内镜下扩张术的临床应用最终版

内镜下扩张术的临床应用内镜治疗是消化道良性狭窄的首选治疗球囊扩张(balloondilation，BD)探条扩张内镜下药物局部注射支架置入术内镜下切开术(endoscopicincision，E1)联合治疗结直肠癌伴梗阻支架置入术外科手术前的减压过渡治疗，为择期手术做好充分准备作为姑息治疗方法，为失去手术条件的晚期结直肠癌患者解除梗阻。内镜下乳头扩张术胆总管结石：a．结石直径≤10mm，伴或不伴有胆囊结石者；b．年龄较轻，需保留胆胰壶腹括约肌功能；c．EST术高危患者如憩室内乳头、扁平样乳头、凝血机制障碍、BillrothII式胃切除术者非结石性病变：a．胆胰壶腹括约肌功能失调；b．乳头及胆总管下段炎性或瘢痕性狭窄为子母镜检查提供条件内镜下乳头扩张术憩室内乳头、扁平样乳头不宜过大撕裂胆总管直径小于预设的乳头扩张直径时以胆总管直径为扩张限度曾行EST者不宜选择球囊扩张直径≥15mm、球囊扩张时间≥3min内镜下乳头扩张术克罗恩病伴狭窄的治疗

肠梗阻是克罗恩常见并发症

13％～20％的CD患者确诊时即存在小肠或结肠狭窄70%的克罗恩病患者因术后并发症接受二次手术手术并不能根治克罗恩病OlaisonG,etal.Gut.1990BernellO,etal.AnnSurg.2000

克罗恩病术后吻合口狭窄术后远期并发症发生率：5年24%，7年35%内镜下治疗后复发率高46.7%-75%BettenworthD,etal.InflammBowelDis.2017GuoF,etal.DigDisSci.2016IBD患者病例数CD术后吻合口狭窄病例吻合口狭窄定义内镜诊断：普通成人结肠镜无法通过临床诊断：肠梗阻的临床表现和体征影像学诊断：局部肠腔狭窄（直径＜周围未受累肠管的50%）肠壁增厚（增厚＞25%）近端肠管扩张（直径＞3cm）RiederF,etal.AlimentPharmacolTher,2018CD术后吻合口狭窄特点短段（＜4cm）炎性狭窄与纤维性狭窄混合难点

鉴别纤维性狭窄和炎性狭窄存在争议ECCO2013ECCO2016纤维性炎性混合性鉴别方法-小肠影像学吻合口狭窄程度肠壁厚度分层强化梳状征是否肠瘘近端扩张混合性/比例狭窄型克罗恩病的治疗对炎性狭窄有效对纤维性狭窄效果有限药物治疗内镜治疗手术治疗球囊扩张狭窄切开支架置入肠切除吻合口再造狭窄成形术内镜治疗内镜治疗球囊扩张术针刀切开术支架置入术2018年北京共识短段狭窄肠管（一般＜4cm）2016年ECCO指南短段狭窄（≤5cm）；狭窄肠段有炎症或溃疡不是内镜下球囊扩张的绝对禁忌症。2018年美国共识狭窄段≤5cm，吻合口狭窄2013年日本指南短而直（≤4cm）的狭窄且不伴有深溃疡或瘘管的胃肠道良性狭窄适应症中华医学会消化病分会炎症性肠病学组AlimentPharmacolTher,2018.EuropeanCrohn'sandColitisOrganisation内镜vs外科内镜治疗外科治疗创伤性-/++++近期疗效+++++近期复发+++/-远期复发++++++不良反应+++PaineE,etal.GastrointestEndosc，2013疗效安全性内镜vs外科相比于外科治疗，球囊扩张可以推迟手术，甚至避免手术内镜治疗外科治疗创伤性-/++++近期疗效+++++近期复发+++/-远期复发++++++不良反应+++PaineE,etal.GastrointestEndosc，2013疗效安全性狭窄类型Web-like

