宫颈癌腹腔镜手术热点问题

宫颈癌腹腔镜手术热点问题引语自1987年首例腹腔镜广泛子宫切除术及盆腹腔淋巴结切除术被报道以来，腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的应用迅速发展，尤其在治疗宫颈癌方面取得了快速进展。DargentD.AnewfutureforSchauta’soperationthroughapresurgicalretroperitoneal

pelviscopy[J]EurJGynecolOncol,1987,8:

292-296．腹腔镜手术治疗早期宫颈癌(Ia-IIa期)1992年Nezhat等首次报道1例Ia2期宫颈癌患者施行腹腔镜广泛子宫切除术加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。NezhatCR,BurrellMO,NezhatFR,etal.Laparoscopicradicalhysterectomywithparaaorticandpelvicnodedissection[J].AmJObstelGynecol,1992,166(3):

864-865．腹腔镜广泛子宫切除加盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌的可行性及安全性不断被肯定，它不仅具有患者创伤小、术中出血少、术后康复快等优点，而且，手术效果与传统开腹手术相同，术后复发率及死亡率差异无统计学意义SabinaSalicruetal.LaparoscopicRadicalHysterectomywithPelvicLymphadenectomyinEarlyInvasiveCervicalCancer.JournalofMinimallyInvasiveGynecology,Vol18,No

5,September/October

2011引语腹腔镜手术治疗晚期宫颈癌对于局部晚期及晚期宫颈癌，腹腔镜手术可进行治疗前的TNM手术分期及评估。LeblancE,NarducciF,FrumovitzM,etal.Therapeuticvalueofpretherapeuticextraperitoneallaparoscopicstagingoflocallyadvcedcervicalcarcinoma[J].GynecolOncol,2007,105(2):304-311通过腹腔镜行盆腔淋巴结清扫及腹膜外腹主动脉旁淋巴结清扫术，一方面可减少肿瘤的负荷，减轻术后放化疗负担；另一方面，定点取样活检后有助于更准确制定化疗、放疗方案。sonodaY,LeblancE,QuerhuD,etal.Prospectiveevaluationofsurgicalstagingof

advancedcervicalcancervialaparoscopicextraperitonealapproach[J].GynecolOncol,2003,91(2):326-331腹腔镜广泛子宫切除术及淋巴结切除术与开腹手术相比，有其特殊性和相关问题XuH,ChenY,LiY,etal.Complicationsoflaparescopicradicalhysterectomyand

lymph--adenectomyforinvasivecervicalcancer：experiencebasedon317procedures[J].SurgEndosc,2007,21(6):

960-964手术范围的分类与评估表1 Piver–Rutledge-Smith根治性子宫切除术分类类

型描 述Ⅰ筋膜外子宫切除.

切除所有宫颈组织Ⅱ改良根治术.

切除50%主韧带和子宫骶韧带在输尿管内侧处理子宫血管Ⅲ相当于经典的Wertheim–Meigs手术切除子宫和全部靠盆壁切除主韧带、骶韧带、宫旁以及阴道旁组织和阴道上1/3，常规盆腔淋巴结清扫输尿管游离至进膀胱处。Ⅳ从耻骨膀胱韧带分离输尿管，结扎膀胱上动脉，切除阴道上1/3。Ⅴ扩大根治术，同时行直肠、膀胱或输尿管切除该分类方法存在着较大缺陷。原文并未反映明确的解剖学标志和国际解剖命名。分类Ⅰ并不是根治性子宫切除，分类Ⅴ目前已经不再应用。第Ⅲ类和第Ⅳ类分类的理由及解剖并不清楚。PiverMS,RutledgeF,SmithJP.Fiveclassesofextendedhysterectomyforwomenwithcervicalcancer[J].ObstetGynecol，1974，44:

