中医护理文件书写规范

护理文件书写标准

1整理ppt护士的职责照顾患者2整理ppt治疗的协助者3整理ppt健康教育者4整理ppt协调者5整理ppt前言一．2021年全国护理工作会精神1.马晓伟部长肯定过去5年的工作，?护士条例?的出台保障了全国200万护士的利益。2.提出今后护理工作的重点：把强化根底护理，改善护理效劳作为今年工作的重中之重，做出成绩，显出实效。6整理ppt二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件1.关于加强临床护理工作的通知1〕统一思想，认识重要性——转变重专业，轻根底，重技术，轻效劳的观念，夯实根底护理，丰富效劳内涵，提高护理质量护士的职责：WHO2000年?护理工作范畴的报告?指出：①照顾患者是护士的核心工作②护士的治疗的协助者③护士的健康指导者④护士是协调者2〕落实条例，标准护士行为——健全各项制度常规职责，根据?分级护理指导原那么?明确护理效劳内涵、效劳工程和工作标准，包括对患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理‘康复和健康指导，向社会公开。7整理ppt二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件2.以病人为中心，改进护理效劳1〕做好根底护理，逐步解决依赖家属或护工的想象。2〕落实护士负责的根底护理工作，加强考核3〕.全面履行护士义务，落实根底护理职责——医院可聘用少量经过培训的护理员从事生活护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。8整理ppt4〕简化护理文件书写，促进护士贴近患者体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病重护理记录如何做？①取消一般护理记录②采用表格化护理文书③护士用于书写的时候小于半小时9整理ppt二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件3.加强管理，促进护理质量的持续改进1〕充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士2〕加强护理管理，提高临床护理质量扁平化管理，精简层级，建立落实根底护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准3〕组织领导有力，保障措施到位

医院加强领导，加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜实行同工同酬。10整理ppt2.关于引发?住院患者根底护理效劳工程〔试行〕等三个文件的通知?：住院患者根底护理效劳工程，根底护理效劳工作标准，常用临床技术效劳标准。3.关于印发?2021年“优质效劳示范工程〞活动方案?的通知。活动目标：2年时间——2021年——2021年2个阶段——2021年底创出100所优质示范医院，300个优质示范病房，600个优质示范个人；2021年推广。2个满意——患者满意，社会、政府满意11整理ppt护理文件是医疗文件的重要组成局部，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃对待，妥善保管。护理文件包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、手术清点记录单。12整理ppt卫生部关于印发?病历书写根本标准?的通知1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括〔护理局部〕医嘱单、体温单、手术平安核查记录、手术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。3.2021年3月1日起实行。13整理ppt一、护理文件书写根本要求

〔一〕护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。保持动态连续性。文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。14整理ppt一、护理文件书写根本要求〔二〕因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。〔三〕护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。15整理ppt一、护理文件书写根本要求〔四〕各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。16整理ppt一、护理文件书写根本要求〔五〕书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。〔六〕入院〔转入〕时间、出院时间、手术〔分娩〕时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。17整理ppt二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况。〔一〕体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术〔分娩〕后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等工程。18整理ppt二、体温单书写要求及内容〔二〕眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。〔三〕填写“日期〞栏时，每页第一日应填写“年、月、日〞，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，那么应填写“年、月、日〞或“月、日〞。19整理ppt二、体温单书写要求及内容〔四〕填写“手术〔分娩〕后日数〞栏时，以手术〔分娩〕次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1〞连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，那么在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。20整理ppt二、体温单书写要求及内容〔五〕在40℃～42℃间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等工程，除手术不写时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制，要求具体到分钟。如“入院于×时×分〞。21整理ppt〔六〕病人请假或因故离院，需经主管医生同意并履行相应的手续后，护士方可在体温单呼吸线10～15次处用蓝黑墨水笔注明“请假〞，在离院和来院时各测一次体温。测量体温时，外出检查和未请假离院的病人，原那么上应补测，如不能补测，那么在体温单呼吸线10～15次处用蓝笔注明“外出〞，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，那么在体温单呼吸线10～15次处用蓝笔注明“拒测〞，并在护理记录单上记录据测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。22整理ppt〔七〕呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。1．大便次数：应当每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0〞表示，大便失禁或人工肛门以“*〞表示，灌肠符号用“E〞表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次，“*/E〞表示灌肠后大便屡次。假设记录大便量时，用“大便次数/大便量〞表示。23整理ppt〔七〕呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。2．出入量：应当记录前一日24小时的液体及固体出入总量，用ml、g表示，分别填写于相应栏内。入量包括食物、鼻饲、饮水、药物、液体等。出量包括尿量、呕吐量、大便及各种引流液量等。24整理ppt〔七〕呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。3．血压、体重：应当根据医嘱和护理常规测量，常规每周至少记录一次，入院当天应有血压、体重记录。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的血压栏内。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车〞、“卧床〞表示。加体温纸要测量血压和体重。手术病人术晨要测量血压并记录。25整理ppt〔七〕呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水笔填写，用阿拉伯数字计数，可免记计量单位。4．空格：作为机动，根据病情需要记录相关工程，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。26整理ppt〔八〕体温曲线的绘制