适合行内镜下球囊扩张术Spindle-shaped

行球囊扩张穿孔风险增大Ulcerated

可选择球囊扩张，但深溃疡需谨慎球囊扩张术球囊扩张术-球囊直径推荐球囊直径为18-20mm，更大直径球囊扩张增加穿孔风险，且不提高疗效球囊扩张术-注意事项管腔狭窄过长狭窄伴重度炎症、深度溃疡、较大憩室或瘘管无法到达狭窄部位或者视野不清狭窄段吻合钉病例：男性，25岁，2007年因肠瘘行小肠部分切除术2015-1-8病例3：男性，25岁，2007年因肠瘘行小肠部分切除术2015-1-82016-11-15病例：男性，25岁，2007年因肠瘘行小肠部分切除术2015-1-82016-11-152018-3-13病例：男性，22岁，因升结肠至回盲部狭窄行右半结肠切除术2015-2-5病例：男性，22岁，因升结肠至回盲部狭窄行右半结肠切除术2015-2-52016-3-31病例4：男性，22岁，因升结肠至回盲部狭窄行右半结肠切除术2015-2-52016-3-312016-10-102016-12-202018-1-11内镜下球囊扩张术内镜下球囊扩张治疗有效狭窄切开术狭窄切开术适用于狭窄段直纤维性狭窄操作前进行超声检查

鉴别是否纤维性狭窄避开大血管切开方向放射状环状切开特点

优势目标明确：哪里增厚切哪里程度可控：切开深度相对可控疗效确切：成功率高、复发率低不足不良反应：出血风险更高技术操作：要求更高球囊扩张vs针刀切开球囊扩张针刀切开侵入性++++近期疗效+++++近期复发+++/-远期复发++++++不良反应+++ChenM,etal.InflammBowelDis,2015球囊扩张vs针刀切开球囊扩张针刀切开侵入性++++近期疗效+++++近期复发+++/-远期复发++++++不良反应+++ChenM,etal.InflammBowelDis,2015向心、均匀狭窄首选球囊扩张，非向心、非均匀狭窄首选针刀切开病例：女，40岁，因腹腔脓肿行肠粘连松解+右半结肠切除术予IFX诱导缓解及维持治疗2016-5-192018-9-12支架置入术支架置入术支架类型生物降解支架自膨式支架不良反应支架移位穿孔适应症药物治疗和球囊扩张无效的患者近期效果好，并发症少，远期效果有待研究LevineRA,etal.InflammaBowelDis,2012LevineRA,etal.InflammaBowelDis,2012BrancheJ,etal.Endoscopy,2012LevineRA,etal.InflammaBowelDis,2012BrancheJ,etal.Endoscopy,2012辅助方法局部注射糖皮质激素DiNandoG,etal.GastrointestEndosc.2010BrookerJC,etal.Endoscopy.2003LavyA.DisColonRectum,1997VanAsscheG.ClinGastroenterolHepatol.2007EastJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007VandHM,etal.JGastrointestinal&LiverDisJgld.2015有效无效局部注射糖皮质激素是否应用、药物选择、剂量均存在争议DiNandoG,etal.GastrointestEndosc.2010BrookerJC,etal.Endoscopy.2003LavyA.DisColonRectum,1997VanAsscheG.ClinGastroenterolHepatol.2007EastJE,etal.ClinGastroenterolHepatol.2007VandHM,etal.JGastrointestinal&LiverDisJgld.2015有效无效糖皮质激素有效定义：延长或避免再次扩张及手术可能机制：抗炎、改善微循环、抑制胶原蛋白合成操作技巧：黏膜下注射病例6：女，48岁，因肠瘘行右半结肠切除术，术后予IFX维持治疗，术后2年出现吻合口狭窄2014年2017年2018年总结应重视克罗恩病患者的术后管理，提高生活质量CD术后吻合口狭窄是内镜下治疗的良好适应症内镜下治疗应充分评估、个体化操作局部注射糖皮质激素的疗效有待进一