临床输血管理规程解读

医院临床输血

管理规程解读1.前言酒后驾驶标准：>20mg/100ml，醉驾入刑标准>80mg/100ml。空气污染标准：世界卫生组织(WHO)认为，PM2.5小于10是平安值，而中国的华北、华东和华中地区高于50接近80，比撒哈拉沙漠还要高。血液管理工作，包括采供血和临床用血，尤其需要“酒驾入刑〞，用标准、标准来约束采、供、用血行为。2.一、文件制定和修订的背景1998年?中华人民共和国献血法?公布实施以来，我省血液管理工作取得长足进展。尤其是“一法两规〞〔?血站管理方法?、?血站质量管理标准?和?血站实验室质量管理标准?〕的公布实施，使我省血液平安得到保障。成分输血、白细胞滤除、血液辐照等技术的广泛使用，使输血〔不良〕反响大大减少。2021年卫生部在省血液中心等开展核酸检测试点以来，乙肝、丙肝和艾滋病病毒的检测“窗口期〞进一步缩短，分别由原来的50天、72天和22天缩短到25天、59天和11天，血液平安得到更好的保障。到“十二五〞末，血液筛查核酸检测技术将根本覆盖全国。因此，血液管理的另一项内容，即如何确保临床输血平安和输血质量成为血液管理工作的重点和难点。3.二、文件制定和修订的必要性〔一〕2021年8月份的全省临床输血情况调查结果〔详见?中国输血杂志?2021年第9期〕显示，经过近十几年的开展，临床输血，尤其是输血科〔血库〕取得了长足的开展。①输血平安得到保障。随着输血管理制度的不断完善，从业人员学历水平和技术水平的逐步提高，以及凝聚胺交叉配血、微柱凝胶检测卡等先进实验技术的推广使用，输血平安得到很大的保障。②输血质量大大提高。成分输血广泛开展，三级医院成分输血率远远高于卫生部门要求的90%；自身输血技术逐步为临床所采用；综合利用血栓弹力图、凝血四项等技术指标进行合理用血评估和评价逐步得到推广。③输血科独立成为一种趋势。输血科逐步由单一的储发血功能向集“血液供给、实验诊断和输血治疗〞三位于一体的综合科室的方向开展，在管理制度化、程序标准化、操作标准化等方面得到很大的提升。北京301医院输血医学实验室2021年4月第一家通过了ISO15189的实验室认可。尤其可喜的是局部输血科逐步开展临床输血治疗，参与临床会诊，逐步发挥指导临床科学合理用血的作用。4.二、文件制定和修订的必要性〔二〕但是，临床输血仍然面临着诸多困难。①临床输血平安存在隐患。绝大局部医院输血科〔血库〕经济收入少，得不到医院重视，人员待遇低，不利于吸引人才；市县级医院，甚至是局部省级医院，设备落后，无法保证血液贮存的平安；受本钱控制的影响，先进技术应用受到制约等。②季节性血荒愈演愈烈。医院的正常手术受到冲击，因为手术延迟，患者住院时间延长，费用增加，在患者不理解的情况下，患者满意度下降。原来只是在大学生放假和民工返乡期间血液供给紧张，今年血液不能足量供给的时间有所延长。5.二、文件制定和修订的必要性③“开源节流〞，说易做难。目前，我国人口献血率只有0.87%，低于世界高收入国家的4.54%和中等收入国家的1.01%，离世界卫生组织推荐的1%也有一定的差距。年均用血量增长率>10%，医院床位逐年增加，社会舆论环境不利于无偿献血，全国用血形势都很紧张。如何“开源〞主要是各级血站的课题，同时需要医疗机构的大力支持；如何“节流〞是医院临床输血今后的重要努力方向。目前看来，“开源节流〞工作都做得不够好。医院开展科学合理用血，大力推广自身输血技术，宣传亲友互助献血，一方面可以减轻采供血机构的压力，另一方面可以防范输血风险，降低输血费用，提高患者治愈率等。但是，由于缺少政策上的支持，“节流〞工作处于自觉状态，缺少积极主动性，需要正确的引导。6.二、文件制定和修订的必要性卫生部1999年公布的?医疗机构临床用血管理方法〔试行〕?，2000年公布的?临床输血技术标准?和我省2006年公布?山东省医院输血科〔血库〕根本标准?是目前我省临床输血管理依据的主要法律、法规，已不能完全适应形势的开展。破解临床输血面临的困难，确保输血平安和输血质量，迫切需要卫生厅政策上的支持，引导医院重视临床输血工作，医师认识到平安输血、合理用血的重要性。?山东省医院临床输血管理规程?和?山东省医院输血科〔血库〕根本标准?的公布施行，一方面可以标准全省临床输血，保证输血平安，促进合理用血，另一方面有助于提高我省临床输血在全国的地位，使之与无偿献血大省的地位相符合。目前，全国成立省级输血质控中心的省份还不多。7.三、文件制定和修订的亮点新公布的?山东省医院临床输血管理规程?和?山东省医院输血科〔血库〕根本标准?主要有以下几个方面的亮点。①参考的文献多，具有科学性和严谨性。主要参考文献包括?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法〔试行〕?、?临床输血技术标准?、?山东省医院输血科〔血库〕根本标准?、?三级综合医院评审标准?、?GB19489-2021实验室生物平安通用要求?