心电图基础知识

第一章基础知识应用广泛，重视考试相对较易，放掉包袱理论和实践相结合，动手、心电图图谱学习中相互比较、小节【学习态度和方法】【目的要求】掌握心电图各波段的正常值及临床意义，掌握心电图的临床使用价值。熟悉常见异常心电图(心房、心室肥大，心肌缺血与心肌梗死，常见心律失常，电解质紊乱及药物所致心电图改变)的特点及临床意义。了解心电图的发生机制、某些与心电图有关的检查。一、心脏的大体解剖及生理1、心脏位于胸腔内左右两肺之间，约2/3在左侧2、心脏各腔：左、右心房和左、右心室3、左房室口：二尖瓣，右房室口：三尖瓣，左右房：房间隔，左右室：室间隔4、心壁：由内向外由心内膜、心肌层、心外膜（心包）构成5、心肌：有特殊分化的细胞组成传导系统、普通的心肌细胞心房和心室的心肌互不相连，故心房和心室可不同时收缩普通心肌

包括心房肌和心室肌，占整个心脏的绝大部分，发挥“泵”功能的作用。他的最大特点是具有收缩性，一般情况下没有自律性。心房肌和心室肌在接受到窦房结的电冲动指令后才能有收缩和舒张的机械性活动。特殊心肌特殊分化的心肌组成了心脏的传导系统，具有发生和传导电冲动的作用，且传导速度明显快于普通心肌。他的最大特点是具有自律性。自律性就是单位时间内能够发放电冲动的能力，就像窦房结每分钟能够发放60-100次的电冲动，我们就说他的自律性为60-100次/分.心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结、结间束位于上腔静脉和右心房连接处，埋于心外膜下。呈椭圆形，分头、体、尾。是正常心脏的最高起搏点。在窦房结和房室结之间有三条特殊传导纤维，我们分别称为他们前、中、后结间束。他们的主要功能是将窦房结产生的电冲动传导至心房肌和房室结。

窦房结SAnode房室结位于房间隔下部、冠状窦口与三尖瓣膈瓣之间房室交界区：结间束进入房室结部分、房室结、希氏束组成，是心脏传导系统位于心房和心室相连接部位的特殊心肌结构房室结房室交界区功能

1、兴奋传导功能：双向传导、兴奋传导延搁2、过滤冲动的作用3、起搏功能希氏束希氏束又称房室束，是房室结的延伸部分希氏束房室束支：左束支、右束支房室束在室间隔肌部上缘分成左右束支左束支沿室间隔左侧心内膜下走行，在室间隔肌部上1/3交界处分成三组分支：①左前分支；②左后分支；③左间隔支。右束支：由一组细长纤维组成，前行在室间隔右侧心内膜下，容易受到损害而出现传导阻滞普肯野纤维是由左、右束支分支的末梢部分，再反复分支形成的终末细小纤维，并且在心内膜下交织成网。普肯野纤维直接或借过渡细胞与普通的心室肌细胞相连，借此将兴奋传导至心室肌细胞，引起心室肌细胞的兴奋和收缩。Purkinje纤维网心脏的血液供应心脏由左右冠状动脉供给血液心肌的生理特性自律性兴奋性传导性收缩性二心脏电生理基础心脏电生理学基础心肌细胞的生物电现象：膜电位、静息电位、动作电位生物电产生的基础：1、细胞膜内外带电离子分布不均。2、.细胞膜在不同情况下对离子选择通透性的变化造成选择性离子跨膜电位心肌细胞膜内外几种主要离子的浓度（mmol/L)

离子细胞内液细胞外液Na+30140K+1404.0Ca2+10-4μm2.0

Cl-30104静息电位心肌细胞在安静状态时，是外正内负的电位如膜外为0，膜内电位为-90mV安静状态下，膜对K+的通透性高，而对NA+的通透性低，对有机负离子（A+)的通透性最低，所以K+可以顺浓差向细胞膜外扩散，而负离子又不能扩散，因此随着K+的外流，就形成了内负外正的电位差,所以静息电位是K+外流所形成的平衡电位心肌细胞兴奋时发生的短暂而剧烈的电位波动动作电位单个心室肌细胞动作电位变化曲线

