白山市城镇社区卫生服务体系问题研究

第页前言自从习近平总书记在十九大报告提出“健康中国战略”以来，我国各地区便越来越重视卫生服务体系的建设。国务院办公厅，国家卫生健康委员会出台了许多的政策及《意见》构建合完善符合中国目前国情的医疗卫生服务体系。但在我国地理位置偏远、经济欠发达地区，特别是主要依靠农业发展经济的城镇社区。一方面，我国出台的政策并不完全适用于这些城镇社区的卫生服务体系的建设与发展。另一方面，当地又缺乏足够的资金和人员来支持本地的卫生服务体系建设。白山市为吉林省一地级市，经济发展较为落后，主要是靠农业拉动地区经济发展。白山市城镇社区多且规模小、城镇之间距离较远。因此，白山市的城镇社区卫生服务体系构成较为简单，主要由少数一级以上的综合医院、专科医院，以及大量的乡镇卫生院和社区卫生服务中心构成。但由于白山市地理位置比较偏僻，政府的规划建设不完善，再加上经济较为落后，资金投入较少，这些都导致白山市的城镇社区卫生服务体系在医院配置、设施配置、人员构成等方面存在一些困难，也落后于其他地区的基层卫生医疗体系。一、白山市城镇社区卫生服务体系发展现状我国的医疗卫生服务体系主要是由城市综合性医院、社区基础医疗系统以及社区全科诊所构成[1]。基于此，白山市城镇社区的卫生服务体系主要包括综合医院、专科医院、中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心。本文将从白山市城镇社区卫生服务体系所遵循的政策法规、机构配置、人力资源现状以及其所提供的服务进行现状分析。（一）政策及法规制度现状我国出台了许多有益于发展和构建医疗卫生服务体系的政策，还有一些相应的法规制度。白山市政府及白山市卫生健康委员会规定，白山市城镇社区卫生服务体系主要遵循国务院办公厅以及国家卫生健康委员会制定的政策与法规制度。白山市城镇社区卫生服务体系在总体上遵循《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》，对体系进行完善和发展。在细节上，白山市城镇社区卫生服务体系遵从针对于体系各个方面的具体规划和措施，如针对于医疗卫生服务体系在服务、管理、监管以及保障方面的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》；为进一步管理好医师队伍的《医师执业注册管理办法》；为进一步创建和完善现代医院的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》及《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》；以及关于全科医生的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》。白山市城镇卫生服务体系除主要遵循国家制定的政策及法规外，还会遵从白山市政府和白山市卫生健康委员会制定的，主要针对于白山市内城镇社区卫生服务体系发展的具体规划。白山市政府于2016年制定《白山市区域卫生规划（2016年-2020年）》，规划主要分析目前白山市城镇社区卫生服务体系的具体现状，提出进一步完善医疗机构建设、制定具体建设医疗机构的规划，有关于人才培养与使用的大致措施与计划，还提出了各级政府部门该如何分级监督与管理，以及进一步完善白山市城镇社区卫生服务体系提供的各项服务，如医疗保险、惠民利民等方面的规划建议；白山市卫生健康委员会主要根据《白山市区域卫生规划（2016年-2020年）》制定了《白山市医疗机构设置规划（2016—2020年）》，规划主要分析目前白山市城镇社区卫生服务体系现状，统计医疗机构、医护人员和基础设施配置的数据，分析服务情况，寻求问题及影响因素，然后制定了关于医院配置发展计划、人员配置规划以及基础设施的配置安排。（二）卫生服务资源机构配置现状1.医院总体布局白山市共设立有114所正规医院，其中包括：2所三级医院，20所二级医院，11所一级医院，6所专科医院，5所中医院以及70所城镇卫生院及卫生所。还设立有大致为15所的社区卫生服务中心。具体如下表1.1：表1.1：白山市医院布局（按医院级别、种类及地区划分）地区机构三级医院二级医院一级医院专科医院中医院乡镇卫生院及卫生所社区卫生服务中心总计浑江区2所6所4所3所1所8所8所32所江源区0所4所2所1所1所7所4所19所靖宇县0所1所1所0所1所11所0所14所抚松县0所5所1所1所1所17所2所27所临江市0所3所3所1所0所16所1所24所长白朝鲜族自治县0所1所0所0所1所11所0所13所总计2所20所11所6所5所70所15所129所数据来源：《白山市医疗机构设置规划》由上表数据我们可以得知，白山市城镇社区卫生服务体系的配置不太合理，地区之间的医疗卫生机构数量差距较大，浑江区共32所、占比24.8%，江源区共19所、占比14.7%，靖宇县共14所、占比10.9%，抚松县共27所、占比20.9%，临江市共24所、占比18.6%，长白朝鲜族自治县共13所、占比10.1%。