创伤与应激相关障碍诊疗规范2023版

创伤与应激相关障碍诊疗规范2023版第一节概述应激在我们的日常生活中无处不在，它可帮助我们应对挑战、对抗疾病。然而，当应激反应过度强烈或者持续时间过长，则会成为病理状态。当个人遭遇天灾人祸等重大创伤性生活事件后，这些影响对个体的社会功能和人际交往包括身体都造成一定影响时，即构成应激障碍。应激相关障碍(disordersspecificallyassociatedwithstress)的发生与暴露于一个或一系列应激性或创伤性事件或不良经历直接相关，尽管并非所有个体暴露后均会产生精神障碍，但经历的应激事件是本组障碍发生的前提条件。如适应障碍的应激事件可以为正常生活事件(如离婚、社会经济问题和丧亲等)，创伤后应激障碍需经历威胁性或恐怖性的重大事件。《国际疾病分类(第11版)>(ICD-11)将急性应激障碍(acutestressdisorder，ASD)改为急性应激反应(acutestressreaction，ASR)，并取消了“急性应激反应”的疾病诊断.ICD-11认为刚经历创伤事件后的正常反应也可表现为急性应激反应，因此将这种状况归为“列出原因的非疾病或非障碍性临床状况部分"oICD-11还在应激相关障碍下新增加了“复合性创伤后应激障碍(complexposttraumaticstressdisorder，CPTSD)"，将其作为与PTSD并列的一个诊断单元。应激相关障碍发病率高，一项涉及24个国家的研究显示，70.4%的个体一生中至少经历过1件创伤事件，之后大约有10%的个体最终将患PTSDO女性患病率约为男性的2倍，甚至更多。第二节急性应激反应急性应激反应(acutestressreaction，ASR)是指由突如其来且异乎寻常的强烈创伤事件所引起的一过性反应，常在几小时或几天内消退。急性应激反应的临床表现有较大的变异性。主要表现为有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或精神运动性抑制，行为有一定的盲目性，部分患者可能存在意识不清。该病的病程短暂，一般几小时至1周内症状消失，最长不超过1个月，恢复后对应激事件可有部分或大部分遗忘，预后良好。【病因】突如其来且超乎寻常的威胁性生活事件和灾难，剧烈的超强精神创伤或生活事件，如严重的交通事故、亲人突然死亡尤其是配偶或子女、遭受歹徒袭击或家庭财产被抢劫、重大的自然灾害(强烈地震、山洪暴发、火灾、战争、隔绝状态)等，均可成为直接病因；以及个人的社会文化背景，人格特点、教育程度、智力水平及生活态度和信念等，对急性应激反应的发生与发展、病程和临床表现均有不同程度的影响。当精神刺激因素达到一定的强度，超过个人的耐受阈值，即可造成强烈的情感冲击，使个人失去自控能力，产生一系列精神症状。急性应激导致的交感神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活使个体从目标导向行为转换为习惯化行为，个体的认知灵活性降低，对突显性刺激的加工增强，高水平的去甲肾上腺素、多巴胺和皮质醇的释放使大脑从理性、由前额叶控制的状态转变为反射性、由杏仁核和其他皮层下结构控制的状态。Kaplan将应激反应后果归纳为3期：第1期为冲击期，当个体遭受应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现为一定程度的定向力障碍和注意分散，一般持续数分钟到数小时，这就是本病急性期临床症状的主要发生机制；第2期以明显的混乱、模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑、抑郁、易激惹等表现；第3期为长期的重建和再度平衡。【临床表现】急性应激反应的临床表现有较大的变异性。创伤事件为直接原因，急性起病，在遭遇创伤事件后立刻(1小时之内)发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，如紧张、恐惧、惊恐性的自主神经系统症状，包括心动过速、出汗、脸面潮红、呼吸急促等；或精神运动性抑制，包括目光呆滞、表情茫然、情感迟钝、呆若木鸡、对外界刺激毫无反应、呈木僵状态或亚木僵状态；严重时可以出现意识模糊状态，主要表现为定向障碍、注意力狭窄。患者大多有强烈情感反应，难以交流，时有自发言语，但无目的性，偶有冲动，可出现片段幻觉。恢复后对应激事件可有部分或大部分遗忘，预后良好。急性应激反应病程短暂，一般在异乎寻常的应激源的刺激下几分钟内就可以岀现，症状一般可在2-3天后开始减轻，通常在1周内可缓解，一般不超过1个月，预后良好。如果处理不当，症状持续超过1个月，可有20%-30%的人由急性应激反应转为PTSD。