265–272.手术范围的分类与评估分

类切除范

围输尿管A型宫颈旁最少切除型宫颈旁组织切除至输尿管内侧，但在宫颈外侧；宫骶韧带及膀胱子宫韧带基本不切除；阴道切除最少（一般<1cm），不切除阴道旁组织触诊或直接可视（打开输尿管隧道，但不游离于输尿管床）B型切除宫颈旁组织达输尿管B1B2宫颈旁组织切除达输尿管隧道水平，部分切除宫骶及膀胱子宫韧带；不切除宫颈旁组织中子宫深静脉下方的骶神经丛；阴道切除至少1cm或离肿瘤下缘不少于1cm如上描述如上描述并宫旁淋巴结清除暴露并推向外侧C型切除宫颈旁组织至与髂内血管系统交界处C1C2切除宫骶韧带在直肠水平；切除膀胱子宫韧带在膀胱水平；切除距肿瘤或宫颈下缘1.5~2cm的阴道及与之相关的阴道旁组织保留自主神经不保留自主神经完全游离表2

Querleu及Morrow根治性子宫切除术分类Querleu及

Morrow在2007年日本东京的国际会议上讨论并于2008年发表了一项新的简明的基于解剖的根治性子宫切除术的分类方法。应用的是国际通用的解剖术语。QuerleuD,MorrowCP.Classificationofradicalhysterectomy[J].LancetOncol，2008，9（3）:

297–303.分

类切除范

围D型外侧扩大的切除D1D2切除宫颈旁组织达盆壁，血管达髂内血管系统以上，暴露坐骨神经根切除宫颈旁组织达盆壁D1加下腹下血管及附属筋膜或肌肉组织（盆腔内扩大切除）完全游离输尿管所有根治性子宫切除术都与淋巴结清扫相结合，淋巴结清扫分级：1级：髂内及髂外淋巴结2级：髂内、髂外、髂总及骶前淋巴结3级：2级加主动脉肠系膜下淋巴结4级：3级加主动脉肾下淋巴结表2

Querleu及Morrow根治性子宫切除术分类根治性子宫切除术新的分类分为4型（A-D），加上了考虑保留神经和宫颈旁淋巴结切除术。淋巴结切除根据根治程度及与动脉解剖的联系分成4级（1-4）。这项分类方法可以应用于保留生育功能手术，并适用于开腹，经阴道及腹腔镜或机器人手术。QuerleuD,MorrowCP.Classificationofradicalhysterectomy[J].LancetOncol，2008，9（3）:

297–303.手术范围的分类与评估手术范围的分类与评估分

类名

称宫旁切除范围输尿管A型筋膜外全子宫切除切除全部宫颈旁组织至阴道穹窿部不需暴露B型改良根治性全子宫切除术不需识别自主神经，下腹下神经丛完整保留。腹侧——输尿管在经过宫旁处暴露，仅能切除腹侧宫旁组织中叶的一小部分；外侧——水平切除1~1.5cm；背侧——B型目标是水平切除宫颈背侧1~2cm，纵向切除边缘在阴道切除水平，但深度不能超过输尿管暴露并从宫颈分离C型C1保留自主神经C2不保留自主神经外侧——横向边缘：C1、C2外侧界达髂内静脉及动脉的中部水平；纵向边缘：C1阴道静脉（子宫深静脉）C2盆壁（骶骨）腹侧——横向范围：C1横向切除1~2cm；C2完全切除至膀胱壁；纵向范围：C1至子宫下方下腹下神经丛膀胱分支；C2根据阴道及阴道旁组织切除水平决定背侧——横向C1、C2靠近直肠切除至直肠子宫韧带；纵向C1从直肠子宫及直肠阴道韧带中分离下腹下神经，主要的下腹下神经分支被保留；同时直肠子宫韧带及直肠阴道韧带切除的尾侧限制在阴道切除水平的切面；C2在直肠连接处下方的尾侧宫旁组织全部切除。C1暴露并从宫颈及外侧宫旁组织分开，仅部分与腹侧宫旁分离（1~2cm）C2从腹侧宫旁组织至膀胱壁完全游离D型与C2不同之处仅在外侧宫旁组织切除范围。外侧需结扎髂内动静脉并切除髂内动静脉以及分支，包括臀部、阴部内及闭孔血管等。外侧切除界限由腰骶神经丛、梨状肌、闭孔内肌组成与C2相同，完全游离表3 Cibula根治性子宫切除术分类CibulaD,Abu-RustumNR,Benedetti-PaniciP,etal.Newclassificationsystemofradicalhysterectomy:.GynecolOncol，

