妊娠合并心脏病的护理查房

妊娠合并心脏病的诊疗及护理并发症妊娠合并心脏病01.概述03.临床表现02.妊娠对心脏的影响04.05.护理一、概述妊娠合并心脏病是严重的产科合并症，在我国孕产妇死因顺位中居第二位，为非直接产科死因的首位。其中先天性心脏病占35%～50%，位居第一。分类：结构异常性心脏病功能异常性心脏病妊娠期特有的心脏病4先天性心脏病瓣膜性心脏病心肌病、心包病和心脏肿瘤等快速型心律失常缓慢型心律失常妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病分类

结构异常性

功能异常性

妊娠期特有的心脏病一、概述5结构异常性--指出生时即存在心脏和大血管结构异常的心脏病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭主动脉狭窄肺动脉狭窄Marfan综合征Ebstein综合征法洛四联症艾森曼格综合征无分流型左向右分流型右向左分流型++轻者无任何病症，重者有低氧或者心功能下降导致的母儿临床表现，结合心电图和超声心动图可诊断复杂性或诊断困难的病例可借助特殊途径的检查如超声心动图、影像学检查，甚至心导管一、概述6无分流型先心病包括肺动脉口狭窄、主动脉狭窄和马方综合征等严重的肺动脉狭窄在孕前进行手术治疗中重度的主动脉狭窄，即使手术纠正也应劝告避孕中重度避孕！！！一、概述7左向右分流包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等房间隔缺损最常见室间隔缺损和动脉导管未闭一般儿童期就已经手术治疗了结构异常性一、概述8右向左分流主要指法洛四联症和艾森曼格综合征艾森曼格综合征的女性患者应该注意避孕，尽量防止怀孕，一旦怀孕应该早期终止妊娠结构异常性法洛四联症血流动力学变化右心室（肥大）左心室肺动脉狭窄主动脉（血流量增加、扩张）肺血流量减少（肺野清晰）混合血进入循环（青紫、发育落后、乏力蹲踞、阵发性昏厥）血氧合不足（杵状指、趾等）分流分流一、概述9结构异常性瓣膜性心脏病：各种原因导致的心脏瓣膜形态异常和功能障碍包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣病变，累及多个瓣膜者称为联合瓣膜病最常见的原因是风湿性心脏病一、概述10结构异常性正常扩张型肥厚型收缩期舒张期各种心肌病病理改变示意图扩张型心肌病肥厚型心肌病心脏扩大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分类特点

