微侵袭法dhs治疗evans、型粗隆间骨折的临床疗效比较

微侵袭法dhs治疗evans、型粗隆间骨折的临床疗效比较

大腿骨间骨折的治疗要点是早期手术，降低死亡率，减少术后并发症。目前已有多种固定方法,但DHS仍被认为是标准的内固定方式,且已成为国外治疗股骨转子间骨折最常用的方法。我院骨科结合国内患者的特点在传统DHS基础上加以改良创新,于2003年12月到2005年2月采用微侵袭法DHS处理EvansⅠ、Ⅱ型粗隆间骨折患者,经临床实践及术后随访证明效果显著,应用价值高,现报告如下。1临床数据1.1分型及术前治疗期间所受损害为合并心血管疾病患者本组病人共36例,其中男20例,女16例,年龄59～76岁,平均68岁。Evans分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型21例。部分患者伴有内科疾病,其中合并心血管疾病6例,合并慢性阻塞性肺疾病7例,合并糖尿病3例,同时患有两种以上内科疾病者5例。另外合并骨质疏松6例。术前根据需要经过3～5d内科治疗。致伤原因:摔伤28例,车祸及意外伤8例,高处坠落伤3例。1.2手术方法1.2.1a组患者采用动力螺钉固定治疗方法,治疗骨折的术后患b麻醉成功后,患者仰卧于骨科牵引床上,C型臂X线机监视下作外展牵引内旋复位,即Whitman复位法。C型臂下使用定位器置入导针,使之与股骨干成135°,进针位置为大粗隆下约2cm,确认正、侧位方向的位置。臀部垫高,以导针置入点为切口顶点,向下作4～5cm直切口,深度从皮肤经髂胫束、阔筋膜张肌、股外侧肌到股骨外侧表面,保持切入方向与导针平行(见图1)。沿导针钻孔,置入动力螺钉,钉端达关节软骨下1～1.5cm,保证在抗张力和抗压缩两组骨小梁的交叉部位,从而最有效地控制骨折近端。C臂监视下套入髋螺钉侧板,适当牵拉软组织,旋转髋螺钉侧板,远端向下击入侧板且紧贴骨面,然后置入螺钉。术后患肢置于外展15°位,并于24h内指导患者进行股四头肌锻炼并用持续被动运动器(CPM)屈髋屈膝。静脉用抗生素预防感染治疗3～5d。对于EvansⅡ型骨折术后要穿防旋鞋并适当进行牵引治疗。1.2.2手术时间及疗效评价标准从手术时间、术中出血量、术后疗效及优良率4项进行评定。手术时间为切开皮肤到关闭切口时间,术后疗效参照Harris评分标准,从行走力量、稳定程度、疼痛程度及髋关节活动范围等项综合评定。2病例选择及疗效手术持续时间35～60min,平均45min。术中出血量约为50～100ml,平均75ml。患者住院时间7～12d,术后第2天可于床上端坐并适当行膝关节屈伸活动,术后3～4周即可扶拐下地活动,6～8周根据X线片示骨折愈合情况,开始逐步负重行走。见表1。本组病例出院后随访6～18个月,平均12个月。36例患者伤口均愈合良好,骨折平均愈合时间8周,颈干角达120°～140°,前倾角约15°。Ⅰ型15例患者中,Harris评分平均93分,有3例患者术后恢复为良好;Ⅱ型21例患者中,Harris评分平均88分,2例患者术后有疼痛,有轻度髋内翻畸形,疗效评分为中度。所有病例均无血管神经损伤、深静脉栓塞、感染、压疮等全身并发症,均未出现内固定松动及脱出。36例患者Harris评分平均90分,总优良率达94.44%,并发症率5.56%。3讨论3.1evans型骨折EvansⅠ型为大小粗隆间裂缝骨折,或骨折移位不超过3mm者。Ⅱ型系大粗隆上方开口,小粗隆无或有稍许嵌顿(≤5mm),有轻到中度缺损者。蔡迎峰等经力学测试表明,小粗隆缺损后(见于EvansⅡ型),对侧张应力增加60%,若有广泛缺损(见于EvansⅣ型),其对侧应力增加370%。老年患者多有骨质疏松,更易导致术后内固定松动、螺钉脱出及延迟愈合。对于EvansⅡ型骨折,在实施内固定同时高度重视小粗隆的复位固定,其方法有经股内侧行螺钉内固定等。叶繁茂亦经临床实践发现复位后小粗隆区的骨缺损是造成骨折错位和髋内翻的重要因素,髋内翻致承重力线的改变,远期可发生患侧髋关节的创伤性关节炎。小粗隆为髂腰肌的止点,向上移位后使屈髋力明显减弱。因此,多数学者认为良好地复位固定小粗隆区的骨块对术后疗效有重要影响,如有明显的骨缺损或骨质疏松,可考虑行植骨术。本术式在微创操作条件下,不能最佳地复位固定小粗隆。