2011，April:19.手术范围的分类与评估表4 Cibula盆腔淋巴结切除范围分类

2010SLN类：只清除盆腔中前哨淋巴结Ⅰ类： 髂外区：清除髂外血管前内侧淋巴结，腹侧高至旋髂深静脉闭孔区：清除闭孔神经上方的闭孔淋巴结髂总区：清除表浅髂总区淋巴结至髂总静脉中段Ⅱ类：

Ⅰ类＋以下髂外区：清除髂外血管与腰肌之间的淋巴结，在血管可动及骨架化之后；清除旋髂深静脉尾侧的淋巴结髂内区：暴露髂内静脉，清除髂内淋巴结闭孔区：清除闭孔神经下方的淋巴结骶前区：完全清除骶前淋巴结Ⅲ类：

Ⅱ类＋以下髂总区：清除浅表髂总淋巴结至主动脉分岔处；完全处理髂总血管，清除在髂总静脉外侧至腰肌的髂总深淋巴结，暴露腰骶神经干Cibula等提出了新的盆腔淋巴结切除术语及技术的标准。他们总结了盆腔淋巴系统的解剖标志，最终提出了方便标准化、交流及比较的新的淋巴结分类系统。但是，这一新的盆腔淋巴结切除范围分类尚未被国内外学者广泛接受。CibulaD,Abu-RustumNR.PelvicGynecol

Oncol，2010，116:33–37.手术范围的分类与评估鉴于目前国内多数学者对盆腔淋巴结切除范围均采用同一标准，作者提出盆腔淋巴结切除的范围要求应该包括：髂总区：清除髂总动脉分叉上方2cm处以下的淋巴组织；包括髂总静脉外侧至腰肌的髂总深淋巴结，暴露腰骶神经干；髂外区：清除髂外血管与腰肌之间的淋巴结，达到髂外血管骨架化；腹股沟区：清除旋髂深静脉尾侧的腹股沟淋巴组织；髂内区：暴露髂内静脉，清除髂内淋巴组织；闭孔区：清除包括闭孔神经下方的淋巴组织，暴露闭孔动静脉。杨露,

王泽华.广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除手术范围分类《中国实用妇科与产科杂志》.2011宫颈癌腹腔镜手术并发症术中并发症血管损伤 血管损伤是此类手术常见且较严重的并发症之一，发生率1.6%一4.4%。其损伤主要与淋巴结清扫有关，多发生于髂静脉及发生变异的血管，其次腰部静脉、肠系膜下动脉。也有损伤奇静脉的报道。Panici

PB,

Plotti

F,

Zullo

MA,

et

al.

Pelvic

lymphadeneetomy

for

cervical

carcinoma:laparotomy

extraperitoneal，transperitoneal

or

laparoscopic

approach?A

randomized

study[J]．Gynecol

Oncol,

2006,

103(3),

859-864．膀胱损伤 膀胱损伤也是此类手术的常见并发症，其发生率与血管损伤相近，多发生于打开子宫颈膀胱间隙时，而且有剖宫产史或术前接受放疗者易发生。输尿管损伤 输尿管损伤比膀胱损伤少见，输尿管易损伤的部位主要有5处：进入盆腔处(近骨盆漏斗韧带处)、侧盆壁、子宫动脉下方、进入宫骶韧带处及膀胱入口处。肠道损伤