分5期：“0”相：去极化，膜内电位迅速从-90mV迅速上升到+30mV，1-2ms“1”相：快速复极期，膜电位从+30mV迅速下降至0mV左右约10ms“2”相：缓慢复极期，平台期，100-150ms“3”相：快速复极末期，膜电位复极快速直达静息电位水平，100-150ms“4”相：静息期，膜电位基本上稳定于静息电位形成动作电位的原理0相：细胞在受到刺激时，引起Na+通道的开放，浓度差和电位差都促使Na+从膜外扩散至膜内，使膜除极化，膜内电位急剧上升，由负变正。1相：当膜除极到一定程度时，Na+通道关闭，产生以K+为主的瞬时外向电流，使膜内电位迅速下降，细胞快速复极2相：当除极化达到一定程度时，Ca++通道开放，同时存在缓慢Ca+内流和K+外流，并处于相对平衡状态。3相：Ca++通道关闭，K+继续外流，使细胞复极，复极又加速了K+外流，复极加快，直到恢复到静息电位4相：心肌细胞恢复到静息电位，但有离子恢复过程，细胞膜上的Na+-K+泵将除极时流入细胞内的Na+外运，将复极时流入细胞外液的K+内运，通过Na+-Ca++交换将Ca++外运电偶学说和容积导电心肌细胞除极和复极过程示意图当细胞一端受到刺激而除极时，这部分细胞膜外就呈负电位，而与他相邻的细胞膜仍呈正电位，两者之间因此就产生了电位差，似一对电偶，即电源（+）和电穴（-），由于电位差的存在，使两部分之间产生了局部电流，电流由电源流向电穴，这一局部电流又使未除极部分（电源）细胞膜外电位下降而产生除极，此时由于它前方未除极部分形成新的电偶，如此不断扩展直到到整个心肌细胞乃至周围其他心肌不断产生“电源”和“电穴”完成除极。而心脏是由众多心肌细胞组成的，并通过闰盘结构相连，兴奋由此传导至整个心脏。＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋－－＋＋＋＋－－＋＋－－－－＋＋－＋－－－－＋＋－－＋＋－＋－－＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋除极过程复极过程除极完毕静息状态（极化状态）复极完毕（复极化状态）电偶方向电偶方向＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－

－－－－刺激复极过程心肌细胞除极过程一旦结束，复极过程马上就开始。复极使细胞膜电位由内正外负的除极化状态恢复到内负外正的极化状态。除极时过程是电源（+）在前，电穴（-）在后，复极时电穴（-）在前，电源（+）在后就单个心肌细胞而言，先开始除极的部分先复极，心房的除极和复极顺序也相同，但是心室的除极是从心内膜到心外膜，而复极总体来说是从心外膜到心内膜，与除极相反+_去极_+复极去极与向量的方向一致复极与向量的方向相反波的方向产生示意图1.与电偶的电动势成正比；2.与探查电极和电偶距离的平方成反比；3.与探查电极和除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越低。波的高低产生示意图容积导电心脏由心肌细胞组成，相当于一个电偶（电池），而人体组织含有多种电解质，具有导电性，相当于容积导电体，这样在体内必然产生电流，形成一个心电场，心电场在体表分布的电位，就叫体表电位。在容积导电体中，各处都有不同程度和不同方向的电流在流动，因而存在着不同的电位差，通过电偶中心可作一垂直平面，由于在此平面上各点与正负两级相等，故在此面上各点的电位为零，称为零电位面，零电位面把电场分为正负两个半区。三心电图基本知识心电图概念：心脏机械性收缩之前，心肌先发生电激动并传遍全身，在身体的不同部位表面发生电位差，将探查电极放置在人体表面的一定部位，通过电图机把不断变化的电位描记成曲线，即心电图。