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?、?医疗事故处理条例?、?医疗机构病历管理规定?、?病历书写根本标准〔试行〕?、?医疗机构临床实验室管理方法?、?手术平安核查制度?、?三级综合医院医疗质量管理与控制指标?等法律、法规、诊疗标准的局部条款等。8.三、文件制定和修订的亮点②涵盖的业务范围广，内容具有全面性。文件内容涉及临床输血组织管理；输血科〔血库〕科室设置、功能与任务、房屋设施与卫生学要求、人力资源配置及要求、仪器设备、试剂与材料、平安与卫生、信息化建设、业务管理、业务技术范围、质量管理、质量考核根本指标的具体要求；临床输血各个环节，包括输血培训、输血前检查、输血申请、血液保护、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液发放、血液输注、输血〔不良〕反响、血液报废等具体要求。9.三、文件制定和修订的亮点③条款设置切入点准确，具有实用性。强调建立临床全面质量控制的理念。首先，明确保证输血平安是临床输血的首要任务。两个文件抓住“人、机、料、法、环〞几个环节，针对血液入库、出库、输血申请、标本采集、配血、发血、输血、输血不良反响的处理等过程进行控制，确保临床输血平安。其次，针对临床合理用血薄弱这个环节，着重提出了要充分发挥临床输血管理委员会的指导和监督作用，调动医院管理者的工作积极性；对加强临床输血培训提出具体明确的要求，提高广阔医护人员的输血理论和技术水平，尤其是提高平安输血和合理用血的意识；将血液保护作为单独章节重点推出，对各级医院、医师、输血科人员提出具体要求，对自身输血等科学合理输血技术提出具体指标，并规定合理用血评价的具体要求等，从而把临床合理用血、节约用血落到实处。10.四、临床输血管理规程解读全篇分为总那么、输血培训、输血前检查、输血申请、血液保护、受血者血样采集与送检、交叉配血、血液发放、血液输注、输血〔不良〕反响、血液报废和附那么，共计12章58条，附件3个。总的特点：科学严谨，全面具体，针对性强，可操作性强。有创新性〔输血培训、血液保护等〕，一定程度上填补了临床输血管理的空白，有助于临床输血管理的科学化、制度化、标准化和标准化。11.第一章总那么目的：第一条为了加强和标准医院临床输血管理，确保临床输血平安和输血质量〔合理、科学、有效〕。依据：?中华人民共和国献血法?、?医疗机构临床用血管理方法〔试行〕?、?临床输血技术标准?和?医疗机构临床实验室管理方法?等法律法规，并参照?三级综合医院评审标准〔2021年版〕?。12.第一章总那么适用范围：第二条医院临床输血管理规程适用于所有开展临床输血工作的医疗机构，是对医院临床输血管理检查评价的根本依据〔考核标准还要参照其他法律、法规、标准〕。根本要求：第三条医院临床医护人员应执行输血有关法律、行政法规、规章及诊疗标准。组织管理：第四条医院应充分发挥临床输血管理委员会〔领导小组〕的作用，负责临床用血的标准管理和技术指导，开展临床平安、合理、科学和有效用血的教育、培训和评价〔临床输血管理委员会〔领导小组〕的作用亟待强化〕。13.第一章总那么管理要求：第五条医院应开展输血质量全程监控，加强临床输血培训，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准，建立科学有效的临床输血〔不良〕反响处理制度及应急用血预案〔仅仅依靠输血科开展工作有困难〕。强调内容：第六条医院应定期开展对各临床科室及医师合理用血情况的评价，评价结果与科室质量管理和医师个人业绩考核及用血权限认定挂钩〔需要探索行之有效的工作方法〕。14.第二章输血培训明确责任主体：第七条临床输血管理委员会〔领导小组〕应对临床医护人员及从事临床输血相关工作人员进行输血相关的法律、法规和标准的教育与培训，并做好记录。人员资质要求：对输血科〔血库〕人员、输血医师、新入院人员、输血相关人员、医学生、进修人员等从事输血相关工作提出明确的要求。未经临床输血培训的人员不得从事与临床输血相关的工作〔这是特别需要加强的工作，尤其是输血医师用血权限的限定〕。15.第三章输血前检查明确工程：第十二条输血前检查包括：㈠输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定、不规那么抗体筛查〔抗体筛选〕和交叉配血试验。㈡肝功能测定和感染性疾病筛查〔乙肝外表抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等〕。〔标准输血前检查工程，确保输血平安〕16.第三章输血前检查具体要求：第十三条首次输血患者必须进行输血前检查，间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查〔乙肝外表抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等〕。