浑江区占比最多，长白朝鲜族自治县最少。各级各类医院在整个白山市内占比也有一些问题，三级医院占比1.6%，二级医院占比15.5%，一级医院占比8.5%，专科医院占比4.7%，中医院占比3.9%，乡镇卫生院及卫生所占比54.3%，社区卫生服务中心占比11.5%。各城镇社区之间的医疗机构配置存在较大差异，浑江区配置较为均等，各级各类医院全都存在，数量上也较为合理；江源区、抚松县以及临江市的各类医疗机构占比及分类也较为合理，辖区内均设置了综合医院、专科医院以及乡镇卫生院和社区卫生服务中心；靖宇县医疗机构数量较少，乡镇卫生院占比最大，达到78.5%，但辖区内也设置有二级医院、一级医院及中医院；而长白朝鲜族自治县配置最不合理，辖区内只有13所医院，乡镇卫生院就有11所，占比达到84.6%，辖区内仅设置有1所二级医院和1所中医院，缺少一级医院、专科医院以及社区卫生服务中心。使白山市各辖区的医院服务结构配置失衡。各级各类医院设置数量上也存有一些问题，三级医院、二级医院、一级医院、乡镇卫生院及卫生所以及社区卫生服务中心全都属于综合医院类型，总比例占白山市医院的91.4%，市内专科医院仅仅占比4.7%，中医院占比才只有3.9%。综合医院过多，白山市缺少大量的专科医院以及中医院，这使白山市医院服务结构失衡。2.床位配置情况据《白山市医疗机构设置规划（2016—2020年）》显示，2015年起，白山市医疗卫生机构编制床位9835张，其中，医院床位8033张，基层医疗卫生机构1802张。根据“前瞻数据库”的数据显示，白山市医院的床位数在2015年为0.78万张、2016年为0.83万张、2017年达到0.88万张、2018年是0.93万张，而2019年白山市的医院床位总数则达到了0.97万张。（含基层医疗服务机构床位数）图1.1：白山市医院床位数数据来源：前瞻数据库根据2018年发布的《乡镇卫生院服务能力标准》以及《社区卫生服务中心服务能力标准》显示，乡镇卫生院实际开放床位10至20张为“合格”标准、床位开放21到99张则为“良好”标准，达到“优秀”标准就需要实际开放床位100张及以上；而社区卫生服务中心硬性规定标准就远低于乡镇卫生院，白天至少设置五张床位就为“合格”、实际开放床位20-50张为“良好”标准、开放床位达到五十张以上则为“优秀”标准。在白山市城镇社区卫生服务体系中，以白山市浑江区以及江源区的乡镇卫生院以及社区卫生服务中心的床位数为例：表1.2：白山市浑江区社区卫生服务中心及乡镇卫生院床位配置卫生服务机构区域床位数社区卫生服务中心红旗街道90张城南街道无江北街道50张河口街道30张东兴街道50张通沟街道80张板石街道10张新建街道9张乡镇卫生院六道江镇道清卫生院20张三道沟乡卫生院10张红土崖镇卫生院40张六道江镇卫生院20张红土崖镇大镜沟乡卫生院10张数据来源：《白山市区域卫生规划》表1.3：白山市江源区社区卫生服务中心及乡镇卫生院床位配置卫生服务机构区域床位数社区卫生服务中心孙家堡子街道10张江源街道无城墙街道无正岔街道无乡镇卫生院石人镇中心卫生院85张大阳岔镇卫生院10张湾沟镇中心卫生院50张松树镇卫生院30张大石人镇卫生院10张石人镇大石棚子卫生院无砟子镇卫生院20张数据来源：《白山市区域卫生规划》以上述数据与规定分析，白山市浑江区的8所社区卫生服务中心中，达到合格标准的有2所、有3所为良好、2所是优秀，还有1所没有合格；在获得数据的5家乡镇卫生院中，只有一家达到良好标准，其余四家均为合格。白山市江源区的4所社区卫生服务中心中，仅有一家达到合格标准；在有数据的7所乡镇卫生院中，3所达到合格标准，3所达到良好标准，一所没有合格。这就可以看出，白山市城镇社区卫生服务体系中的基层医疗机构的床位配置基本仅为合格标准，在床位上达到优秀标准的医疗机构屈指可数，甚至还有一些医疗机构没有配置基本的床位，同一辖区的不同医疗机构配置床位数也相差过大。床位配置不合理，没有做到基本的医疗资源的保障。（三）卫生服务机构人力资源配置根据《白山市医疗机构设置规划（2016—2020年）》的内容，我们可以得知，在2015年，白山市共有10566名卫生人员，其中，有8427人为技术人员。卫生技术人员中，有3482名执业（助理）医师，3189个注册护士，435名药师，413名技师，其他908人。每千常住人口拥有执业（助理）医师2.69人、注册护士2.46人、公共卫生人员0.85人，每万常住人口拥有全科医生1.24人，医护比为1：0.9。[2]1.