1．体温符号：口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。27整理ppt〔八〕体温曲线的绘制2．测量体温的频率：一般病人常规每日测量1～2次，新入院病人每日测量3次、连续3天，危重病人、手术后病人每日测量4次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。假设体温在37.5℃～38.5℃之间者每日测量3次；体温＞38.5℃者每日测量4次，连续3天体温正常后改为每日1～2次。体温＞39℃的高热病人每日至少测量6次体温，体温正常后连续测量3天。手术病人术前日晚8时和术日晨8时要测量体温。28整理ppt〔八〕体温曲线的绘制3．物理降温半小时后，测量的体温用○表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。假设降温后体温无改变，那么在原体温符号外划一○；假设降温后体温不降反而上升，那么将●画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连；假设病人高热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。29整理ppt〔八〕体温曲线的绘制4．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一●，并在蓝点处向下划一↓表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。5．体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以“V〞表示核实。30整理ppt〔八〕体温曲线的绘制6．人工冬眠〔冬眠降温、亚低温治疗〕的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一↓表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠〞。31整理ppt〔九〕脉搏、心率曲线的绘制1．脉搏用●表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。2．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划○表示。32整理ppt〔九〕脉搏、心率曲线的绘制3．脉搏短绌时，心率以○表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。4．使用心脏起博器的病人，心率应以红“H〞表示，相邻两次心率用红线相连。33整理ppt〔十〕呼吸曲线的绘制1．呼吸用●表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。34整理ppt〔十〕呼吸曲线的绘制3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划○表示。4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以R表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。35整理ppt三、医嘱单

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容及起始、停止时间应当由执业医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟。36整理ppt三、医嘱单护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误前方可执行。37整理ppt1．长期医嘱〔1〕有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。〔2〕长期医嘱可由医生直接下在医嘱执行单上或由办公室护士或当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上〔输血、注射、口服、其他等〕，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。38整理ppt1．长期医嘱〔3〕手术、转入的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在红线下的医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱〞或“转入医嘱〞。〔4〕重整医嘱由主管医师转抄并签名，护士核对后签名。39整理ppt2．临时医嘱〔1〕有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。〔2〕临时医嘱需要取消时，应由主管医生在医嘱栏内用红笔标注“取消〞并签时间及全名。〔3〕临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。40整理ppt三、医嘱及医嘱执行单一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。41整理ppt三、医嘱单药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性划〔＋〕，阴性用蓝笔划〔－〕表示。42整理ppt三、医嘱单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、无污染，并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。

43整理ppt四、护理记录单护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原那么为病情变化随时记录，采取中医护理措施应当表达辨证施护。44整理ppt取消一般护理记录单45整理ppt四、护理记录单

〔一〕总体要求

1．入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间。首次记录应在2小时内完成。46整理ppt四、护理记录单〔一〕总体要求2．入院时的生命体征，记录在体温单上，如果是正常的，护理记录单上可以不记录；如果异常，还必须记录在护理记录单上；如记录时间距离测量时间在30分钟以内，可写在记录时间行，如大于30分钟那么记录生命体征的时间为具体测量的时间。47整理ppt四、护理记录单〔一〕总体要求3．入院介绍的时间，根据病人的病情可以在不同的时间向病人及家属介绍，最好在本班内完成。如急诊入院的病人，需要医生、护士立即进行抢救、处理，应待病情稳定后，再对病人或家属进行入院介绍。48整理ppt四、护理记录单〔一〕总体要求4．病人出现病情变化时，护士除了及时记录外，须及时报告医生，并做好通知医生的记录，以备查。5．病人出现病情变化、治疗用药及用药后效果、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等情况时，都必须有记录。49整理ppt四、护理记录单〔一〕总体要求6．病情需要定时翻身而家属或病人拒绝翻身的，应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果，假设仍拒绝翻身，那么请家属或病人在护理记录单上签名；如果家属或病人拒绝签名，护士应在护理记录单上记录，并做好交班和上报科室负责人的相关工作。50整理ppt危重病人护理记录单

危重病人护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录单适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。51整理ppt危重病人护理记录单

1．危重病人护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。52整理ppt危重病人护理记录单2．记录内容包括病人的姓名、年龄、科室、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入量、生命体征等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。53整理ppt危重病人护理记录单4．危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。54整理ppt危重病人护理记录单