有输血史、妊娠史或短期内需要接收屡次输血者，每次输血前都应进行不规那么抗体筛查〔抗体筛选〕。〔疑难输血与不规那么抗体阳性关系很大〕17.第三章输血前检查适用范围：第十四条手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原那么上应将输血相容性检测作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测，确保意外大出血时输血治疗的及时和平安。〔许多不应该的紧急用血与医师不重视术前备血有关。术中意外大出血，现查血型，发现为稀有血型，血站没有相合的血液，将如何处理？！此时医疗事故几率大大增加。医保费用问题不应成为降低输血平安的借口。〕18.第三章输血前检查平安核查：第十五条建立输血科和麻醉科等临床用血科室的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、平安输血。麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查?输血治疗同意书?、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血。手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术平安核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在?手术平安核查表?上签名。〔新规定，需要输血科、麻醉科配合，确保输血平安〕19.第四章输血申请第十六条决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反响和经血液途径感染疾病的可能，双方在?输血治疗同意书?上签名。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。?输血治疗同意书?应归入住院病历或门诊病历档案。尚未建立门〔急〕诊病历保管的医疗机构，应当由专门人员在递交?临床输血申请单?的同时，将?输血治疗同意书?送至输血科〔血库〕，至少保存10年；患者输血相关检验报告单贴病历后由患者本人保存，并于每次门诊输血时出具该病历。〔新规定，标准门诊输血行为〕20.第四章输血申请第十七条严格执行临床用血审核制度。经治医师逐项填写?临床输血申请单?，由上级医师核准签名。临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需科室主任审核签名，经输血科〔血库〕医师会诊或输血科〔血库〕负责人同意，报医务处〔科〕批准。输全血和大量用血申请单由输血科〔血库〕保存。〔须执行新方法分级管理规定〕医院应有紧急用血预案，并能得到落实。紧急用血时须征得上级医师同意，并记入病历，事后按照以上要求补办手续。第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。〔参照新方法第21条执行〕21.第四章输血申请第十八条择期手术或常规输血时，由医护人员或专门人员将?临床输血申请单?和受血者血样至少于预定输血日期前一天送输血科〔血库〕备血，交接双方核对后签名。?临床输血申请单?填写不符合标准要求时，输血科〔血库〕人员有权拒收，并通知主管医师。三级甲等医院全血、成分血申请单审核合格率为100%，其他医院全血、成分血申请单审核合格率为≥80%。〔至少应符合技术标准的根本要求。〕22.第四章输血申请第十九条稀有血型等特殊用血申请须遵守相关规定。〔一方面需要有规定，另一方面规定能否得到有效执行，需要血站和医疗机构合作。〕第二十条为满足患者紧急输血的需要，已经递交临床输血申请单的用血科室可以申请输血，由输血科〔血库〕人员详细记录、签名并存档备查。临床输血申请人必须如实报告以下内容：申请时间、申请科室、患者姓名、住院号/门诊号、血型、成份、血量、使用时间、申请人等。23.第四章输血申请第二十一条手术预约时间改变或患者抢救无效死亡，申请输血的经治医师或主治医师应在血液出库前及时通知输血科〔血库〕更改预约或取消申请。输血科〔血库〕工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。〔医师输血申请违约的本钱太低，增加工作量，浪费血液，造成输血科〔血库〕工作的被动。〕24.第五章血液保护第二十二条血液资源必须加以保护、合理应用，防止浪费，杜绝不必要的输血。医师应当严格掌握输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自身输血等，提倡互助献血。医院对输血适应证应有明确的规定，并定期评价与分析用血趋势。25.