人员配置现状据白山市人民政府的《关于白山市区域卫生规划》中的数据显示,表1.4：白山市卫生人力资源配置地区人员执业（助理）医师注册护士公共卫生人员全科医生医护比浑江区1172人1107人521人106人1:0.94江源区483人373人57人10人1:0.77临江市439人471人102人4人1:1.07靖宇县414人343人134人9人1:0.83抚松县751人760人227人30人1:1.01长白县223人135人63人2人1:0.61合计3482人3189人1104人161人数据来源：《白山市区域卫生规划》由表格内数据，我们可以看出，白山市卫生人员配置不合理，不同辖区之间人数相差较大，甚至可以说比较悬殊。并且缺乏大量的全科医生卫生人员。而且在十三五规划中，规定医院的大夫与护士的比例要达到1：1.25，白山市各辖区远低于1:1.25的标准，而且长白县与江源区的医护比非常不合理，缺少大量的注册护士人员。以湾沟镇中心卫生院为例，单位内共有有医师12个，护士却只有九人。湾沟镇中心卫生院的医护比就为1:0.75，甚至不能达到一个医师匹配一个护士的比例，人员配置远低于规定标准，不符合正确且合理的人力资源配置。2.人员的结构现状白山市内城镇社区的医护人员的医师及护士的认定身份都是考生通过资格考试来考取。根据白山市卫生和计划生育委员会发布的《白山市2019年护士执业资格考试公告》要求考生提交材料的一栏中，我们可以得知白山市考点的考生在申请并报考护士执业资格时，申请报名条件为专科及以上学历；再根据《白山考点关于2019年国家医师资格考试有关事项的公告》的具体现场审核要求，我们可以发现，申请国家医师资格考试的考生，要求的最低学历限制为中专。这就导致大部分医护人员的学历基本为中专及以上。根据白山市人民政府颁布的文件，《关于白山市区域卫生规划》中的数据显示，全市执业（助理）医师中本科以上学历者仅占22.31%，执业护士中本科以上学历者仅占5.76%。以上数据包含白山市内全部医院的医护人员[3]。而乡镇卫生院以及社区卫生服务中心对于人员学历的要求，不会像市内二级以上的医院那样严格。以湾沟镇中心卫生院为例，12名大夫中只有5名为本科学历，9名护士中8名护士的学历都是大专学历。而且据了解，大部分乡镇卫生院并不会强迫在职医师与在职护士必须考取等级考试，这在一定程度上也使现存员工职能等级不高。医护人员的学历普遍不高，一定程度上使医护人员队伍的素质建设变得较为缓慢。（四）卫生服务机构提供的具体内容白山市城镇社区卫生服务体系主要包括2所三级医院、20所二级医院、11所一级医院、6所专科医院、5所中医院、70所乡镇卫生院及卫生所以及15所社区卫生服务中心。在白山市城镇社区卫生服务体系中的一级及以上的综合医院中，医院内主要设置的科室较为全面，大致包括各类内科、各类外科、康复理疗科、妇产科、小儿科、五官科、营养科等科室，为社区居民提供诊疗、急救、预防、康复等相关卫生服务内容，甚至有部分医院可以为居民提供体检服务[4]。但在针对于医疗机构以及医护人员提供的服务内容中，白山市内的三级综合医院并不能像其他地区的三级医院一样，为二级医院提供教学技术指导服务。而在白山市城镇社区卫生服务体系的乡镇卫生院和社区卫生服务中心中，它们所向社区居民提供的卫生服务内容就较为基础与简单。它们向社区居民提供的主要卫生服务为国家规定的“国家基础公共卫生服务项目14项”，为基础的健康档案、健康管理、健康教育以及健康素养促进行动的卫生服务内容。除此以外，乡镇卫生院和社区卫生服务中心还会为社区居民提供一些常见且发病率高的疾病的诊治、调理以及康复等综合服务。在科室设置上，乡镇卫生院以及社区卫生服务中心的科室就不能够像白山市一级以上的综合医院所设立的科室那样全面。以湾沟镇中心卫生院为例，其包含的科室具体有：内科、外科、妇产科、儿科、五官科、电诊科、放射科、化验室以及中医科。但这些科室因为设备等原因，只能提供最基础最简单的卫生服务，如较为基础的抽血化验、妇科检查、X光拍摄，内科、外科、五官科等诊疗、以及一些较为基础的手术。二、白山市城镇社区卫生服务体系存在的问题（一）政府扶持力度不强近些年来我国政府已经意识到基层医疗卫生服务体系的重要性，并出台了一些政策及战略来鼓励各级政府进一步建设基层医疗服务机构。但目前，白山市城镇社区卫生服务体系发展较为落后，除受经济以及地理位置的影响，有一重要原因，就是白山市政府机关的扶持力度不强。政府制定的规划政策更新不及时。从白山市政府官网及白山市卫生健康委员会的官网中，我们可以发现，他们为白山市城镇社区卫生服务体系的发展所制定的规划缺乏时效性，白山市人民政府对于白山市内的区域卫生建设的规划是在2016年做出的，白山市卫生健康委员会对于白山市医疗机构设置的规划则是分别是在2016年及2018年设置的，2018年的规划内容还是2016年版本的修订版，内容也没有太大区别。