第三节创伤后应激障碍创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder，PTSD)指因为受到超常的威胁性、灾难性的创伤事件，而导致延迟出现和长期持续的心身障碍。PTSD总的患病率为1.0%~2.6%。大多数患者在遭遇创伤事件1个月后至半年内发病，可在1年左右治愈。少数可持续多年不愈，或转变为持久的人格改变。创伤事件是PTSD诊断的必要条件，但不是充分条件，虽然大多数人在经历创伤事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。：［CD-11的诊断标准中对PTSD核心症状(再体验、刻意回避、过高警觉)的定义更为明确和精细，其中社会功能受损成为诊断PTSD的要素之一。【病因】异乎寻常的创伤事件(如自然灾害和人为灾害，包括战争、严重事故、性侵害、目睹他人惨死、身受酷刑等)是本病发生的直接原因。创伤性事件是指创伤经历幸存者遭遇真正的或者被威胁的事件，如对生命产生极大的威胁，对躯体产生极大的伤害和遭遇性暴力等。应激状态下的神经内分泌变化错综复杂，神经影像学研究发现前额叶功能减弱时，对杏仁核的调节和控制作用减弱，导致杏仁核对恐惧性的反应过度增强，而海马本身的损害及与前额叶、杏仁核之间联系的失调主要参与了PTSD患者的陈述性记忆的损害过程。【临床表现】PTSD表现为在重大创伤事件后出现一系列特征性症状，主要包括：1-再体验创伤性事件创伤性体验的反复重现又称"闪回”，是指与创伤有关的情景或内容在患者的思维、记忆中反复地、不自主地涌现，是PTSD最常见也是最具特征性的症状。再体验并不仅仅是回想起创伤事件，而是此时此地体验到创伤事件再次发生。反复思考创伤事件和回忆当时的情感体验并不属于再体验。再体验通常伴随有强烈的或压倒性的情绪，如恐惧或震惊，以及强烈的躯体症状。刻意回避回避的对象归纳为2类：内在回避(对关于创伤事件或与其高度相关的思想、记忆等的主动回避）和外在回避（对引起创伤事件联想的人群、谈话、活动或情景等的回避）oICD-11中关于回避的定义更为详细和具体，如个体为避免接触到创伤相关提示，可能会选择改变生活环境（搬到别的城市或换工作）。过高警觉个体持续感受到过高的现实威胁，例如对突发的噪声等刺激表现出过分的惊跳反应。过度警觉的个体总是在防范危险，在特定的情况下通常会感到自己或周围的人处于紧迫的威胁中。他们可能会通过新的行为方式来保证自己的安全（例如不会背对着门坐、反复看汽车的后视镜）。PTSD常见临床表现也可能包含：①广泛的烦躁不安，分离性症状，躯体化不适主诉，消极意念及行为，社交退缩，为避免再体验到创伤事件或为缓解自己创伤相关情感体验而过度使用酒精或药物，遇到创伤相关的提示或记忆时表现出明显的焦虑症状（包括惊恐发作和强迫思维或强迫动作）。②PTSD患者的情绪体验通常包含愤怒、羞愧、悲伤、屈辱或内疚（包含幸存者负疚感）o除核心特征外的其他特征不仅包含了创伤性神经症的表现，也包含了抑郁、内疚、羞愧甚至消极言行等创伤性情感障碍的表现。【诊断与鉴别诊断】关于PTSD诊断标准中的应激源标准，要求患者清楚体验到创伤性事件；在ICD-11中对起病时间的定义为发生在暴露于创伤事件或情境后，更符合临床实际；对病程则规定产生特征性的症状且至少持续几周，不再限定具体病程，描述更为灵活，并强调了症状的严重程度标准：即障碍导致个体的人际、家庭、社会、教育、工作或其他重要方面的功能明显受损，只有通过很多额外的努力才可能使功能得以维持。虽然很多应激性事件对个体心理状态会造成影响，但并不一定都符合PTSD诊断所需的对创伤事件的要求。此外，PTSD一般不在创伤后立即发病，常经过数天、数周或数月的潜伏期，然后发病，具有PTSD所特有的临床症候群，病程要超过1个月以上，才能诊断为PTSDO另外，PTSD的诊断评估非常重要，目前认为较好的方法是结合结构性访谈和自评问卷。多元化的方法特别有助于鉴别一些否认或夸大症状的患者。PTSD的评估量表包括：简明创伤后障碍访谈、事件影响量表-修订版、创伤后应激的宾思量表、与战争有关的PTSD密西西比量表、创伤后诊断量表、PTSD检测表、大卫德森创伤量表、创伤症状问卷、明尼苏达第二版的肯恩PTSD量表等。【治疗】药物治疗和心理治疗都可对PTSD起效，根据患者的治疗意愿及可获得性来制定治疗方案。（一）心理治疗PTSD的行为治疗则试图通过暴露来减少症状。认知行为治疗（cognitivebehavioraltherapy，CBT）包括认知治疗和行为治疗，而且常会结合其他治疗方法，如教育和应对技巧训练。针对PTSD的暴露治疗方案通常包括患者回忆创伤性事件（想象暴露法），和/或直面可使其想起创伤性事件但没有危险的现实场景（即真实情景暴露治疗）。通过暴露再次体验创伤，可加强患者处理相关情绪的能力，从而减轻创伤痛苦。