表1中二者优良率差异亦与此吻合;对于本已稳定的Ⅰ型骨折,该法优良率达100%,而Ⅱ型患者中,有2例小粗隆缺损稍大,术后即出现髋内翻,其Harris评分分别为72,75,因而优良率较前者降低了9.51个百分点。3.2粗隆间骨折传统dhs治疗后感染、微特性检查选择市场该术式是微创式螺钉钢板内固定,与传统DHS相比较,微侵袭法DHS保留了其固有优势。在手术过程中,其使用材料并无明显变化,主要是手术方式的革新使其具有明显的优势。即更注重使用C臂确认复位效果及材料置入,勿需切开复位,先在监视下置入导针再切开皮肤,且切口不从大转子尖部到股骨上段,而以导针置入点为顶点,作一次性纵深切口。最后置入螺钉及钢板,并保证均在微创水平下进行。术中股骨表面暴露少,软组织损伤小,因而出血量较传统法明显减少,手术时间也相应缩短。粗隆间骨折患者多为老年人,使用传统DHS手术时间久,打击大,而微侵袭法时间短,软组织覆盖好,骨折段部位血供几乎不受伤害,将手术对患者的创伤减少到了最低程度,因此术后恢复快,卧床时间少,因而也减少了术后并发症(伤口感染、褥疮、肺炎等)的发生。AlobaidA等在同一医院经样本筛选后以该法治疗27例患者,对照组以传统法治疗21例,经t检验表明二者在手术时间、术后Hb值减少程度、镇痛药物剂量上均有显著差异,与本组结果相似。以本组36例资料与孙晓堂等用传统法治疗61例患者的统计数据作一对比(见表2),亦看出该法术中不需输血,并发症率较传统治疗方法大大减少,但优良率提高显著。目前国内大多文献报道传统DHS治疗转子间骨折优良率在76%到90%间,均低于本组优良率,不过尚无大规模临床随机对照实验进一步证明二者间疗效的差别是有统计学意义。3.3微小虾周骨折dhs和ga介绍与Gamma钉等髓内固定装置相比,微侵袭法DHS因其材料未变,仍存在生物力学上的不足,既往生物力学测定及目前经三维有限元分析均发现,DHS固定负荷不能通过股骨矩有效向下传导,并且存在多处应力过度集中部位,载荷条件下,Gamma钉固定模型表现出的应力值小于DHS固定模型。因此对于有股骨矩严重粉碎,术中不能立即重建股骨矩区稳定性的转子间骨折,以及反斜型骨折,微侵袭法DHS不是首选,更为坚强的Gamma钉是目前较理想的选择。然而已有学者通过对包括1794例患者的大量临床实验进行的Meta分析证明,髓内针治疗转子间骨折使术后股骨干骨折的危险大大增加,再手术率也增高,并且相比标准的DHS,虽然使用各种髓内固定术的出血量不尽相同,但大多数随机对照实验显示二者间差别并无统计学意义。而微侵袭法DHS系统操作相对简便,并已经具备微创特点,该手术材料较之Gamma钉也更为廉价,在目前条件下更易为患者接受,且其技术更适合在基层医院推广,可造福更多患者。我们认为,对于EvansⅠ型、Ⅱ型骨折,微侵袭法DHS比Gamma钉等更具价值。从卫生经济学角度来看,以往采用传统DHS法及其他扩髓手术治疗时相当数量患者需术中输血,镇痛药物的使用量较大,术后住院时间较长,治愈1例转子间骨折病人医院花费的医疗成本也较大,为节约病人及医院的费用,国外已有许多医疗机构推广使用微侵袭法DHS,GotfriedY等经成本-效益分析证明该法较之以往内固定对于合理运用卫生资源促进骨科医院或康复中心可持续发展大有裨益。3.4小粗隆间骨折生物力学研究表明,负重情况下近端股骨内侧骨皮质处于压应力,外侧骨皮质处于应力。DHS固定于外侧骨皮质,主要分担弯曲力传导,这在相对稳定的粗隆间骨折已比较牢固,因内侧骨皮质的连续性未被破坏,股骨矩能承担大部分压应力以防止髋内翻的发生。因此对于EvansⅠ型、Ⅱ型这种稳定型粗隆间骨折,该方法疗效肯定。但对于EvansⅢ型,由于小粗隆部有明显嵌顿,且牵引后嵌顿处常残留骨缺损,甚至更易再次导致髋内翻。微侵袭法DHS依然有弯距大,剪切力大,加重股骨矩的承受力的不足,应考虑做股内侧切口甚至暴露小粗隆进行固定,或使用力臂短,弯距小,剪切力小,且更为坚强的髓内固定如Gamma钉。对于EvansⅣ型,即粉碎性骨折,该法已无从达到良好的解剖复位,ZhangB等通过回顾性临床对照实验证实采用髋关节成形术可以大大减少术中大粗隆骨折等并发症,且术后Harris评分从38.4提高到79.8,为治疗该型粗隆间骨折提供了更好的选择。最后,对于不能耐受手术的患者,ChristodoulouN等研究表明外固定是较为理想的选