政策更新的不及时，这就使白山市城镇社区卫生服务体系只能靠2016年制定的规划来改革发展。政府制定的规划政策考虑不全面。根据白山市政府和白山市卫生健康委员会制定的有关于白山市医院建设的规划内容来看，在关于医院的基础设施的具体规划设置上，政策规划内容考虑的没有很全面。首先在床位配置方面，白山市政府及白山市卫生健康委员会对于医疗机构床位配置的建议，主要是从每千人口合理床位数考虑，虽然这样考虑可以充分避免医疗机构出现床位资源浪费的情况，但通过每千人口规定合理床位数，也导致了白山市城镇社区的大部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心在床位配置方面，仅仅能达到社区卫生服务中心卫生服务标准、乡镇卫生院卫生服务标准的合格层级，这并不有利于提高白山市基层医疗机构的基础服务能力。其次在医疗设备方面，无论是在白山市政府制定的区域卫生规划和白山市卫生健康委员会制定的医疗机构设置规划中，这些规划政策只要求配置设备要符合《大型医用设备配置与使用管理办法》，并要求考虑设备是否适用于医疗机构，要避免资源浪费。这样的规划建议也间接地使许多基层医疗机构不能配备一些大型的医疗设备，这种情况也就导致了居民无法在基层医疗机构进行检查，限制了基层医疗机构的发展。政府对于白山市城镇社区卫生服务体系的监管不到位。白山市政府及白山市卫生健康委员会没有在白山市的卫生服务体系中建立一条从白山市卫计委到各地区卫计局再到各个医疗机构的完整的监管体系，而且监管队伍也不是由白山市政府和白山市卫生健康委员会统一选出，这在一定程度上会出现隐瞒实际情况的现象。同时，政府也没有规定出监管的具体流程和制度，流程和制度的缺少会出现监管不到位的情况。除此之外，白山市政府和白山市卫生健康委员会也没有充分发挥出群众的力量，由社会群众对医疗机构进行监管，可以避免出现监管队伍监管不能全面细致的情况，而想要运用群众监管的力量，就必须使政策和审查报告公开透明，但在白山市卫生健康委员会的官网上，没有对于各地区医疗机构的审查监管报告的公开公示，这并不能使白山市政府和白山市卫生健康委员会运用群众监督的力量，来监管各医疗机构和各地区的卫计局。（二）资金投入力度不足白山市城镇社区卫生服务体系中的各医疗机构，尤其是乡镇卫生院和社区卫生服务中心，它们的服务能力和服务质量较低，很大程度都是由于资金的投入力度不足。首先是政府对医疗机构的资金投入不足。白山市城镇社区的卫生服务体系的主要收入来源是靠国家财政部进行拨款以及上级政府的资金补助，其余收入主要来源于医疗机构向前来就诊的百姓收取的医疗收入。但由于乡镇卫生院和社区卫生服务中心是公益性的、非营利的医疗机构，还因为我国医疗保险制度较为完善，所以城镇社区的卫生服务机构在自己的收入来源上也比较匮乏，因此，白山市的乡镇卫生院和社区卫生服务中心的发展只能主要依靠政府的资金补助。但受我国医疗机构财政拨款制度的影响，白山市政府的资金投入主要是依据各医疗机构的每年预算以及医疗机构具体设施数据内容来进行专项拨款，而由于白山市城镇社区的基层医疗机构受所在区域经济以及人员等方面的影响，白山市政府拨款给基层医疗机构的资金就很少且不稳定。而政府对医疗机构的资金投入不足，就会导致多种问题，主要就出现在医院的基础设施上。政府的资金补助少，这就使大部分基层医疗机构不能够去采购大型新型的医疗设备，只能将这笔资金用来维修和保养医院内已有的一些医疗设备，而老化过时的医疗设备并不利于医院服务水平的提升。而且一部分医疗设备的缺失，也会使医疗机构不能开设与其相关的科室，这就导致一些医疗机构提供的卫生服务不能够得到扩充，从而使基层医疗机构的评级水平仅能达到标准规定的合格水准，不利于白山市城镇社区卫生服务体系的发展。除此以外，政府每年不稳定的资金投入也会使医疗机构不能按照规划目标来完善设施建设，这在一定程度上影响到医疗机构的稳步发展。其次是白山市医疗机构缺乏其他渠道的资金补助。白山市政府对白山市城镇社区卫生服务体系投入的资金是有限的，而且受制度影响，政府投入的资金在使用过程上要求也比较严格，这就导致白山市的医疗机构没有足够多的资金来发展和建设本机构的医疗设施，如果能有其他渠道，尤其是社会企业的资金补入，那白山市各医疗机构将可以有充足的资金，进行大力发展和自由建设。但以现如今白山市的情况来看，白山市的民营企业或私营企业很少有向白山市城镇社区卫生服务体系中的各级医疗机构进行投资的，其主要原因可能是为医疗机构投资的金额数值可能较大，而且这些向医疗机构投资的企业在投资后也得不到什么明显的好处和利益，所以白山市的社会企业基本很少给医疗机构进行投资。除政府补贴外其他渠道资金投入的力度不足，也间接性地延缓了白山市城镇社区卫生服务体系的发展。（三）人员队伍建设滞后在白山市城镇社区卫生服务体系中，人员队伍的建设相较于其他地区的卫生服务体系稍显落后。