典型心电图Ｐ、ＱＲＳ、Ｔ、Ｕ４波，Ｐ-Ｒ、Ｓ-Ｔ、Ｔ-Ｐ３段，Ｐ-Ｒ、Ｑ-Ｔ２间期和Ｊ点。动作电位与心电图的关系PP-RQRSS-TT心房交界区心室心电图波段产生示意图心电图各波的意义P波：左右心房除极波Ta(Tp)波：心房复极波，方向与P波相反，振幅小，常常重叠在P-R段和QRS波中，不易辨认QRS波：左右心室除极T波：心室复极，也称心室复极波心电图各间期和段的意义P-R间期：P波起点到QRS波起点，代表心房肌开始除极到心室肌开始除极的时间P-R段：P波后的一段平线，代表激动在房室交界区、房室束及部分束支内的传导，其中含有Ta波ST段：QRS终点到T波起点，心室早起复极J点：QRS波下降完与ST段开始的一点代表心室肌除极完毕Q-T间期：QRS波开始到T波结束，代表在一个心动周期中，心室肌除极和复极的全过程，故又称收缩时间心电图各波段意义在人体的不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。依电极安放位置和连接方法的不同，可以组成不同的导联。目前临床上应用的是常规12导联系统，包括肢体导联Ⅰ-aVF和胸导联V1-V6。特殊情况下，可以加做V3R-V6R、V7-V9以弥补体表12导联的不足。简言之，就是我们从不同的导联，不同的侧面来观察心脏的电活动。常规12导联双极肢体导联IIIIII单极肢体导联aVRaVLaVF单极胸前导联V1V2V3V4V5V6心电图导联双极肢体导联双极肢体导联三个。他们的连接方式是：Ⅰ导联是左上肢（LA）接正极，右上肢（RA）接负极，构成Ⅰ导联。Ⅱ导联是左下肢（LL）接正极，右上肢（RA）接负极，构成Ⅱ导联。Ⅲ导联是左下肢（LL）接正极，左上肢（LA）接负极，构成Ⅲ导联。在肢体导联，右上肢电极用红色标记、左上肢电极用黄色标记，左下肢电极用绿色标记，右下肢电极用黑色标记。加压单极肢体导联加压单极肢体导联三个，是一种经改进的单极肢体导联。单极肢体导联，是设立一个中心电端（电位接近于0）作为无关电极连接到心电图机负极，而把心电图机正极作为探查电极放置于预探查的部位。将探查电极放置于右上肢、左上肢和左下肢，形成的连接分别称为VR、VL、VF导联。但在临床应用中我们进行改良，使这三个导联的心电图波幅增大50%而图形不变，故称之为加压单极肢体导联，即aVR、aVL、aVF导联。Ⅰ导联：主要反映左室，尤其侧壁的电位变化。Ⅱ导联：主要反映左室，尤其下壁的电位变化。Ⅲ导联：主要反映左室，尤其下壁的电位变化。标准导联单极加压肢导联aVR：主要反映右心室的电位变化aVL：主要反映左心室，尤其侧壁的电位变化aVF：主要反映左心室，尤其下壁的电位变化。双极肢体导联与单极加压肢体导联

肢体导联中Ⅰ、aVL导联的正极都是左上肢，其上心电图波形主要反映的是心脏的侧壁和高侧壁的情况；

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的正极都是是左下肢，其上心电图波形主要反映的是心脏下壁的情况；avR导联主要反映的是右心室的电位变化情况。

胸导联是单极导联，中心电端作为无关电极连接到心电图机负极，而探查电极围绕心脏，按指定的位置安放在胸前。V1导联安放于胸骨右缘第4肋间隙。V2导联安放于胸骨左缘第4肋间隙。V3导联安放于V2、V4两点连线的中点。V4导联安放于左锁骨中线与第五肋间隙的交点。V5导联安放于左腋前线与V4水平线的交点。V6导联安放于左腋中线与V4水平线的交点。从V1-V6依次用红、黄、绿、酱、黑、紫标识。胸导联胸前导联—反映水平面情况V1、V2导联反映了探查电极下面右心室的电位变化，称为右胸导联；V5、V6导联反映了探查电极下面左心室的电位变化，称为左胸导联；V3、V4导联介于两者之间，因而称为过渡区导联。右胸导联

中心电端作为无关电极连接到心电图机负极，探查电极安放于V3-V6在右侧胸壁相对应的部位，构成了右胸导联V3R-V6R。右胸导联对右室肥厚、右位心及右心室梗死的诊断有较大的意义。后壁导联中心电端作为无关电极连接到心电图机负极，探查电极安放在V4水平线与腋后线、左肩胛线及脊柱左缘的交点，形成了后壁V7、V8、V9导联。后壁导联对诊断正后壁心肌梗死有较大的意义。V1：主要反映右心室的电位变化V2：主要反映右心室的电位变化V3：主要反映左、右心室过渡区的电位变化V4：主要反映左、右心室过渡区的电位变化V5：主要反映左心室前侧壁的电位变化V6：主要反映左心室侧壁的电位变化V7~9：主要反映左心室后壁的电位变化V3R~7R：主要反映右心室的电位变化在实际操作中，我们不需要一个一个去连接电极，只要一次性的连接右上肢、左上肢、左下肢、右下肢（无关电极）加上一个地线（心电图机已设定）就行了。在心电图仪器的内部已经规范化了，只需按动导联键就可记录到所选择的导联记录方式。导联轴导联轴，是某一导联正负极之间的假想连线。通常用箭头表示该导联正极的位置。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的正负极分别接于人体的左上肢、左上肢以及左下肢，三点距离大致相等，由此三根导联轴组成的图形近似一个