外科急腹症的诊断与临床思维

一、概述

急腹症是临床上一组常见病。突出的表现是急性腹痛，而腹痛的病症又多种多样而且多变。病种多、起病急、开展快、病情重、病因复杂，同一疾病可表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

1整理ppt如何搞好急腹症学教学〔或继续医学教育〕、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。2整理ppt二、急腹症的概念

急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部病症为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身病症。具有起病急、开展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。3整理ppt三、急腹症的分类1.按学科分类〔四类〕：

内科急腹症

外科急腹症

妇产科急腹症

儿科急腹症

4整理ppt2．按病变性质分类〔六类〕：

炎症性急腹症

破裂或穿孔性急腹症

梗阻或绞窄性急腹症

出血性急腹症

损伤性急腹症

引起急腹症或急性腹部病症的其它疾病

〔非真性急腹症〕5整理ppt四、腹痛的病理生理

急腹症的分类及特点内脏性腹痛：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感。疼痛范围广泛而弥散，定位不准确。疼痛性质和程度与脏器结构有关。疼痛部位与脏器胚胎超源有关。常伴有植物神经反射，体格检查特点为压痛及深压痛。6整理ppt感应性腹痛〔又称牵涉痛，放射痛〕：内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛称为海德氏带〔Head’sZones〕.7整理ppt躯体性腹痛〔又称体干性腹痛，体性痛〕：为腹部脊神经受刺激与浅层感觉性质完全相同。

特点：①痛阈较低、痛觉敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激症

③定位明确

④植物神经反射缺如或少见，体格检查特点是肌紧张、反跳痛。8整理ppt2.腹痛性质持续性疼痛：常并有阵发性加剧，多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致。绞痛：常为阵发性发作，由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致，如肠梗阻、胆石症、输尿管结石、阑尾粪石梗阻等。刀割样烧灼痛：为溃疡穿孔性的常见表现，疼痛迅速播散到右上腹或全腹。“钻顶〞痛：为胆道蛔虫症的特征，常位于在剑突下9整理ppt3.腹痛程度与病变性质一致：如梗阻、炎症和缺血严重，那么腹痛剧烈。溃疡病穿孔酸碱性液体对腹膜刺激性强，腹痛程度亦非常剧烈，且常合并有休克病症。疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石的移位或胆道蛔虫症引起的疼痛，发作时辗转不安，疼痛难忍，间歇期间疼痛可消失。病人对疼痛反响较差，如老年患者，其病变虽重而疼痛轻。10整理ppt4.腹痛伴随病症恶心呕吐：常由腹内脏器炎症、机械性或麻痹性肠梗阻引起肠功能改变：便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。11整理ppt五、急腹症的诊断根底

急腹症的诊断原那么和要求：

“稳、准、快〞贯穿整个诊断过程

“三定〞〔定位、定性、定因诊断〕12整理ppt病史：收集病史是翻开诊断门户的钥匙

要求：

对病人热情，取得病人信任和配合;

既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;