肠道损伤亦是较严重的术中并发症，但发生率较低，多是直肠或小肠损伤。原因主要有：(1)电凝损伤，包括肠壁部分或全层灼伤；(2)气腹针、套管针穿刺损伤；(3)手术器械操作损伤；(4)盆腔粘连，分离粘连或切除肠浆膜表面病灶时损伤。宫颈癌腹腔镜手术并发症术后并发症泌尿系并发症 多数文献报道的泌尿系并发症的发生率为1.1%-3.2%，包括输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘及输尿管狭窄，以前两种为主。尿潴留 尿潴留是最常见的术后并发症，但由于对尿潴留的界定不完全相同，报道的发生率亦有较大差异，一般为1.9％～32..2％。淋巴囊肿 淋巴囊肿是行淋巴结清扫术的常见并发症，其中腹膜外淋巴囊肿是晚期宫颈癌患者行腹腔镜TNM分期手术最常见的并发症。神经损伤 神经损伤主要是闭孔神经及盆腔神经损伤，可表现为腿部肌肉运动障碍、腹股沟区疼痛及轻度感觉异常，大多可自行好转，理疗有助于恢复。其他并发症

包括术后肩背酸痛，穿刺孔肿瘤转移，腹压力过高造成心肌缺氧、体温下降、酸碱平衡失调、气胸等。宫颈癌腹腔镜手术并发症-我院病例资料分析Yang

L,

Zehua

Wang

et

al.

J

Minim

Invasive

Gynecol.

2014

Oct

2.

doi:

10.1016/j.jmig.2014.09.009Primarymanagement

strategyFIGOstageNLRH

(%)ARH

(%)NACT+RH/Radiotherapy(%)Radiotherapy/Chemoradiation

(%)IA2929

(100)---IB1309304

(98.4)1

(0.3)-4

(1.3)IB29024

(26.7)-45

(50.0)21

(23.3)IIA17045

(26.5)-62

(36.5)63

(37.1)IIB3641

(0.3)-12

(3.3)351

(96.4)Total

(I-II)962403

(41.9)1

(0.1)119

(12.4)439

(45.6)Table

1

Overview

of

management

of

FIGO

stageIand

II

cervical

cancers

in

ourinstitution

between

May

2007

and

August

2013.LRH,

laparoscopic

radical

hysterectomy;

ARH,

abdominal

radical

hysterectomy;

NACT,neoadjuvant

chemotherapy;

RH,

radical

hysterectomy宫颈癌腹腔镜手Clinicopathological

characteristics No.ofpatients

(%)N=403Age(years),

median

(range) 44

(25-76)术并发症-临床病理信息Clinicopathological

characteristics No.ofpatients

(%)N=403Histological

gradingBMI(kg/m2),median

(range)22.8

(14.3-35.6)Well

differentiated118

(29.3)Tumorsize(mm),median(range)25

(12-52)Moderately

differentiated160

(39.7)FIGO

stagePoorly

differentiated91

(22.6)ⅠA29

(7.2)Unknown34

(8.4)ⅠB1304

(75.4)Lymphnode

metastasisⅠB224

(6.0)Positive53

(13.2)ⅡA141

(10.2)Negative350

(86.8)ⅡA24

(1.0)Parametrial

involvementⅡB1

(0.2)Positive7

(1.7)Pathologic

typeNegative398

(98.3)Squamous336

(83.4)Adenocarcinoma49

(12.2)Adenosquamous10

(2.5)Others5

(1.2)Unknown3

(0.7)宫颈癌腹腔镜手术并发症-结果部分Yang

L,

Zehua

Wang

et

al.

J

Minim

Invasive

Gynecol.

