氧、低血压、休克的发(5)加强基础护理，防止压疮等并发症的发生。(七)心理护理·464·(八)健康指导量、低脂肪的饮食第六节肝衰竭护理2．体液过多与肝功能下降，门静脉高压引起水钠潴留有4．有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干脑病、肝肾综合征(一)环境要求病室环境安静、空气新鲜，室内定期消毒，防止院内感染的(二)体位、休息与活动(三)饮食护理·465·先兆者，忌食高蛋白食物，防止血氨增高而致昏迷。有消化道出(四)病情观察压升高伴头痛，可提示脑水肿，应尽早做出处理，以降低颅压。对患者的性格改变和行为异常应予以重视并密切观察，协助医师胆分离的情况，如出现食欲不振、乏力、高度腹胀、睡眠颠倒、(五)症状护理出入量，以便动态观察腹水消长情况，定期测血电解质，维持水差，如患者有胃部热感、恶心等症状，则提示有上消化道出血的减少氨的产生和吸收，协助患者取左侧卧位，用37~38°C的温·466·别是肺部和腹腔感染，需密切观察病情。意识清楚者，督促其早晚刷牙、饭后漱口。昏迷者给予每日两次正规口腔护理，保持皮肤清洁、干燥，及时更换床单及衣裤，保持床单位清洁舒适，定时翻身拍背，防止压疮及肺部感染的发生。黄疸较深、瘙痒严重(六)心理护理加强心理护理，积极对症治疗，尽可能帮助患者提高生活质(七)健康指导次。第七节急性心肌梗死护理中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性。·467·常。(一)环境要求。(二)休息与活动进(三)饮食护理固醇、低脂饮食。饮食要清淡、易消化、产气少、含适量维生素(四)用药护理1．使用抗凝药物的护理根据医嘱进行抗凝药物的治疗，使用中注意保护血管。观察皮肤黏膜及牙龈有无出血、黑便、血肌酶，做床旁心电图，注意观察溶栓的效果，溶栓的有效指征为·468·(五)病情观察(六)症状护理(1)心肌梗死患者多发病突然，并伴有剧烈疼痛、压榨感，要认真观察疼痛的性质、持续时间。疼痛时要尽快止痛，同时密(2)溶栓疗法和急诊PTCA是解除疼痛最根本的方法,对有适。(七)心理护理疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励患者战胜疾病的信心，缓解患者恐惧心理，医务人员工作应紧张有序，将监·469·(八)健康指导第八节急性肾功能衰竭护理急性肾衰竭(ARF)是多种原因引起的短时间内(数小时至数周)肾功能急剧恶化，引起急性少尿或无尿，氮质代谢产物在体内储留，从而产生一系列水电解质酸碱平衡紊乱，并引发循环、4．营养失调低于机体的需要量与厌食、食欲减退、恶心·470·(一)环境要求病室应保持安静、清洁，温湿度适宜，定期消毒，预防交叉(二)休息与活动(三)饮食护理适当补充营养，原则上进低钾、低钠、高热量、高维生素、(四)用药护理(五)病情观察(六)症状护理有呕吐时注意保持床单位及衣物的清洁，做好皮肤、口腔护(七)心理护理给病人以必要的心理支持与疾病相关知识指导，以减轻病人(八)健康指导·471·第九节多器官功障碍综合征护理多器官功能障碍综合征(MODS)是指机体遭受严重创伤、休关。3．气体交换受损与肺泡~毛细血管壁等病理改变有关。(一)病情观察(3)监测心率(律)、血压，及时发现心律失常和血压变化。。·472·染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和(1)遵医嘱进行动脉血气监测。(4)中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。(二)不同器官功能障碍的护理要点(3)及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。·473·(2)行透析病人按血滤护理常规护理。注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中(1)严密观察和监测病人的末梢循环状态。(三)饮食护理给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或(四)心理护理加强心理护理，了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜·474·第十节咯血护理声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血” 常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和。。(一)病情观察，并从鼻腔中喷出少量血液，呼吸浅表发绀，引起窒息，立即体位·475·(二)体位与休息(三)用药护理1．遵医嘱使用止血药物：静脉点滴缓慢注入垂体后叶(10U。(四)饮食护理大咯血者暂禁食，可进食时给予高热量、易消化的食物，禁(五)并发症的护理(1)应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，如出血引流不畅形成血块，将造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻(2)准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切立即挖出口腔、鼻腔内血凝块，用吸引器吸出呼吸道内的血液及(4)迅速抬高病人床脚，使成头低足高位。·476·(6)如病人神态不清则应速将病人上半身垂于床边并一手托(7)清除病人口、鼻腔内之淤血。用压舌板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血块，对牙关紧闭者用开血及血块，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸(六)心理护理由于疾病时间长，患者易产生悲观、焦虑的心理，护理人员导1．生活指导指导患者建立良好的生活习惯、劳逸结合，消除紧张心理。