在人员队伍中，医护人员的学历结构就存在问题。受医师职业资格考试以及护士执业资格考试所要求的学历影响，白山市城镇社区卫生服务体系中的医疗卫生人员学历普遍不高。根据数据显示，在白山市城镇社区卫生服务体系的医护人员中，77.69%的医师为专科学历，94.24%的护士也为专科学历。众所周知，医护人员的高学历意味着他们可以为社区居民提供更加高质量高效率的服务，而且对于医疗机构的基本人员队伍构成上，也会带来高水平的人员配置。而学历为本科以下的医护人员，受我国大学教育水平影响，这些医护人员并不能为社区居民提供一些较高水平的卫生服务，而且他们还有可能因为受专业知识水平限制，不能为社区居民提供最为有效的诊断建议，不能为居民诊断一些疑难杂症，或许还会因为认识不足而导致病人得不到及时的治疗。除此以外，白山市政府以及白山市卫生健康委员会也没有具体的规划及建议来解决目前白山市内医护人员学历低的问题，也没有设立一项贯穿于整个城镇社区卫生服务体系的培训制度。专科学历医师及护士过多，不能构建出良好的人员队伍，使白山市城镇社区卫生服务体系的人员配置水平较低。除医护人员学历水平外，白山市人员队伍建设中的全科医师的人员配置上也存在问题。全科医生现如今是发展我国医疗卫生服务体系中较为重要的部分，白山市医疗机构也招收了很多全科医生。但白山市城镇社区卫生服务体系的全科医生的人员数量分配上却存在问题。白山市内共有161名全科医生，但只在浑江区这一辖区就有全科医生106人，占比高达65.84%。全科医生应该在各辖区平均分配，而在目前白山市政府及白山市卫生健康委员会出台的规划建议中，并没有提出该如何解决全科医生数量在辖区之间相差悬殊的政策。全科医生人员数量的不平均，是人员队伍建设的差错，这使白山市除浑江地区的其他地区的医疗服务水平较难发展。在人员队伍建设中，对于医护人员的管理制度方面，白山市的医疗卫生服务机构没有设置与医护人员知识水平、服务水平以及服务态度的绩效考核制度。带有奖惩性质的绩效考核制度会督促医护人员主动学习、提高自己的服务水平与能力，并且也会提升自己的服务态度。白山市城镇社区卫生服务体系基本属于公立性质的事业单位，事业单位工资水平不低且比较稳定，福利待遇也较好，受这些情况影响，并且由于医疗机构没有设置与知识水平相关联的绩效考核制度，白山市各乡镇卫生院和各社区卫生服务中心的大部分医护人员会安于现状，不会去主动学习与医学相关的专业知识，考取专业等级证书；除此以外，由于缺乏与服务水平和服务态度关联的绩效考核制度的存在，医护人员的基本工资不与他们的服务水平及态度相关，因此，大部分医护人员在为居民提供卫生服务时，也不会注意提高自己的服务态度和服务水平。人员队伍建设中管理方面的落后，会使人员队伍的素质水平较低。三、白山市城镇社区卫生服务体系发展对策研究（一）加强政府扶持力度1.完善政策及法律制度建设国家应出台具体的有关于进一步建设与完善城镇社区卫生服务体系的政策及法律制度，要统一标准，使各地城镇社区的卫生服务体系有统一的政策参考，所制定的政策的具体内容，可以根据现已出台的有关于医院管理、卫生体制改革、医护人员管理等政策规划进行修改，制定出有具体内容、具体流程的建设意见。在意见中的规划目标设置上，尽可能地设立一个具有强制性的法律制度，硬性规定各地政府必须在规定时间内达成目标，允许存在合理的延迟情况。设立问责制，明确各级部门的职责，并严厉规定各部门应落实自己的职责。白山市人民政府及白山市卫生健康委员会在根据国家政策制定具体建设与发展规划时，应具体问题具体分析，合理考虑符地区内的现状，考虑到当地的经济情况、建设情况以及居民数量，进一步完善国家为城镇社区卫生服务体系制定的政策，规划内容应明确到具体数据，设立更加符合并有利于白山市城镇社区卫生服务中心的政策制度。并且，白山市政府和白山市卫生健康委员会制定的政策及法律制度要具有时效性，政策及制度内容要详细完整，既要避免出现资源浪费的情况出现，还要注重提升下属医疗机构的等级，涉及设施以及人员配置的问题要注意充分考虑到地区之间发展不平衡的现状，不可以简单地设置一个共同的目标，不考虑差异性。政策及法规制度必须重视乡镇卫生院和社区卫生服务中心的发展状况。2.强化政府监管白山市政府及白山市卫生健康委员会应加强对城镇社区卫生服务体系的监管，成立专门针对于乡镇卫生院和社区卫生服务中心的监察队伍，监察队伍人员应由白山市政府和白山市卫生健康委员会统一选定，最好不让各辖区的卫生和计划生育局选定他们的监察队伍，由市政府和市健康委选定针对于所有辖区医疗机构的监察队伍，会在一定程度上避免“官官相护”，导致监管结果不属实的情况出现。