艺术性与真实性相结合，最终到达系统、真实而又重点突出。13整理ppt现病史：腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和以后部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质可反映病变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛，影响腹痛的因素。--腹痛的伴随病症：恶心和呕吐；排便情况；发热；--发病的诱因--既往史--月经史14整理ppt物理检查-视诊；腹式呼吸减弱或消失说明有腹膜炎存在-触诊：压痛；反跳痛；肌紧张；-扣诊：鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。--听诊：肠鸣音；--肛门指检、肛镜检查；--生殖器及阴道检查；--量诊：量肝、脾大小、腹部大小；--腹腔穿刺及灌洗术15整理ppt实验室检查三大常规腹腔穿刺和腹腔灌洗〔RBC＞0.1×1012/L，WBC＞0.5×109/L〕特殊检查X—线B超CT选择性动脉造影内镜检查腹腔镜16整理ppt17整理ppt疾病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革蓝染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭大量中性粒细胞，革蓝染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革蓝染色阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞，染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置2~3分钟即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠管黄色粪样，混浊有臭味无白细胞腹腔穿刺液的鉴别诊断18整理ppt六、外科急腹症的鉴别诊断是否是腹腔以外疾病引起的腹痛--大叶肺炎或胸膜炎发病初期即有体温升高，不伴随消化道病症，上腹部压痛虽较广泛，但深压时并不加重，无反跳痛，肠蠕动音正常，呼吸加快。--急性心肌梗死或急性心肌炎偶可牵涉上腹部痛．急性心肌梗死多见于老年病人。这类病人的特点是病情危重，而腹部体征与病情不相符合。有可疑时应做心电图检查或拍胸部x片。--全身性疾病可表现有急性腹痛，但较罕见。如内分泌和代谢性疾病中的尿毒症、糖尿病危象等；金属中毒可致肠痉挛性绞痛，如长期与铅接触而发生铅中毒，误食毒鼠剂或脱毛剂而发生铊中毒等。--神经系统疾病如脊髓结核危象，癔病性腹痛等。外科急腹症的鉴别诊断程序〔1〕19整理ppt是否是胸腹壁疾病引起的腹痛--肋间神经痛病人一般无发热或仅有低热，无消化道病症，上腹部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。--流行性胸痛(bornholm病)为一种病毒感染，夏季多见，儿童和青少年发病率略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。白细胞计数不高。--自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂突然出现腹部剧痛，持续性，腹式呼吸及活动时加重。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直甚至有包块，肠鸣音正常．无消化道病症及全身病症。--腹部皮神经牵拉综合征多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部其他体征和全身病症。外科急腹症的鉴别诊断程序〔2〕20整理ppt是否是内科急腹症〔一〕--急性胃肠炎由产生肠毒素的金黄色葡萄球菌致病，表现为剧烈的腹部绞痛，伴有呕吐和腹泻。一般在进食后2—3小时发病，所以均可追问出近期不洁饮食史。腹部压痛较广泛，无局限性压痛点，腹软，肠蠕动音活泼。大便镜检有白细胞或脓球。因腹部x线检查偶可见小肠液平面而被误诊为肠梗阻。--急性肠系膜淋巴结炎小儿和青年多见。病人常有上呼吸道感染史，消化道病症不明显，开始即有体温升高，右下腹压痛较广，压痛区有向左上斜行伸展的倾向。白细胞计数升高不明显。--腹型紫癜(Henoch紫癜)因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血而引起的腹痛，为阵发腹部绞痛，可以很剧烈，位置常不固定，多在两侧下腹部及脐周围，也可以是全腹疼痛，伴有恶心，常有腹泻，偶有血便。儿童和青少年多见，多有过敏史。外科急腹症的鉴别诊断程序〔3〕21整理ppt是否是内科急腹症〔二〕--急性非特异性盲肠炎少见，极易误诊为急性阑尾炎。多伴有腹泻或粘液稀便，压痛点比阑尾炎高且较广泛，发病24小时后或可摸到肿大的盲肠。--肠蛔虫症多见于儿童。表现为腹部绞痛，无炎症体征，常可摸到蛔虫集聚于肠管内的包块，导致肠梗阻或极少见的穿孔，那么属于外科急腹症。--原发性腹膜炎主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者，如晚期肾病、肝硬变合腹水以及重症肺炎之后。为血行感染．致病菌以溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。外科急腹症的鉴别诊断程序〔4〕22整理ppt是否是妇科急腹症〔一〕--卵巢滤泡破裂或黄体破裂滤泡破裂多见于年轻未婚妇女，发生于月经后12—14天。黄体破裂多见于已婚妇女．发生于月经后18—20天之间，尤其于妊娠早期多见。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失血病症。腹痛开始于右或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋势。腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在但不严重。肠蠕动音较活泼。--宫外孕输卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔产生急性腹痛。病人多有急性失血征。多数近期阴道不规那么出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不凝固的血液即可确诊。