补充足够的营养，增强机体抵抗力。多饮水、稀2．疾病知识指导指导患者和家属了解疾病的发生、发展与治疗、护理过程。与患者和家属共同制订长期防治计划及积极掌握有效咳嗽、雾化吸入、体位引流方法以及抗生素的作用、用·477·第十一节上消化道大出血护理上消化道大出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、2．有受伤的危险创伤、窒息、误吸与气囊压迫气道、气(一)环境要求(二)体位、休息与活动大出血患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，床上(三)饮食护理·478·防止损伤曲张静脉而再次出血。少量出血无呕吐者，可进温凉清淡饮食。出血停止后，改为营养丰富、易消化、无刺激性的半流(四)用药护理迅速建立静脉通道，立即配血，配合医师迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压来调整输液量和速度，避免因输液、输血过多、过快引起急性肺水肿。准备好急救车、负压吸引器、麻醉(五)病情观察。(六)症状护理(七)心理护理关心、安慰病人，说明安静休息有利于止血。抢救工作应忙而不乱，以减轻病人紧张情绪。大出血时陪伴患者，使其有安全(八)健康指导注意饮食卫生和饮食规律，戒烟戒酒；保持乐观的心态，正确对待疾病；教会病人及家属早期识别出血征象及应急措施，出·479·第十二节重症支气管哮喘护理支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞、(一)环境要求将患者安置在洁净、光线、通风好的病室，避免接触花草、动物毛屑、物尘、工业粉尘、化学有害气体、烟雾及其它刺激性(二)体位、休息与活动(三)饮食护理(四)病情观察·480·药物。发绀呼吸困难者给予氧气吸入，呼吸频率快，痰液黏稠不(五)心理护理医务人员保持亲切的态度，多于患者交流，解释哮喘发作的(六)健康指导相关知识，使其能正确识别哮喘发作的先兆，减轻发作的严重程第十三节甲亢危象护理甲状腺危象也称甲亢危象，是由多种原因引起的甲状腺激素·481·。。(一)环境(二)休息与活动(三)饮食护理(四)用药护理迅速建立静脉通路并保持通畅，以便随时给药及各种静脉营(五)病情观察严密观察患者病情变化，给予心电监护，注意血压、脉搏、呼吸、心率变化，观察神志、精神状态、腹泻、呕吐、脱水的改。(六)症状护理·482·管放置冰袋，同时避免冻伤。患者处于兴奋，躁动状态，应适当(七)心理护理建立良好的护患关系，加强心理护理，消除患者及家属的紧(八)健康指导能、TSH等。交待患者出院后，一旦出现心动过缓、低血压、低体温第十四节糖尿病酮症酸中毒护理糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病代谢紊乱加重致酮体、血酮在体内增高、尿酮排出增多，临床上统称酮症。当代谢紊乱进一步1．有皮肤完整性受损的危险与神经病变所致的感觉减退2．有感染的危险与血糖水平升高、组织灌注下降、抵抗·483·。(一)环境(二)休息与活动(三)饮食护理(四)用药护理(五)病情观察严密观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。遵(六)心理护理·484·(七)健康指导第十五节脊柱骨折并脊髓损伤护理脊柱骨折是指脊椎骨的连续性中断，常表现为椎体的压缩。脊髓损伤是脊柱骨折常见的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。(一)非手术治疗及术前护理肢体感觉、运动及反射等功能的恢复情况，肢体有无抽搐和麻痹·485·②指导患者保持口腔卫生，戒烟、酒；指导腹式深呼吸和有效咳嗽排痰的方法；指导患者进行床上排尿、排便训练。③术前静药。⑤术日晨遵医嘱导尿，注射术前常规用药，将患者病历、式、(二)术后护理以压迫止血。病人搬动时，应保护颈部，防止旋转及屈伸，减少搬动对内固定的影响：翻身时要保持头颅、躯干在同一平面上，·486·注意无菌操作.第十六节急性重症胆管炎护理(一)术前护理肤粘膜情况，监测血常规、电解质、血气分析等结果的变化。若病人出现神志淡漠、黄疸加深、少尿或无尿等，及时报告医生，·487·位，休克病人取仰卧中凹位。选择合适给氧方式，动态监测P02血常规、凝功能等。②术前一日做好肠道准备及皮肤准备。③根。(二)术后护理充营察并记录胆汁引流色、量、性质；③及时更换引流袋，严格无菌胀，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等休克表现时，提示可能·488·。(2)胆瘘若患者腹腔引流管引流出黄绿色胆汁样液体或出现腹痛、腹胀，体温、白细胞升高时，往往提示发生胆瘘。多器官功能障碍或衰竭一旦出现多器官功能障碍或衰竭的征象，应立(三)健康指导第十七节羊水栓塞护理羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起肺动脉高压、过敏性·489·(2)产妇治愈出院后应增加营养，加强锻炼，产后42天及第十八节全麻术后护理抑制和一定程度的肌肉松弛。它能满足全身各部位手术需要，较1．有受伤害的危险与麻醉未完全清醒或感觉为完全恢复2．潜在并发症反流与误吸、呼吸道梗阻、通气不足、低氧血症、低血压或高血压、心律失常、高热、抽搐和惊厥、苏醒(一)麻醉恢复期的监护·490·的皮肤、口唇、色泽及周围毛细血管床的反应，及时清除口咽部(二)防止意外伤害病人苏醒过程中常出现躁动不安或幻觉等，容易发生意外伤。(三)并发症的观察护理止唾液和呕吐物误吸入呼吸道。一旦发生误吸，及时清除口鼻分·491·导教会其对镇痛泵的自我管理和护理。若出现镇痛泵脱落、断裂、第十九节急性创伤急救护理创伤是指机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地伤和局部创伤，严重创伤可引起全身反应，如致命的大出血、休有关·492·第二十节胸痛护理胸痛原因多种多样，如炎症、心肌缺