虚拟现实暴露（VRE）可能对PTSD有效，VRE提供的沉浸式体验尤其适合难以进入治疗状态的高度回避患者。眼动脱敏与再加工（EMDR）疗法属于CBT，其在暴露过程中整合了眼球扫视运动，对PTSD有效。人际治疗和正念减压治疗也有一定疗效，可考虑将其用于不愿意接受暴露治疗的患者。（二）药物治疗PTSD药物治疗通常对减轻过度觉醒和心境症状（易激惹、愤怒、抑郁）最有效，而对再体验、情绪麻木和行为回避的疗效欠佳，但个体疗效差异通常比不同疗法之间的差异更显著。哌睦嗪对睡眠紊乱和梦魇有明确的治疗效果，选择性5-轻色胺再摄取抑制剂（SSRIs，如帕罗西汀冶曲林）和部分第二代抗精神病药（如座硫平）针对具体精神症状有部分缓解作用。第四节复合性创伤后应激障碍复合性创伤后应激障碍（complexposttraumaticstressdisorder，CPTSD）是ICD-11在应激相关障碍下新增加的疾病诊断，并将其作为与PTSD并列的一个诊断单元。CPTSD暴露的创伤事件更为极端，持续时间长或反复出现，例如：种族灭绝的大屠杀、奴役、持久的家庭暴力、反复遭遇童年期性虐待或躯体虐待等，患者往往难以逃脱这些创伤事件。CPTSD的诊断要点不仅包含PTSD所有的临床特征（再体验、刻意回避、过高警觉），还包含其他特征，如严重且广泛的情绪调节问题、对自身的持续负性评价及持续难以维持关系。PTSD和CPTSD症状表现也有一定重叠，可能存在相似的发病因素，但也有研究表明经历童年期躯体虐待、童年期性虐待、成年期躯体虐待及失业这4种类型的创伤性事件尤其是经历童年期性虐待后更易发展为CPTSDOCPTSD患者在情感调节困难、负性认知和难以维系亲密关系这3个方面的症状更为突出。治疗类似PTSD。第五节延长哀伤障碍亲人的离去几乎对每个人来说都是痛彻心扉的打击，特别是与我们有亲密关系的个体，约10%的个体在经历亲人去世后达到延长哀伤障碍（prolongedgriefdisorder，PGD）的诊断标准。此外，年龄越大，PGD患病率越高，PGD也不同于抑郁发作，因为其症状主要关注在失去亲人这方面，而抑郁发作的思维和情感反应则涉及生活的各个方面。PGD诊断要点：①在配偶、父母、孩子或关系亲密的人去世后极度哀痛。②持续的广泛的哀伤反应，特征为渴望再见到已故者，持续地关注已故者并伴随有强烈的痛苦情感。主要表现为悲伤、内疚、气愤、否认、责怪，难以接受死亡事实，感觉失去了自身的一部分，无法体验到积极的情绪，情感麻木，难以参与到社交或其他活动中去。③哀伤反应至少持续6个月（在一些特定的文化背景下可能会更长），才有可能被诊断为延长哀伤障碍。④这种障碍导致个体的人际、家庭、社会、教育、工作或其他重要方面的功能明显受损。只有通过很多额外的努力，才可使功能得以维持。亲身经历失去亲人后的居丧反应不一定导致延长哀伤障碍，也可能会发展为PTSD和抑郁发作，但PTSD必须具备再体验创伤性事件等核心症状。如果所经历的丧亲是所爱之人因创伤性事件所致的死亡，个体可能同时发展为PTSD和PGD。治疗包括支持、咨询等一般心理治疗技术的应用，也可采用复杂哀伤治疗（CGT）等，旨在帮助患者适应和回归日常生活。第六节适应障碍适应障碍（adjustmentdisorder）是一种出现于明显的生活改变或应激性事件之后，产生以烦恼、抑郁等为主的情绪障碍，适应不良的行为障碍或生理功能障碍，同时伴社会功能受损的异常状态。【病因】适应障碍的发生与应激性事件存在一定的时序关系，通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。可发生于任何年龄，多见于成年人，女性略高于男性。适应障碍多数随着事过境迁，应激源的消除或者经过调整形成了新的适应，相关症状随之缓解，但也有可能仅仅为一种暂时性的缓解，今后遇到其他生活变化、生活事件或困难处境还有可能再次发生，这取决于患者的性格、应对及防御方式、社会适应能力等方面的缺陷是否得到弥补或改善。【临床表现】适应障碍一般发生在生活变化或生活事件的适应阶段，症状也较其他应激性障碍轻得多。临床表现以情绪问题为主要临床相，如烦恼、不安、抑郁、不知所措、感到对目前处境不能应付、因无从计划而难以继续、胆小害怕、不注意卫生、生活无规律等，同时有适应不良的行为（如不愿与人交往、退缩等）和生理功能障碍（如睡眠不好、食欲缺乏等）。此外，极少数患者可能出现意外举动或突发暴力行为。【诊断与鉴别诊断】ICD-U对适应障碍症状的描述及社会功能损害的描述更为具体化，提高了适应障碍临床诊断的一致性。适应障碍的诊断要点为：患者对一种可确定的社会心理应激源或多重应激源表现出非适应性反应，通常发生在应激源出现后的1个月之内。对应激源的非适应性反应主要表现为过分关注应激源或其导致的后果，包括过度地担心，反复、痛苦