失血性休克的护理

失血性休克的护理ICU

纪秀妮

2015.2概念一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。休克的病因及分类一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。二、分类：休克的分类方法也很多，比如按病因、始动因素和血流动力学变化。这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。低血容量性休克常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。休克的临床表现因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期:失血量低于20%（＜800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或减少（25～30ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。休克的临床表现休克期:失血量达20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（＞120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压90～70mmHg，脉压差＜20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。休克的临床表现休克晚期失血量超过40%（＞1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。休克的临床表现总结表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉＜100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100～120次/分收缩压90～70mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%～40%（800～1600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿＞40%（＞1600ml）休克诊断标准诊断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s

皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％5、收缩压＜90mmHg休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

治疗－治疗原则

休克的护理

1.补充血容量，恢复有效循环血量2.改善组织灌注3.增强心肌功能4.保持呼吸道通畅5.预防感染6调节体温7病情观察8纠正酸碱失衡和应用皮质激素补充血容量，恢复有效循环血量

(1)置于重危病室,并设专人护理.(2)迅速建立1~2条静脉输液通道.如周围血管萎陷应立即行中心静脉插管,可同时监测CVP.(3)合理补液先晶后胶、先快后慢、先盐后糖、见尿补钾.(4)详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据.(5)严密观察病情变化

.失血性休克的护理措施中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），则提示心功能不全。扩容疗效标准⒈血压90mmHg以上

⒉脉压20mmHg以上

⒊中心静脉压6～12cmH2O

⒋舒张压40mmHg以上

⒌心率100次/分以下

⒍尿量每小时30ml以上

⒎呼吸正常

⒏意识清楚

改善组织灌注

（1）取休克体位使用抗休克裤:可增加回心血量及改善组织灌注。（2）应用血管活性药物:提升血压,改善微循环.小剂量、低浓度、慢速度、常监测、及时调整均匀滴入，严密观察、开始每5–10’测Bp一次，平稳后调整防药液外渗增强心肌功能对于心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。保持气道通畅观察呼吸，监测血气，缺氧情况呼吸＞30、＜8次/min危重给氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困难、缺氧——及早使用呼吸机防误吸、窒息鼓励深呼吸、活动上肢预防感染

严格无菌措施、预防感染正确使用抗生素协助咳嗽、排痰保持床单清洁、平整、干燥每2h翻身、拍背，按摩受压部位做好管道护理，防止逆行感染调节体温密切观察体温体温过高要及时降温，骤升40℃、骤降36℃危重体温过低：保暖，室温20℃±，病情观察根据实际情况，测生命体征尿量：每小时不少于25ml，尿量是反映肾脏血流量重要指标，休克患者应给予流量尿管，观察尿量的颜色和比重，记录出入量。观察意识.面色.皮温.瞳孔等预防意外损伤

做好记录

肾上腺皮质激素的应用目前还有不同的意见，如要使用，早期大剂量应用，其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力、增加冠状动脉血流量的作用。

纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱主要是纠正代谢性