第五章血液保护第二十三条医院应高度重视临床输血管理工作，建立临床输血前评估和输血后效果评价制度，制定临床医师合理输血的评价机制和奖惩方法。临床科室和输血科应每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果纳入科室和医师绩效考核管理，并作为医师用血权限认定及医师定期考核的必需内容。〔新规定，但是势在必行，需要各地、各医院探索切实可行的方法〕26.第五章血液保护第二十四条经治医师应积极向输血患者宣传无偿献血、自身输血和亲友互助献血相关知识。在血液供给紧张时，在保障紧急用血的前提下，可优先保障持有无偿献血证书和亲友互助献血患者的临床用血。〔自身输血包括自身贮血、血液稀释和血液回收等；防止亲友互助献血变异为有偿献血；制定方法保证无偿、互助献血患者的用血；互助献血是无偿献血的补充形势，不能成为常态，不应成为患者用血的前提，尤其是应当不加任何条件的满足紧急用血患者的需求。〕27.第五章血液保护第二十五条对于符合条件的手术患者，经治医师要发动患者进行自身输血，双方签订?自身输血治疗知情同意书?〔附件1〕。择期手术患者的术前自身贮血由输血科〔血库〕负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率〔与手术科用细胞成分血量相比〕≥25%，二级医院自身输血率≥10%。〔自身输血应广泛开展，但凡符适宜应证的患者，其用血应当首先考虑自身输血，尤其是大型手术；但是，自身输血率不是考核的唯一指标。〕28.第六章受血者血样采集与送检第二十六条医院应建立血液标本管理制度，标准标本的采集、保存、登记、送检等流程，有效防止标本发生过失。建立标本采集手册，指导住院患者和门诊患者的标本采集，并明确相关责任。患者信息应当具有唯一性。〔输血科人员面对的不是患者，而是血液标本，其信息的准确性决定了结果的准确性。〕第二十七条确定输血后，医护人员应当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号〔门诊号〕、科别〔病房/门急诊〕、床号、血型和诊断，核对无误前方可采集血样。采集血样时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液。〔核对时，不能仅仅询问姓名或床号等。〕29.第六章受血者血样采集与送检第二十八条输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。〔从制度上防止血样采集错误。〕第二十九条血样采集后，由医护人员或专门人员将受血者血样和临床输血申请单至少在输血前一天〔紧急输血除外〕送交输血科〔血库〕，交接双方核对无误后双签名。〔提前递交申请和血样，便于输血科审核，提前备血，确保申请有效。〕30.第七章交叉配血第三十条输血科〔血库〕根据临床输血申请情况可提前进行配血。配血标本必须是在输血前3天之内采集的，超过3天必须重新采集，同时进行不规那么抗体筛查。〔保证输血平安，防止免疫性输血〔不良〕反响〕第三十一条输血科〔血库〕建立输血前检验和核对制度。逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型〔正反定型〕和受血者RhD血型，正确无误前方可进行交叉配血。〔确保非紧急情况下同型输注。〕31.第七章交叉配血第三十二条交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。单独采用盐水法配血必须满足以下条件：受血者和供血者ABO和RhD血型相同，双方不规那么抗体筛查〔包括各种谱细胞〕均为阴性。受血者不规那么抗体筛查为阳性或屡次输血患者必须采用不完全抗体检测法选择相合的血液。〔确保不完全抗体的检出，保证输血平安。〕第三十三条两人值班时，配血试验由两人互相核对，双查双签名；一人值班时，操作完毕后，自己复核并签名，填写配血试验结果。32.第七章交叉配血第三十四条交叉配血报告单的内容应当包括：实验室名称、科别、患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号、患者ABO、RhD血型；血液的种类、数量、血袋编号和ABO、RhD血型；检验工程、检验结果和异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、取血者姓名、交叉配血时间、报告时间；其他需要报告的内容。〔标准报告单的内容，有助于标准化。国标出台前须遵守〕33.第八章血液发放第三十五条配血合格后，输血科〔血库〕人员应及时通知临床用血科室，由医护人员凭取血单〔附件2〕到输血科〔血库〕取血。取血单应当详细注明患者姓名、科别、住院号〔门诊号〕、ABO和RhD血型、不规那么抗体筛查结果、血液信息、医师签名、日期等。取血时必须使用取血专用保存箱。