1例消化道出血疑难病例讨论

疑难病例讨论消化内科杨胜杰首诊

患者，男，53岁，公务员，因“血便伴头晕1小时余”于2018年8月5日入院。患者1小时余前无明显诱因下出现便血，自诉为暗红色，约200ml，自觉头晕、伴出汗，有恶心，无呕吐，无腹痛、腹胀，无胸闷气急等，后就诊于本院急诊，再解暗红色血便300ml。病来神清，精神稍软，小便如常，近期体重无明显增减。

既往有“乙型病毒性肝炎肝硬化”8-9年，后行“脾切除”手术，长期口服“恩替卡韦片1#qd”，1年前曾于我院行“食管静脉曲张套扎术”，否认高血压，糖尿病，心脏病等心脑肺肾、内分泌系统疾病病史；否认结核，血吸虫等其他传染病病史，有“脾切除”手术史；否认食物，药物过敏史，家族史、个人史、婚育史无殊。入院查体：体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压154/90mmHg，神清，精神软，贫血貌，颈部和锁骨上等浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛，无肌卫及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音5-6次/分，双肾区无叩痛，两下肢不肿，NS（-）。

辅助检查：2018.8.5我院血常规：，白细胞计数6.7x10^9/L，中性粒细胞50.1%↓，红细胞计数3.83x10^12/L↓，血红蛋白131g/L，急诊生化：BUN5.6mmol/L，粪便OB++++；全腹CT平扫：1.右下腹局部小肠及结肠肠腔密度增高，部分肠管内容物淤积2.肝硬化；胃底周围、脾区血管影迂曲、紊乱3.脾脏缺如。目前诊断？需要的进一步检查？1.消化道出血原因待查食管胃底静脉曲张破裂？

2.肝硬化失代偿期3.食管胃底静脉曲张套扎术后4.脾脏切除术后1.完善血尿粪三大常规，血型检查，生化，凝血，肝炎类等相关血象检查。2.完善胃镜检查，腹部增强CT，肝胆胰脾B超，心电图等相关检查。诊断下一步检查内科护理常规，特级护理，禁食，心电监护，予PPI抑酸护胃，醋酸奥曲肽、蛇毒血凝酶止血，补液，肠外营养等对症治疗治疗2018.8.5相关检查回报血常规：白细胞14.2x10^9/L↑，中性粒细胞84.9%↑，红细胞计数3.29x10^12/L↓，血红蛋白112g/L↓，红细胞压积33.8↓；血气分析：PH7.358，乳酸6.8mmol/L↑；凝血功能：部分凝血活酶时间25.8S↓，纤维蛋白原127.2mg/L↓；2018.8.6相关检查回报血常规：白细胞9.4x10^9/L，中性粒细胞72.2%，红细胞计数3.07x10^12/L↓，血红蛋白105g/L↓，红细胞压积31.8↓；血小板179x10^9/L，生化检查：ALT57IU/L↑，AST105IU/L↑,白蛋白33.8g/L↓，GGT309IU/L↑，BUN7.5mmoml/L；乙肝类检测：e抗体0.01S/CO↓，核心抗体13.15S/CO↑HIV、丙肝等传染病阴性急诊治疗一天后病情尚稳定，遂于8-6日由急诊转入我科，转入我科后每日解暗红色血便，量不多。目前消化道出血原因考虑：食管胃底静脉曲张破裂下一步治疗，继续补液抑酸止血等治疗，拟行胃镜检查，若发现曲张静脉则再行套扎术。8.8日上午患者再解暗红色血便约200ml，此时血压最低下降至74/40mmHg，急查血常规：白细胞7.3x10^9/L，中性粒细胞60.0%，红细胞计数1.92x10^12/L↓，血红蛋白65g/L↓，红细胞压积19.9%↓；急予补液、输血等抗休克治疗，后患者血压逐渐回升至94/58mmHg，遂行急诊胃镜。食管上段食管中段食管下段胃体大弯胃底未见明显曲张静脉及明显活动性出血灶，此次出血原因：十二指肠溃疡？恒径动脉出血？继续进镜探查。球部可见大量鲜红色血液，但未见明显病灶，难道病变部位位于十二指肠降部或者水平段甚至是空回肠？降段可见一隆起，乳头？表面可见裸露血管搏动，并可见活动性出血病变部位找到了。十二指肠乳头处恒径动脉破裂出血？因病灶位于侧面，故换十二指肠镜观察。十二指肠镜下课明显见病灶表面一裸露血管，镜下可见搏动。但未见乳头开口，十二指肠乳头病变出血？十二指肠肿物？继续反复观察寻找。反复于十二指肠冲洗观察，于病灶上方见乳头及副乳头，病变考虑十二指肠水平段肿瘤，表面血管破裂出血。予钛夹三枚分别夹闭裸露血管及肿物根部。内镜下治疗后告知家属病情，家属要求转上级医院治疗，遂转浙二医院进一步治疗。最终诊断十二指肠间质瘤

出院诊断1.消化道出血十二指肠肿瘤4.食管静脉曲张套扎术后2.失血性休克5.脾切除术后3.肝硬化失代偿期6.肝囊肿最终诊断

患者后转浙二医院进一步治疗，肿瘤性质为间质瘤。此病例带来的教训，临床消化道出血原因多样，不能因患者既往病史，就先入为主的判断患者此次的出血原因，消化道出血，特别是上消化道出血，只要患者耐受，内镜检查还是应该尽早，及时做，以明确出血原因，并及时行内镜下治疗。不明原因消化道出血概念分类病因有明确的持续性或复发性消化道出血，但上消化道内镜及结肠镜检查未能发现明确病因。1.显性出血：具有肉眼可见的出血症状，例如便血，褐色样便，黑便。2.隐性出血：肉眼看不见的隐匿型出血，仅有大便潜血阳性伴有或不伴有缺铁性贫血见下页1.血管扩张性病变2.肿瘤3.缺血性肠病4.憩室等1.肿瘤2.炎症性肠病3.Meckel憩室4.NSAID性肠病5.血管扩张症1.Cameron糜烂2.血管扩张性病变3.Dieulafoy病变4.胃窦血管扩张症5.门静脉高压性胃病无原因可寻？1.胰性出血2.胆道出血3.主动脉肠瘘下消化道来源上消化道来源中消化道来源不明原因消化道出血肠外来源其他不明原因消化道出血病因探究？一.病史和体格检查三.CT/MRI小肠影像学检查：1.CT小肠灌肠/CT小肠造影2.MRI小肠灌肠/MRI小肠造影六.小肠钡剂检查七.外科介入二.内镜检查：1.常规内镜

2.胶囊内镜3.小肠镜四.血管造影

五.核素扫描诊断方法PPT模板下载：/moban/行业PPT模板：/hangye/节日PPT模板：/jieri/PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/PPT图表下载：/tubiao/优秀PPT下载：/xiazai/PPT教程：/powerpoint/Word教程：/wor