5．大手术后病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2～3天。手术前记录同一般病人护理记录单内容，手术当天重点记录手术时间、手术名称、麻醉方式、返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。55整理ppt危重病人护理记录单6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时〔日间〕出入量，夜班交班前总结24小时出入量，缺乏12小时或24小时按实际时间记录。总结的出入量用红笔在文字下划双线标识。7．特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单，如：ICU、CCU、神经外科等。56整理ppt五、手术清点记录单手术清点记录单是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用的器械、敷料数量的据实记录，应当在手术结束后即时完成。57整理ppt五、手术清点记录1.记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、手术日期、时间、手术名称、所用各种器械及敷料的名称与数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术开始时前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称与数量，并逐项准确填写。58整理ppt五、手术清点记录3.手术中追加的器械、敷料应及时记录。4.手术过程中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。59整理ppt五、手术清点记录5.体腔关闭前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应及时要求手术医师共同查找，如经查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术清点记录单上的“其他〞栏内注明，并由手术医师签名。60整理ppt五、手术清点记录单6.器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签名。7.手术完毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。61整理ppt五、手术清点记录单8.手术无菌包的灭菌指示卡和和手术植入物〔如人工关节、人工瓣膜、人工晶体、吻合器等〕的合格标识，经检查后粘贴于手术清点记录单的反面。62整理ppt手术平安核查记录WHO推广使用?手术平安核对表?与?手术风险评估表?2021年病人平安目标之四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。63整理ppt手术平安核查记录参加核查人员：手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成。核查时段：麻醉实施前、手术开始前、病人离室前。核查内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等。术中输血的病人还应对血型、用血量进行核对。主持及签名：有麻醉医师或手术医师主持，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方确认并签字名。64整理ppt实施分级护理卫生部关于印发?综合医院分级护理指导原那么〔试行〕?分级护理原那么

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

65整理ppt特级护理〔一〕病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

〔二〕重症监护患者；

〔三〕各种复杂或者大手术后的患者；

〔四〕严重创伤或大面积烧伤的患者；

〔五〕使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

〔六〕实施连续性肾脏替代治疗〔CRRT〕，并需要严密监护生命体征的患者；

〔七〕其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

66整理ppt一级护理：〔一〕病情趋向稳定的重症患者；

〔二〕手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

〔三〕生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

〔四〕生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。

67整理ppt二级护理:〔一〕病情稳定，仍需卧床的患者；

〔二〕生活局部自理的患者。

68整理ppt三级护理：〔一〕生活完全自理且病情稳定的患者；

〔二〕生活完全自理且处于康复期的患者。

69整理ppt护士实施的护理工作包括：〔一〕密切观察患者的生命体征和病情变化；〔二〕正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反响；〔三〕根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；〔四〕提供护理相关的健康指导。

70整理ppt对特级护理患者的护理包括以下要点：〔一〕严密观察患者病情变化，监测生命体征；

〔二〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

〔三〕根据医嘱，准确测量出入量；

〔四〕根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；

〔五〕保持患者的舒适和功能体位；

〔六〕实施床旁交接班。

71整理ppt对一级护理患者的护理包括以下要点：

〔一〕每小时巡视患者，观察患者病情变化；

〔二〕根据患者病情，测量生命体征；

〔三〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

〔四〕根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施；

〔五〕提供护理相关的健康指导。72整理ppt对三级护理患者的护理包括以下要点：〔一〕每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

〔二〕根据患者病情，测量生命体征；

〔三〕根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

〔四〕提供护理相关的健康指导。

73整理ppt如何落实分级护理？护理质量患者满意度文字记录74整理ppt文字记录分级护理巡视单出入量记录单生命体征监测记录血糖监测记录…….75整理ppt分级护理巡视记录单以一级护理为例注：根底护理内容专科护理内容健康指导内容科室护理级别床号日期时间基础护理专科护理生命体征观察健康指导治疗病情观察护士签名病人或家属签名76整理ppt77整理ppt中医护理病历78整理ppt中医护理病历书写标准总体要求中医整体护理病历是在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辩证施护全过程的完整记录。用蓝笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字，符合护理文件书写的一般规那么。护理病历须经上级护士或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，表达动态变化，并记录上级护士查房指导的内容。79整理ppt一．入院评估表〔一〕眉栏1．职业：应具体到岗位，如工人应写“煤炭工人〞、“纺织工人〞等。2．入院诊断：填写1～2个主要的中西医诊断病名。80整理ppt一．入院评估表〔二〕主诉及简要病情1．主诉：简明扼要地用一两句话表达患者最主要的病症或体征及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热、咳嗽、头痛3天；③右下腹疼痛伴恶心呕吐8小时等。2．简要病情〔１〕本次发病的原因〔诱因〕，如外感风寒、饮食不节、七情内伤等。〔２〕主要病症，如精神萎蘼、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。3．既往史：包括诊断、时间、是否治愈。如：三年前患溃疡性结肠炎，已治愈。4．生命体征：填写入院当日第一次测量的数据。81整理ppt一．入院评估表〔三〕四诊内容在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辩证分析和提出护理诊断。各项内容可选择打勾，假设无适宜的选择，请在其他栏内描述清楚。〔四〕心理社会评估：没有符合的工程可以不选择，空格按要求填写，3岁以下患儿空项。〔五〕入院评估表须在入院当班内完成，护士长在72小时内审阅完毕。82整理ppt二．护理诊断/问题工程表根据患者入院评估，参照标准护理方案，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入该表中。〔一〕中医护理诊断〔护理问题〕1．概念：中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存或潜