〔药品处方专为取药而设计，并不适用于取血；血液冷链运输需要标准，确保血液质量。〕34.第八章血液发放第三十六条取血与发血的双方必须同时核查取血单、交叉配血报告单上的患者信息和血袋上的血液信息，包括：患者姓名、性别、住院号或门诊号、科别〔病房/门急诊〕、床号、血型、供血者血袋编码、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观和内容物等，核对无误后，双方签名发出。严禁不合格的血液出库。不合格血液的判断标准：标签破损，字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有凝块；血浆呈重度乳糜状或暗灰色；血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；血液过期或采血袋超过有效期以及血液内容物与标签标识不一致等其他须查证的情况。35.第八章血液发放第三十七条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便对输血〔不良〕反响追查原因。36.第九章血液输注第三十八条医院应有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，并有主管职能部门监管。对临床输血过程中存在的问题和缺陷应持续改进，并有记录。〔关键在于有制度，有记录，并且持续改进。〕第三十九条血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。〔医院应制定实施细那么。〕临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存于输血科〔血库〕输血专用冰箱中，直至输血前取走。37.第九章血液输注第四十条输血前由两名医护人员核对输血记录单〔交叉配血报告单〕及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，执行双人双核对、双签名制度。第四十一条输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单〔交叉配血报告单〕相符，并再次核对血液后进行输注。〔输血平安的最后一关。〕38.第九章血液输注第四十二条输血前用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，确认静脉通路通畅。输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证〞齐全，至少每12小时更换一次。第四十三条输血前将血袋内的成分轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得参加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血〔不良〕反响等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。39.第九章血液输注第四十四条输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者有无输血不良反响。重点监测以下几个阶段：开始输血前；开始输血后15分钟以内；输血过程中至少每小时一次；输血结束后4小时。40.第九章血液输注第四十五条医院应对输血治疗病程记录有明文规定。输血当天相关病程记录内容应完整详细，至少包括输血原因、输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血〔不良〕反响以及输血后疗效评价情况等。输血记录单〔交叉配血报告单〕上应注明输血开始和结束的时间，并有两位输注核对者的签名。〔临床输血检查应扩大检查范围，逐步向标准临床用血倾斜。〕第四十六条血液输注完毕，废血袋按照相关规定予以处理，并记录。〔按照卫生部临床输血技术标准要求执行。〕41.第十章输血〔不良〕反响第四十七条医院应制定控制输血感染的方案，并对实施情况进行记录。制定输血〔不良〕反响及其处理预案，记录及时、标准。第四十八条血液输注到患者体内之前发现血液质量问题应及时通知采供血机构的血液质量控制部门,并按照血站质量管理的相关规定处理。〔冰冻血浆交接时无法查看渗漏、絮状物等，必须在融浆后才能确定；红细胞也很难及时发现小凝集块儿，更无法分清上清是否有溶血。〕42.第十章输血〔不良〕反响第四十九条临床输注过程中由于违反操作规程而发生的不良事件应通知输血科〔血库〕，并报告医院医务部门，经调查核实，按照相关规定处理。〔如没有双人核对、输血器不合格、添加药物等。〕第五十条疑为溶血性或细菌污染性输血〔不良〕反响时，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，立即通知值班医师和输血