外科急腹症的鉴别诊断程序〔5〕23整理ppt是否是妇科急腹症〔二〕--急性盆腔炎已婚妇女多见，有明显的感染病症，近期白带常有增多，下腹压痛广泛，有肌紧张。肛门指诊两侧髂窝均有触痛．宫颈有举痛。--卵巢囊肿扭转成人任何年龄均可发生，不一定有腹部肿块史。发病急，一侧下腹突然发生剧烈持续疼痛，可伴有恶心呕吐，早期全身病症不明显。有时下腹部可摸到压痛包块，但阴道指诊多可摸到压痛的圆形肿物。卵巢囊肿还可发生囊内出血、继发感染及囊肿破裂等合并症。外科急腹症的鉴别诊断程序〔6〕24整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔7〕外科急腹症的鉴别诊断〔一〕一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为急性阑尾炎．急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎．溃疡病急性穿孔．急性胰腺炎。这几种病几乎占全部外科急腹症的80％以上。大致可归之如下：25整理ppt外科急腹症的鉴别诊断〔二〕●感染和炎症--腹腔空腔脏器和实质脏器的急性感染和腹腔的炎症是最常见的一类。感染由细菌引起，急性阑尾炎最为常见，在一般综合性医院里约占外科急腹症的40％以上。--腹痛的特点是持续性腹痛、进行性加重，腹痛部位与患病脏器所在部位相一致，病灶部位的自觉痛与压痛最为明显，并比较局限、固定．--腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症开展而加重或好转而减轻；肠鸣音开始不规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀。--体温升高，脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒病症。外科急腹症的鉴别诊断程序〔8〕26整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔9〕外科急腹症的鉴别诊断〔三〕●腹腔内出血--由于大量积血刺激导致急性腹膜炎，但腹膜炎的表现较轻。无感染病症，而有急性失血病症。肝癌破裂较常见，其他如肝血管瘤破裂、自发性脾破裂、脾动脉瘤破裂、转移癌破裂等很少见。--腹痛最初为突然的剧痛，病情开展后，腹痛减轻，并转为持续性腹痛。--自觉痛与压痛，并出现轻度的腹肌紧张；--出现明显的腹胀，肠麻痹、肠鸣音减弱或消失，并出现移动性浊音及传导性波动，腹腔穿刺抽出不凝固血，失血性休克进行性加重。27整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔10〕外科急腹症的鉴别诊断〔四〕●空腔脏器梗阻--突然发病，腹痛剧烈、呈阵发性绞痛，发作时疼痛难忍，间歇期疼痛明显减轻，腹痛部位与梗阻的部位相一致。--腹部有固定性压痛区，一般早期无腹肌紧张和反跳痛，可出现腹胀、肠型，肠鸣音亢进，可出现气过水音，伴有恶心呕吐，停止排便排气。随着梗阻部位的不同，其病症也有所变化．--肠梗阻的早期，体温、白细胞计数无明显变化，无中毒病症，随着梗阻加重，阵发性腹痛的间歇期变短，腹胀加重，病灶区出现明显的压痛，反跳痛，提示梗阻肠管可能发生绞窄坏死。28整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔11〕外科急腹症的鉴别诊断〔五〕●穿孔性腹痛--起病急，突然发生腹痛，初为剧烈疼痛，继而转为持续性腹痛。--腹肌紧张及压痛、反跳痛，由于消化液对腹膜强烈的刺激，腹肌出现特有的板状强直，x线立位透视可见膈下游离气体。--伴有感染性中毒病症。29整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔12〕外科急腹症的鉴别诊断〔六〕●脏器缺血--血管闭塞：如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞、门静脉系统梗阻继发肠系膜静脉血栓形成、急性缺血性结肠炎。--内脏急性扭转造成缺血：小肠或乙状结肠扭转较常见，但一般先出现梗阻。急性胆囊扭转及胃扭转那么以梗阻及张力急剧增加为主要的病理变化，随即有缺血性疼痛。此外脾扭转、大网膜扭转、异位脾或副脾扭转、结肠脂肪垂扭转等很少见。30整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔13〕外科急腹症的鉴别诊断〔七〕●功能性腹痛--常由于寒冷、不良外界刺激或精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱．--腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛，或称痉挛性疼痛，时轻时重、游移不定。--无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块，腹胀不明显，肠鸣音不规律。--全身一般情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变．31整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔14〕外科急腹症的鉴别诊断〔八〕●特殊类型的急性腹痛〔一〕--老年、高龄期腹痛腹痛程度较轻，压痛部位不确切，腹肌紧张与反跳痛不明显。高龄老人常腹外疾病引起急性腹痛，如急性大叶性肺炎，急性心肌堵塞。--新生儿、婴幼儿局限能力差，炎症容易扩散；肌卫和压痛不明显；先有啼哭性腹痛，后有发热，或先有腹痛继而频繁呕吐，提示腹内脏器病变以炎症或梗阻性改变为主；热在先，全身情况表现严重，腹部体征不明显或仅有腹胀，多为腹外疾病所致。32整理ppt外科急腹症的鉴别诊断程序〔15〕外科急腹症的鉴别诊断〔九〕●特殊类型的急性腹痛〔二〕--妊娠中、后期腹痛妊娠期子宫逐月增大，腹腔内容积增加，腹壁张力失常，腹腔内器官被动性移位以及消化功能紊乱；增大的子宫造成腹壁紧张度增强，腹肌紧张及压痛、反跳痛表现的程度和范围不确切；33整理ppt34整理ppt七.急腹症的误诊原因--不重视全面细致的常规检查。--只重视腹部检查而无视全面检查。--片面估价某些特殊病症。--诊断程序上，片面依赖x线、B超、CT等现代诊断技术，忽略甚至放弃询问病史、体检等根本检查方法。--只注意其他严重病情