2014

Oct

2.

doi:

10.1016/j.jmig.2014.09.009ParametersNo.ofpatients

(%)Operativetime

(min)240

(100-410)Operativebloodloss

(ml)300

(50-800)Numberoflymphnodes

removed23.5

(11-54)Positivesurgical

margins2

(0.50)Conversiontolaparotomy2

(0.50)Intra-operative

complicationsVascular

injury3

(0.75)Obturatornerve

injury1

(0.25)Bladder

injury1

(0.25)Ureter

injury2

(0.50)Total7

(1.75)Post-operative

complicationsBladder

dysfunction149

(37.25)Hydronephrosis12

(3.00)Lymphocyst11

(2.75)Deepvein

thrombosis5

(1.25)Urinarytractfistula

formation3

(0.75)Bowel

obstruction2

(0.50)Vaginalcuff

infection1

(0.25)Adjuvant

therapy69

(17.25)宫颈癌腹腔镜手术并发症-并发症比较Yang

L,

Zehua

Wang

et

al.

J

Minim

Invasive

Gynecol.

2014

Oct

2.

doi:

10.1016/j.jmig.2014.09.009LiteratureCases(N)FIGO

stageConversionrate

(%)Operative

time(medianormean,

min)Blood

loss(median

ormean,

ml)Numberof

lymphnoderemoved(medianor

mean)Intra-operativecomplications(%)Urinarytractfistula

formation(%)Li,etal.,

200790Ib–IIa2.226337021.288.92.2Pellegrino,etal.,2009107Ib15.6305200261.90.9Rouzier,et

al.50Ia2-Ib1025820013.224.00Malzoni,etal.,

200977Ia1-Ib10186572301.3Chen,etal.,

2008295Ia2-IIb1.7162230224.71.7Yan,etal.,

2010240Ib11.25264255237.080.8Puntambekar,etal.,

2007248Ia2-Ib1092165185.61.6Hong,etal.,

2012118Ia2-IIa0270-2613.5-Thepresent

study398Ia1-IIb0.5024030023.51.750.75Table

4

Surgical

outcome

of

laparoscopic

radical

hysterectomy

for

cervical

cancer:

comparisonwithother

series宫颈癌腹腔镜手术并发症-降低并发症经验手术器械的选择

The

choice

of

surgical

instruments举宫器（加拿大）：

125°伸展，利于子宫挺举超声刀（美国强生）：

5mm，刀头带弯，便于操作双极电凝（蛇牌）：扁、薄、凝固深度可控输卵管钳：抓、提输尿管，减少输尿管损伤膀胱截石位，患者臀部最外侧超出手术床一拳距离避免膀胱损伤

Avoiding

bladder

injury子宫内膜异位症，剖宫产史等膀胱宫颈粘连时，建议从侧方膀胱宫颈间隙分开下推膀胱病灶侵犯膀胱，不强行分离，暂停手术，改放疗。（本研究中有2例患者术中发现膀胱浸润）避免输尿管损伤

Avoiding

ureteral

injuries断骨盆漏斗韧带时，卵巢动静脉与输尿管充分分离，输尿管游离至隧道入口；超声刀打开输尿管隧道时，几个小动作避免热损伤：冷刀面朝输尿管，工作面尽量远离；减少超声刀与输尿管接触；热组织泡沫用吸引器及时吸引；宫颈癌腹腔镜手术并发症-降低并发症经验避免输尿管损伤

Avoiding

ureteral

injuries提子宫动脉，注意超声刀方向，双极电凝薄面适当分离后再用超声刀切断，稍加旋转注意膀胱上动脉分布及走向，避免切断子宫动脉时不慎切断膀胱上动脉分支，保证输尿管进膀胱处血液供应；推开膀胱侧间隙、阴道旁间隙，暴露膀胱上缘；子宫动脉越过输尿管处小血管出血，用薄双极凝，或者3/0合成线缝合避免直肠损伤

Avoiding

rectal

injuries找准直肠与阴道间隙；特别是子宫内膜异位症合并宫颈癌时，沿输尿管与直肠间隙侧方打开宫颈癌腹腔镜手术并发症-降低并发症经验淋巴结清扫术中避免大血管损伤

