七氟醚与静脉麻醉课件

七氟醚与静脉麻醉此ppt下载后可自行编辑Comparisonbetweenlowflowsevofluraneanesthesiaandtotalintravenousanesthesiaduringintermediate-durationsurgery:effectsonrenalandhepatictoxicity

SahinSH

HIPPOKRATIA2011,15,1:69-74KeywordsSevoflurane

七氟醚opioid

阿片类物质Lowflowanesthesia

低流量吸入麻醉remifentanil

瑞芬太尼UrinaryGlucose尿糖Totalintravenousanesthesia(TIVA)全凭静脉麻醉preoperativeandpostoperativevalues术前和术后的数值carbon-dioxsideabsorbentsCO2吸收剂近十年低流量麻醉在成人麻醉中广泛应用低流量吸入麻醉明显减少麻醉药物的浪费和预防空气污染七氟醚的降解产物复合物A（CompoundA）在大鼠中具有剂量依赖肾毒性。但是大多数研究者调查并没有发现低流量吸入七氟醚可以影响手术病人的肾功能。研究背景七氟醚和地氟醚等在血和组织中的溶解度均较以前吸入麻醉药物低，但是使用现代吸入麻醉药实施全身麻醉后仍然会出现对肾脏和肝细胞的损伤。肾脏或肝脏的损伤可能是由以醚为基础的麻醉药、静脉麻醉药或是患者手术压力所致研究背景研究目的在中等长度手术中，比较低流量吸入七氟醚和全凭静脉麻醉对肝肾功能的影响。研究对象入选条件：80名行腰椎间盘突出切除术的患者，手术时间预计120-240分钟排除条件：任何已知肝脏疾病或肝脏功能不全（ALT或AST＞40U/L），肾脏功能不全（肌酐＞1.5mg/dL），酗酒病史，糖尿病，不稳定心绞痛，近六个月心梗史者均除外

主要筛查指标主要筛查指标：术前及术后连续三天静脉血液中尿素氮（BUN），肌酐，血清ALT，AST，乳酸脱氢酶（LDH）和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐数值。方法步骤（1）患者术前30分钟预先使用咪唑安定（0.05mgkg-1;im），80例患者被随机分组行吸入麻醉（S组，n=40）或TIVA（T组，n=40）麻醉诱导使用丙泊酚(2mgkg-1),瑞芬太尼(1μgkg-1)，阿曲库铵(0.5mgkg-1)。诱导后S组使用七氟醚（浓度0,8-2.5%），瑞芬太尼(0.2μgkg-1min-1)，阿曲库铵(0.5mgkg-1)，使用氧气和空气各占50%，流量5Lmin-110分钟后改为1Lmin-1

方法步骤（2）诱导后T组使用丙泊酚(0.1-0.168mgkg-1min-1),瑞芬太尼(0.2μgkg-1min-1)，阿曲库铵(0.5mgkg-1)，气体流量5Lmin-110分钟后改为1Lmin-1潮气量调整为8mlkg-1，调整通气率使ETCO2达到30to40mmHg。在两组中平均动脉压低于70mmHg大于10min被定义为低血压。出现低血压时可使用加快液体速度或、和减少麻醉药浓度。心率小于45-50次min-1被定义为心动过缓，心动过缓可使用阿托品。方法步骤（3）在手术停止前10分钟，停止麻醉气体并增加新鲜气体从1L到5Lmin-1。拔管前使用阿托品和新斯的明拮抗，术后每日2g头孢唑啉使用3天，非甾体类抗炎药物术中术后禁止使用。结果讨论有研究报道，许多麻醉和手术操作均有可能影响肝肾功能，如抗生素、手术的压力、已经存在的肾脏疾病、术中血压、手术部位、麻醉药物等。本研究中，和T组相比，S组术后血尿素氮、血肌酐和尿糖和术前差值显著增高，差异有统计学意义，但是，两组之间数值差异无统计学意义，这些轻微的肾功能异常考虑可能是手术压力所致。讨论一在过去研究中均使用芬太尼在低流量麻醉中镇痛。本研究使用瑞芬太尼协助镇痛。Muellejans等报道，瑞芬太尼耐受性好，血流动力学稳定。和使用芬太尼的病人相似，在ICU中是维持血流动力学稳定的金标准。瑞芬太尼的另一优势在于其代谢不依赖于肝肾功能，因此有肝肾功能损伤的病人使用很有优势。血流动力学稳定是患者低流量麻醉对肝肾功能影响的重要因素。讨论二七氟醚被二氧化碳吸收剂分解为化合物A，可以对大鼠产生肾毒性。很多研究显示复合物A在中等长度手术中（3-4h）并不会对患者肾脏功能产生影响。在手术的前两个小时，复合物A的含量逐渐升高，然后达到平台期。Frink等发现复合物A在手术2小时候开始减少，4小时后陡降。在我们的研究中，平均麻醉时间为124-132分钟。讨论三Eger等报道，志愿者实施吸入七氟醚2-4小时，在吸入七氟醚2小时后肾脏损伤标记物并没有升高，但是在吸入七氟醚4小时后，可以检测出轻微蛋白尿和增加的尿α谷胱甘肽-S-转移酶（GST）。因此我们推出引起肾脏损伤的界限是80and168ppm-h。相反，另外的研究发现，在同样的背景下，吸入4小时或8小时七氟醚都不会引起肾脏损伤。我们不能在循环中测出复合物A的浓度，但肾功能指标可以用脉血液中尿素氮（BUN），肌酐，和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐数值表示。和这些研究相似，120和240min低流量吸入七氟醚都没有造成肾脏损伤。讨论三血肌酐并不是反应肾脏功能很敏感的一个指标。血肌酐可能反映肾脏功能较大的急剧的改变，但更为敏感的指标是使用51-Cr-EDTA测量肾小球滤过率（GFR）。由于本研究无法使用51-Cr-EDTA测量肾小球滤过率（GFR），因此我们主要通过血液中尿素氮（BUN），肌酐，和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐数值来评估肾功能。讨论四Kharasch等报道，通过检测血肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖等来评估肾功能，长时间（17小时）低流量吸入七氟醚和异氟醚对肾脏的损伤无差异。复合物A和任何肾功能指标无相关性。没有任何证据显示低流量吸入七氟醚具有肾脏毒性，即使是高浓度复合物A暴露。蛋白尿和尿糖均无特异性。讨论四很多研究表明吸入麻醉药对肝脏功能的影响可以用转氨酶的活性表达，转氨酶的升高被称为麻醉药物相关肝脏损伤的金指标。这些酶缺乏特异性，很多器官都具有这种酶。丙泊酚是一种起效迅速、作用时间短的一种麻醉药物。过去研究发现丙泊酚干扰肝脏关于共同代谢的肝药酶，长时间输注丙泊酚造成干扰血清转氨酶从而造成亚临