心肌病：由心室的结构改变和整个心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍的一组病变一、概述11功能异常性主要包括各种无心血管结构异常的心律失常包括快速型和缓慢型心律失常以心电和传导异常、起搏点异常为主要病理生理根底，借助临床表现、心电图或24h动态心电图检查、超声心动图排除结构异常等进行诊断一、概述12功能异常性室上性心律失常室性心律失常房性和结性早搏室上性心动过速房扑房颤室性早搏阵发性室性心动过速快速型心律失常一、概述13功能异常性缓慢型心律失常包括窦性缓慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞一、概述14妊娠期特有的心脏病孕前--无心脏病病史在妊娠期高血压疾病根底上--出现乏力、心悸、胸闷严重者--出现以左心衰为主的心衰表现和体征心电图--心率加快或各种心律失常局部患者心超--有心脏扩大和射血分数下降严重者心肌酶学和B型利钠肽〔BNP〕--异常升高妊娠期高血压疾病性心脏病--是妊娠期高血压疾病开展至严重阶段的并发症一、概述15妊娠期特有的心脏病既往无心脏病病史与妊娠分娩密切相关妊娠晚期至产后6个月之间首次发生再次妊娠可能复发以累及心肌为主的扩张型心肌病以心功能下降、心脏扩大为主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通过发病时间、病变特征及辅助检查明确诊断一、概述妊娠分娩对心脏的影响最危险时期妊娠32-34W，分娩期，产褥期3日内易发生心力衰竭妊娠分娩对心脏的影响妊娠期 血容量↑30%-45%,32-34W到达顶峰，产后6周恢复。早期心博出量↑，中晚期心率↑心脏位置发生改变，心尖向左移2-3厘米分娩期耗氧量↑——子宫收缩、血压↑肺动脉压力↑胎盘循环突然中断，腹压↓↓回心血量↑产褥期子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3日内心脏负担仍较重心脏病对妊娠分娩的影响心脏病不影响受孕。能否继续妊娠要看心脏病的严重程度：严重心脏病，心功能Ⅲ-Ⅳ级，有心衰史，严重心律失常等等。不宜妊娠，尽早终止。不宜妊娠而继续妊娠，可能引起流产，早产，死胎，IUGR，宫内窘迫，新生儿窒息。围产儿死亡率是正常妊娠的3倍。某些治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在的毒性反响。如地高辛。多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后代先心病及其畸形的发生时机较对照组增加5倍，如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡氏综合症等均有较高的遗传性。心脏病心功能分级〔NYHA〕心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限，休息时无自觉病症心功能Ⅲ级：活动明显受限，休息时无不适，轻微活动即感不适，心悸，呼吸困难，或既往有心力衰竭史。心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下出现心衰病症，体力活动后加重。心脏病心功能分级〔AHA〕客观评估：EKG,负荷试验，胸片，超声心动图A级：无心血管疾病客观依据B级：客观检查提示有轻度心血管疾病客观依据C级：客观检查提示有中度心血管疾病客观依据D级：有严重心血管疾病表现的客观依据三、临床表现〔一〕病症食欲缺乏、乏力、心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、水肿等。〔二〕体征不同类型的妊娠合并心脏病病人有不同的体征。心脏结构或瓣膜异常者可在胸前区闻及各种类型的心脏杂音。心律失常者可出现各种异常心律〔率〕。换金属瓣者有换瓣音。三、临床表现马凡氏综合征〔marfan‘ssyndrome〕又名蜘蛛指〔趾〕综合征，属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为常染色体显性遗传，有家族史。主要表现为骨骼、眼和心血管系统受累。心血管方面表现为大动脉中层弹力纤维发育不全，主动脉或腹总主动脉扩张，形成主动脉瘤或腹总主动脉瘤。主动脉扩张到一定程度以后，将造成主动脉大破裂死亡。发病率约0.04‰～0.1‰。美国女排明星海曼、俄罗斯滑冰选手格林科夫死后尸解显示，他们都患有马凡氏综合征，而格林科夫的父亲，也死于同样的疾病三、并发症以肺水肿为主要表现的急性左心衰竭多见。病症：呼吸困难、端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、口唇发绀、呼吸频速、咳嗽并咳出白色或粉红色泡沫痰。体征：两肺底部散在湿啰音，重症者两肺布满湿啰音，伴有哮鸣音。病情加重时，血压下降、脉搏细弱、神志模糊、昏迷、休克、窒息而死亡。急性心力衰竭三、并发症慢性心力衰竭慢性左心衰竭以呼吸困难为主要表现；慢性右心衰竭以上腹部胀满、食欲缺乏、恶心呕吐、颈静脉怒张、肝-颈静脉回流征阳性、水肿为主要表现。其他并发症肺动脉高压危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎。25--1、心衰肺底出现少量持续性湿性啰音，咳嗽后不消失夜间常因胸闷而坐起呼吸轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时,心率超过110次/min，呼吸超过20次/min1324早期心衰一旦发生急性心衰，需要多学科合作抢救，根据孕周、疾病的严重程度及母儿情况综合考虑终止妊娠的时机和方法三、并发症26吸困难颈怒肝大腹中水阵马移鸣左室大右心衰左心衰呼慢性心衰有疾病逐渐加重的过程，更主要的是应严密关注疾病的开展、保护心功能、促胎肺成熟、把握好终止妊娠的时机三、并发症27一旦发现立即抢救--2、肺动脉高压肺动脉高压的诊断标准在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压〔mPAP〕≥25mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕。临床上常用超声心动图估测肺动脉压力。动脉性肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压缺氧和(或)肺部疾病引起的肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压多种机制和(或)不明机制引起的肺动脉高压分类孕妇死亡17%~56%艾森曼格综合征孕妇的死亡率高达36%肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩、肺循环阻力升高、右心排出受阻，导致突发性肺动脉高压和低心排出量的临床危象状态妊娠可加重症状警惕三、并发症28--3、恶性心律失常定义：是指心律失常发作时导致患者的血流动力学改变，出现血压下降甚至休克，心、脑、肾等重要器官供血缺乏，是孕妇猝死和心源性休克的主要原因。处理原则决定尽早终止心律失常的方式防止其他并发症权衡利弊使用抗心律失常药物建议孕前进行治疗病态窦房结综合征快速房扑和房颤高度房室传导阻滞多源频发室性早搏阵发性室上性心动过速室性心动过速室扑室颤三、并发症29--4、感染性心内膜炎定义：是指由细菌、真菌和其他微生物〔如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等〕直接感染而产生的心瓣膜或心壁内膜炎症。瓣膜为最常受累的部位，但感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜诊断治疗血培养超声治疗发热最常见（90%）心脏体征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，坚持足量〔疗程6周以上〕、联合和应用敏感药物为原则重要依据三、并发症诊断由于妊娠的生理性变化，可以表现一些酷似心脏病的病症和体征，如心悸、气短、踝部浮肿、乏力、心动过速等。心脏检查可以有轻度扩大、心脏杂音。妊娠还可以使原有心脏病的某些体征发生变化，增加心脏病的难度。诊断时应注意以下有意义的诊断依据。诊断妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或曾有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床表现。诊断有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉。心电图有严重心律失常，如房颤、房扑、III度以上房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。X线显示心脏显著扩大，尤其是个别心腔扩大。超声心动图检查示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形。【护理评估】1.健康史有无不良孕产史、心脏病诊治史。2.身体状况〔1〕心功能分级——按照生活能力状况分级〔1982年NYHA〕。此种分级方案简便易行，不依赖任何器械检查，但主要依据为主观病症，与客观检查有一定差异。〔2〕心功能分级——根据客观检查手段〔心电图、负荷试验、X线、B型超声心动图等〕来评估心脏病严重程度〔1994年NYHA〕。四、护理〔3〕病症和体征——妊娠对循环系统的影响分娩期第一产程：宫缩致体循环压力↑第二产程：周围阻力及肺循环压力↑第三产程：子宫血窦内大量血液进入循环妊娠期血容量32～34周达顶峰心率增加15～20次/min血容量较孕前增加30%～45%心脏左移，出现杂音产褥期产后3d内子宫缩复孕期组织间潴留的液体回流其他：宫缩痛，休息差评估孕妇心功能状态、心力衰竭表现、休息、睡眠、活动、饮食、出入量等；胎儿的生长发育情况。评估孕妇心功能状态、产程进展、中心静脉压、氧饱和度及动脉血气。评估产妇心力衰竭、产后出血和产褥感染表现。四、护理3.心理-社会状况相关知识掌握情况；母亲角色的获得及心理状况。4.诊断要点〔1〕心电图检查〔2〕24h动态心电图〔3〕超声心动图〔UCG〕〔4〕心肌受损程度测定〔5〕胎儿电子监护5.治疗要点标准进行孕期保健或干预，早期发现和防治心力衰竭。四、护理【常见护理诊断/问题】1.活动无耐力与心排血量下降有关。2.自理能力缺陷与心脏病活动受限有关。3.潜在并发症：心力衰竭、感染。四、护理【护理目标】1.孕产妇能到达特定的活动水平。2.孕产妇能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。3.孕产妇不发生心力衰竭和感染。四、护理【护理措施】1.非孕期不宜妊娠者，严格避孕。2.妊娠期〔1〕加强孕期保健〔2〕病情观察，监测早期心力衰竭表现早期心力衰竭表现为：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率超过110次/min，呼吸超过20次/min；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。四、护理〔3〕预防心力衰竭①充分休息：每日至少10h睡眠。②饮食指导：合理营养，少量多餐，一般每日食盐量不超过4～5g，防止便秘。③防治诱发因素：感染、贫血、妊娠期高血压、血栓栓塞症等。〔4〕急性心力衰竭的处理减少静脉血回流；高流量吸氧；遵医嘱使用强心药。妊娠晚期有严重心力衰竭者应控制心力衰竭，紧急行剖宫产术。四、护理3.分娩期不宜阴道分娩者，行择期剖宫产术。经阴道分娩者，需严密监护，防止产程过长。〔1〕一般护理左侧卧位/半卧位；胎儿娩出后腹部压沙袋24h；输液控速。〔2〕病情观察生命体征、心功能、心力衰竭病症、产程进展、胎儿情况。〔3〕缩短第二产程防止屏气用力，必要时助产以缩短产程。〔4〕预防产后出血和感染静脉滴注缩宫素，防止麦角新碱、抗凝剂