监察队伍应时不时地对70所乡镇卫生院和15所社区卫生服务中心进行突击性的检查，突击检查的内容可以只监察小部分，重点要保证突击检查的不确定性，例如时间的不确定性、地点的不确定性、检查内容的不确定性，以防这些医疗机构会为应付检查而做出相应准备，从而使监察队伍不能获得检查结果的真实性；同时，监察队伍也应进行定期检查，定期检查的内容要比突击检查更加详细与全面，覆盖率要广，从医疗设备到医护人员，从资金去向到收支情况等。监察队伍应将检查结果汇集成报告上交给白山市政府和白山市卫生健康委员会，确保政府部门的监管到位，使政府及卫计委可以根据上报内容判断医疗机构是否准确执行政策及制度内容。同时医疗机构也应从自身进行监管，设立内部的监管队伍，内部监管队伍主要统计每个月自己家单位的一些数据化内容，如收支情况、看病居民、服务项目等内容，并对以上这些内容进行整理，每月定时上交汇报给医疗机构所在辖区的卫生和计划生育局，卫生和计划生育局再将辖区内的医疗机构所提交的内容进行整理，每季度将报告上送至白山市卫生健康委员会，完善卫生健康委员会对于城镇社区卫生服务机构的数据掌握。除发挥监管部门监管的作用外，我们也应该发挥群众的力量。白山市卫生健康委员会可以将监管部门的监管报告结果，以及医疗机构内部监管队伍的数据统计报告上传到政府网站及卫计委网站中，将结果公告公示，使数据可视化、公开透明，这样使居民也可以参与到监管中来，扩宽了监管渠道，可以进一步确保政策真实地落实到位。（二）加大资金投入1.完善政府资金投入制度城镇社区卫生服务体系的主要收入来源是国家财政部拨款和上级政府的资金补助。我国目前应完善资金投入制度，加大资金投入的力度，并且确保投入长期化、持续化。国家财政部应将每年国家年收入的资金，按照一定的比例，将这笔资金作为促进医疗事业发展的专项资金。国家财政部将这笔资金根据各省市卫生服务体系的发展水平拨款到省政府。省政府再将省内年收入的一部分联同国家财政部拨款的资金，按照各市区卫生服务体系现状进行资金投入补助。白山市政府在拿到资金后，应根据白山市卫生健康委员会对各辖区卫生服务体系所调查的现状情况进行拨款，将资金分配到六个辖区的卫生和计划生育局，由卫生和计划生育局将这笔政府拨款资金分配到辖区内的医疗机构。各辖区的卫计局在分配资金时要注意资金要按比例分配，要给与辖区内的医疗机构发展空间。按比例分配的资金可以实行“多退”政策，如果医疗机构没有用完的资金要退还给卫计局，卫计局可以在明年将这笔款项进行重新分配。医疗机构的主要收入来源就是政府补贴，医院的基本发展是靠政府补助资金。而为保障白山市内医疗机构的长期稳定发展，白山市政府及白山市卫生健康委员会就应完善白山市内医疗机构的资金投入制度。国家财政部的补贴主要依据上一年医疗机构的收支情况及预算进行拨款，但由于白山市卫生服务体系发展较为落后，因此国家财政部补贴并不能使白山市的医疗机构大力发展。因此，为保证政府资金投入的长期化和持续化，白山市政府和白山市卫生健康委员会可以制定一项主要针对于白山市医疗机构的政府投资制度，以白山市各医疗机构的收支情况和预算情况作为资金补助的参考依据，重点参考白山市政府及白山市卫生健康委员会为白山市医疗机构规划建设的意见内容，根据规划建设的目标内容对医疗机构进行资金拨款，根据目标数据来投资，可以减少以医院现状为参考的不稳定性，规划目标建设长远，可以保证政府投入资金的长期化。除此以外，为保证政府资金投入持续化，白山市财政部门也可以对白山市医疗机构进行资金扶持，按照比例从每年市内收入抽出一定的资金，将这笔资金作为专用款项，白山市政府投入时主要参考国家财政部及吉林省政府财政部拨款分配的资金，以目标数据作为资金投入的目标，白山市财政部门的卫生服务体系专用资金主要进行差额补助，以此保证资金投入持续化。在资金分配到每个医疗机构后，白山市政府和白山市卫生健康委员会应加强监管，确保资金能够被合理使用。专门针对于资金使用的监察队伍可以由六个辖区的卫生和计划生育局选定和派出，这支资金监察队伍可以在每年的年初对医疗机构的具体设施和服务情况进行调查和整理总结工作，在年末再对医疗机构的设施和服务情况进行调查和总结，两个数据对比，分析这一年内所调查的医疗机构是否合理地运用政府拨款资金，来提高自己的医疗设施和服务质量和水平。监察人员还可以对医疗机构的收支情况进行调查，调查结束后形成报告，将报告内容与之后医疗机构自己所总结的收支情况进行核对，用来保证卫生服务机构不会出现收支报表造假的情况。2.扩宽资金投入渠道城镇社区的卫生服务体系主要依靠于政府拨款，政府拨款的资金是城镇社区中医疗机构发展的基石，有政府的资金补助，医疗机构才能采买大型的医疗设备，增加医院内的服务内容，完善医院内的各项基础设施，才能够有充足的资金来吸引高端人才入职并且设立奖金鼓励医护人员学习进步，可以说，政府的资金投入是促使卫生服务体系完善服务水平的重要保证。除政府拨款外还主要靠医疗收入来维持发展。而由于我国医疗保险制度发展较为完善，报销比例比较高，再加上白山市城镇社区内居民较少，因此靠医疗机构仅靠医疗收入也不能够大力发展该医疗机构的建设。