Avoiding

bloodvessel

damage注意静脉与筋膜间隙，超声刀与血管间隙，筋膜分离越干净，止血效果越好；先暴露血管，再清扫淋巴结避免闭孔神经损伤

Avoiding

obturator

nerve

damage要求清除髂总深淋巴结暴露腰骶干；闭孔神经与腰骶干分别走行于髂腰血管前方及后方宫颈癌腹腔镜手术并发症-降低并发症经验宫颈癌腹腔镜手术并发症-手术视频分享降低并发症经验手术视频链接宫颈癌腹腔镜与开腹对比分析自从有报道应用腹腔镜行子宫切除术治疗妇科良性疾病以来[1]，腹腔镜开始被临床医生尝试用于治疗妇科恶性肿瘤，例如腹腔镜辅助的根治性子宫切除以及腹腔镜辅助下的经阴道的根治性子宫切除等[2][3]。1992年第一篇文献描述了腹腔镜下根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术以后[4]，众多的研究者[5-9]发布他们应用根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期宫颈癌的经验，宣称该手术方式的安全性及可操作性。近十年来，陆续有研究人员同时对腹腔镜和经腹行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期宫颈癌进行对比研究[5-18]，但迄今仍未见多中心随机对照研究的报道。我们对迄今所发表的腹腔镜和经腹行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期宫颈癌的对比研究的文献进行综述整理，对包括两种不同手术方式的相关数据参数进行meta分析；并且对我院的相关数据进行分析和分享。宫颈癌腹腔镜与开腹对比分析-手术时间纳入文献中共有5篇文献可以提取关于手术时间的分析数据，我们对相关数据meta分析见下图腹腔镜下行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期宫颈癌的手术时间比开腹手术时间长，差异有显著性。腹腔镜手术过程中的某些特有步骤增加了总的手术时间，例如淋巴结切除后由腹部取出、举宫器的放置、腹腔镜设备的置入取出等。图一.

腹腔镜和经腹两种手术方式治疗早期宫颈癌手术时间的森林图宫颈癌腹腔镜与开腹对比分析-术中失血纳入文献中共有5篇文献对术中失血进行了比较，分析发现腹腔镜下行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期宫颈癌的术中失血明显比开腹手术少，差异有显著性。当腹腔镜手术与开腹手术相比较时，大多数研究均显示腹腔镜手术的失血量更少，差异有统计学意义[7][10]。腹腔镜手术失血量更低可能是因为腹腔镜设备对手术视野更好的暴露与放大，便于小血管的及时止血[20]。图二.

腹腔镜和经腹两种手术方式治疗早期宫颈癌术中失血的森林图宫颈癌腹腔镜与开腹对比分析对纳入文献分析发现，在切除淋巴结数目、术中并发症及术后并发症方面，当腹腔镜手术与开腹手术相比较，差异没有显著性。图三.

腹腔镜和经腹两种手术方式治疗早期宫颈癌切除淋巴结数目的森林图图四.

腹腔镜和经腹两种手术方式治疗早期宫颈癌术中并发症的森林图图五.

腹腔镜和经腹两种手术方式治疗早期宫颈癌术后并发症的森林图宫颈癌腹腔镜与开腹对比分析-预后和复发腹腔镜和开腹两种不同手术方式行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗宫颈癌，其总体生存率、无病存活率和复发率在两种不同的手术方式间是否存在差异，目前还缺少大样本多中心的确切数据。纳入综述的文献中有多个研究者在对比腹腔镜和开腹两种不同手术后的小样本随访，大多是描述性结果，没有统计学意义。另有两组研究者对腹腔镜和开腹两种不同手术方式的术后患者做了较为长期的随访

[13-14]，结果发现腹腔镜组和开腹组的5年无复发生存率为92.8%和94.4%，两组之间差异无统计学意义。宫颈癌腹腔镜与开腹对比分析-我院数据分享目前关于腹腔镜和经腹下行根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期宫颈癌的对比研究的文献，存在一定的局限性。第一是样本量相对过少，易受学习曲线的影响；