手部伸肌腱止点的损伤与修复课件

手部伸肌腱止点的损伤与修复此ppt下载后可自行编辑伸肌腱解剖基础（一）伸肌腱止点断裂多为戳伤，远侧指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形，部分病人伴有撕脱骨折。（二）伸肌腱中央束断裂屈指时，近侧指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴中央束断裂。正常进中央束与两侧均在手指长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱损伤。长期以来对肌腱愈合有着不同的认识：

一种意见认为肌腱本身缺乏自愈能力，肌腱断裂后要靠腱鞘和腱周的增生，断腱间隙为肉芽组织所填充，形成局部疤痕，才能恢复肌腱的连续性，认为粘连是断裂肌腱愈合的一种营养方式，断腱依靠粘连获得血液供应，因而粘连是肌腱愈合过程中的生理过程，随着实验手段的现代化，上述理论逐渐为肌腱有自愈能力并非一定要鞘管或腱周提供提供肉芽组织才能愈合的观点所替代。

肌腱愈合的

组织学变化

肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：

第一周为纤维架形成期。腱断端1.0～１.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至4~5天后开始生长。

第二周为结缔组织增生期。腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实。

第三周肌腱胶原纤维形成期。红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动。

第四周为吸收期：肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动。

手术方法肌腱损伤断裂修复方法的进展手术缝合:肌腱损伤后应早期修复,目前常用的方法是直接手术缝合,但要求缝合部必须有足够大的抗张强度,以适应早期功能锻炼的需要。而修复腱早期的抗张强度与缝合方法直接相关,缝合强度与通过断端的缝线数量呈密切正相关,但通过断端的缝线越多,缝合时对位也越难,难度也就越大。临床上较常用的改良Kessler法,这种方法操作较为简单,耗时较少,其线结位于断端。动物实验和临床应用均表明它的最大抗拉强度足以抵抗术后锻炼的拉力。Papandrea等的研究发现,2根4/0无损伤线占腱横截面积的2%,而1个线结则占20%。改良Kessler法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈合干扰较大。应用显微外科技术,在显微镜下对肌腱精确对合,用连续锁边内翻法缝合肌腱断端边缘,使肌腱表面光滑,同时把对肌腱内血供的影响降到最低,有利于肌腱纤维的生长和连接以及减轻肌腱粘连。总之，缝合肌腱时要求：缝线组织反应要小；要能经受一定的张力；缝合面要光滑不留粗糙面；缝线针数尽可能少，少干扰腱内血运。

肌腱损伤的治疗原则1、新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。2、肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修复处要有良好的软组织床，肌腱修复后应有良好的皮肤覆盖。

3、肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节与休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引，进行有限的自主练习。4、选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。

5、凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做游离肌腱移植修复。无动力肌者，可做肌腱移位修复。6、防止旋转及扭曲。

7、为了保证肌腱有正常力的传导,应重建滑车。

以前一直认为,肌腱的修复中外源性修复是惟一的途径,粘连是肌腱愈合时必不可少的过程。最近,通过对肌腱的深入研究发现,肌腱存在着内源性的愈合方式,如果肌腱的营养供应充分,吻合质量好,则以通过内源性腱性细胞增生连接修复处为主要途径,肌腱与周围组织的粘连可降低到最低水平。基于此原理,临床上应尽量减少外源性愈合,增加内源性愈合。早期活动

早期活动的作用及对肌腱愈合的影响:

肌腱内源性愈合理论提出后，肌腱损伤术后的治疗原则发生了改变，提倡术后早期活动和锻炼，Verden等提出早期修复和术后早期锻炼的观点。Celberman(1981)研究表明早期控制性活动能够促进肌腱的内源性愈合，减轻粘连。

早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能锻炼可以①促进腱外膜细胞增生及合成胶原蛋白的能力，②使胶原纤维的排列变得更有条理，③减少肌腱粘连，新生的肌腱组织因活动所产生的张力而变得更坚韧，⑤改善肌腱修复后的功能结果。康复治疗分期

①制动期：一般为手术后前三星期。在手术后二至三天，敷料及石膏便可拆去，运用矫形器将手及手腕放于适当位置：手腕关节屈曲30度，掌指关节屈曲70度。矫形器需全日穿带。带上矫形器后，可开始早期进行被动或主动活动。

②主动活动期：手术后第四至六星期，矫形器可改为腕固定矫形器，腕关节固定在伸直位，允许手指做自由不抗阻的活动，此期可配合压力衣控制增生疤痕,预防由增生疤痕所导致的关节挛缩。

③手功能训练期：手术后第七至十二星期，此