如果想继续大力发展卫生服务机构，健全和完善卫生服务体系，就应扩宽资金的投入渠道。城镇社区的医疗机构可以适当接受社会中企业的资金补助。白山市民营企业及私营企业较少，并且受白山市主要发展的产业限制，这类企业发展较为缓慢，政府可以通过减免为城镇社区卫生服务机构资助的企业的税收的形式，以此来鼓励这类企业的捐助积极性，并且从其他政策上尽量放宽对捐助企业的管理和要求，可以颁发“有社会责任感企业”称号提高企业的形象，从政府层面帮助捐助的企业快速发展。而为了保证这些社会上的企业可以为白山市的医疗机构进行长期持续的投资，政府还可以为这些企业提供多种优惠政策，如一家企业可以连续投资三年及以上，政府可以在土地征收上优惠一些费用；连续投资五年及以上，政府可以免收这家企业的水电费，并且使三甲医院为这家企业的员工提供免费的体检服务。这些优惠政策可以鼓励企业为白山市城镇社区的医疗机构进行资金投入，这样更加有利于白山市城镇社区卫生服务体系的发展。除从社会企业获取资金补助外，白山市城镇社区卫生服务体系还可以从个人方面寻求资金补助。对于社区居民，可以按一定比例收取小额的服务费，以此用做卫生服务机构中医护人员的工资补助，这样可以鼓励医师提高服务质量，从而增加医疗机构的医疗收入。对于城镇社区卫生服务机构内的员工，我们可以借鉴澳大利亚的固定筹资机制，即政府每年从员工的工资税中按比例提取一小部分的资金[5]，将这些费用用作为社区卫生服务的专项经费。（三）完善人力资源建设和培训路径1.强化人才意识，制订人才发展计划白山市内城镇社区卫生服务机构的医护人员学历基本偏低，医师本科学历率为22.31%，护士的本科学历率为5.76%。我国政府要想提高医护人员的学历程度，就需要从高考开始做起。可以借鉴学习“免费师范生”的政策，使医学类高校设置“免费医护生”，“免费医护生”专业可以适当降低录取分数线，吸取大量考生报考；同时减免大学期间的学费，招收吸引贫困考生；规定“免费医护生”在毕业五年内必须要按学校分配前往城镇社区的基层医疗机构，如乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行工作，如果学生想中途退出，则需要补交大学期间的全部学费，并支付一定的违约金。对于城镇社区的卫生服务机构的在职员工，可以开展培训工作。定期开展培训学习计划，将部分医护人员送至卫生健康委员会或者三级医院学习预防、诊疗、康复、检验等相关专业知识，在培训期设置考试，每位参与培训人员在结束培训时都必须进行考试，以此来检验这些参加培训的医护人员掌握了多少知识。考试结果可设置百分制，及格水平即60分以上可以获得奖金并提高他们今后的工资水平以及福利待遇，奖金的数目和工资的涨幅程度应与他们的考试分数呈正相关。而对于可以进行专业培训的医护人员的选拔，应按医疗机构中医护人员的服务质量及知识程度进行选拔，服务质量水平高、效率高、诊疗结果基本不存在差错的越容易被选择进行岗位培训。2.学习国外经验，培养和培训社区全科医生白山市城镇社区卫生服务体系缺乏大量的全科医生，尤其是除浑江区以外的五个辖区。全科医生服务质量高，看病范围广，不同病因的病人都可以去全科医生就诊。全科医生的存在大大提高了其所在医疗机构的服务水平和服务质量，并且也在一定程度上节省了人力以及物力。为培养和发展全科医生，我国可以借鉴国外全科医生发展较为完善的国家的相关经验。在我国，全科医生的培养模式为“5+3”模式，即在5年有关于临床医学的本科教育的基础上，再进行为期3年的全科医生规范化培养。而这3年的培养期，可以为“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种。[6]而在英国，全科医生的培养模式是5年医科大学+2年基础临床培训+3年全科规范化培训；美国则为要先上4年其他专业的大学，成绩优异者才可以去考取医学院校，4年医学+3年家庭医生驻医院培训[7]；澳大利亚的培养模式为６年的本科教育+医院实习1年+3年在职训练[8]。由此我们可以看出，我国全科医生的培养模式缺乏临床经验以及培养时间。我国的各大医科大学可以针对于成绩较为优异的高考考生设立“提前批”制度，“提前批”可以设置福利待遇，如录取分数线可以为考取全科医生的考生下调分数线，“提前批”招收“免费全科医生”，各项福利待遇可以参考“免费医护生”，并且也可以使“免费全科医生”的福利较高于“免费医护生”。全科医生要根据现有培养模式在学校进行学习，学生学的科目务必保证全面。在经过“5+3”模式的基础培训后，要学习国外全科医生的培养制度，硬性规定这些全科医生要在一级以上综合医院进行实习培训，时间可以为1至2年。培训结束后，将全科医生进行分配，鼓励全科医生去往基层医疗机构工作。白山市政府和白山市卫生健康委员会可以提高白山市城镇社区卫生服务体系的福利待遇。由于白山市江源区、临江市、抚松县、靖宇县和长白县的全科医生太少，白山市政府和卫计委可以将这五个辖区的福利待遇提高，最起码要高于浑江区的福利待遇。除此以外，白山市卫生健康委员会和市政府还应该使乡镇卫生院和社区卫生服务中心的福利待遇高于一级以上综合医院。这样可以吸引更多的全科医生，使全科医生分配平衡，从而提高白山市大部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务质量与水平，进一步促进白山市城镇社区卫生服务体系的发展。3.建立合理的绩效考核制度绩效考核制度有利于督促医护人员提升自己的知识水平和服务水平。白山市城镇社区卫生服务机构基本没有设置合理的绩效考核制度。基层医疗机构基本为政府设立，属事业单位性质，事业单位的工资固定使大部分的医护人员不去主动提升自己，设立绩效考核制度将会大力提高医护人员的知识水平和服务水平。绩效考核制度应该与医护人员的知识水平挂钩。首先绩效考核制度可以与医护人员的学历相关，本科学历的基础薪资水平要比专科学历的基础工资高，鼓励在职人员晋升学历，学历晋升后工资与本科学历薪资水平持平。其次医护人员需要不断提高他们的专业知识，绩效考核可以与医护人员考取的医学专业相关的资格证书挂钩，考取执业医师证书和执业护士证书的基础工资及福利待遇要比为考取的基本工资水平高，晋升自己证书水平的工资福利也要上涨。工资涨幅程度和工资的涨幅比例可以和证书数量与证书等级相关，不同的证书之间、相同证书的不同等级之间，相关的薪资涨幅程度也应设置不同的档位。这样将有助于在职医护人员为提高自己的工资而去努力学习，促使医护人员知识水平上升，有利于社区居民看病，有利于服务水平的提高。绩效考核制度还可以采取“五星满意度”的方法。在患者接受治疗后，对医护人员的服务态度进行星级评价。绩效考核直接与“五星评级”的数据挂钩，医护人员得到的星星数量与薪资挂钩，三星为标准值，三星及以上可以获得奖金，二星不获取奖金，一星则要扣除部分工资。在根据星级发放奖金或扣除工资时，要充分考虑是否有患者恶意评价的情况出现。而医护人员的服务质量可以从患者诊断书方面进行分析，可以从患者方面入手，在患者进行诊疗的一个星期内，采取短信回访制度，询问患者是否觉得医护人员诊断正确和诊断有效。对于医护人员的诊断结果，在绩效考核制度中，应采用罚款制度，不应采取奖金激励的方式，因为医护人员的诊断结果是否正确及有效是医护人员中服务质量中最应该保证的部分。白山市医疗机构中医护人员的薪资水平不太高，采取罚款制度将有利于督促他们保证自己诊断时减少出差错的状况。4.鼓励服务机构专业人员不断学习受白山市经济发展较为落后、地区较为偏远的影响，白山市城镇社区卫生服务体系中的医护人员少有本科及以上学历的医学人才。要想尽快地提高白山市各医疗机构的服务水平，首要任务就是提高医疗机构中医护人员的知识水平。首先，白山市卫生健康委员会和白山市政府应鼓励并组织医护人员在白山市卫生服务体系内互相学习。各医疗机构内的实习医护人员或经验不足的正式员工，医疗机构应组织机构内知识水平高、经验丰富的医护人员带领这些实习生或新人进行学习，为他们传授一些经验；而对于医院内的老员工，医疗机构可以设立奖金制度和绩效考核制度来鼓励这些员工在工作之余可以提升自己的知识水平、考取各种医学类的专业证书；白山市城镇社区卫生服务体系的医护人员除自己学习来提升知识水平外，白山市卫生健康委员会以及白山市政府可以规定，各医疗机构表现优异的医护人员可以到市内一级及以上医院进行进修培训学习。基层医疗机构的医护人员可以前往一级医院学习、一级医院的医护人员应该去二级医院进行进修、二级医院的医护人员应去往三级医院进行培训，各层级医疗机构的医护人员，只要服务水平以及知识水平优异的，可以直接前往三甲医院进行进修学习；而进修归来的这批医护人员，他们所属的医疗机构可以让他们培训自家医疗机构内的那些没能得到进修机会的医护人员。除白山市城镇社区卫生服务体系的内部相互学习外，我们还可以进行外部学习。白山市政府及白山市卫生健康委员会应促进省内市与市之间的相互学习。各层级的医疗机构应与其他市卫生服务体系中同等级别的医疗机构相互学习，这样有助于白山市城镇社区卫生服务体系与省内其他地区的卫生服务体系发展持平。我们可以派遣基层医疗机构的医护人员去其他市城镇社区中的基层医疗机构进行学习，吸取一些经验。但一级以上医院的医护人员，最好是选择省内优秀的同等级别的医院去学习他们的服务水平与服务内容，而白山市三级医院的医护人员最好是选择长春市优秀的三甲医院来进行培训进修工作，这样将有利于带动白山市一级及以上医疗机构快速发展，使一级及以上医院的服务水平及服务内容可以和省内优秀医院看齐，从而拉动白山市城镇社区卫生服务体系迅速发展。结论由对白山市城镇社区卫生服务体系