室性期前收缩与结构性心脏病

室性期前收缩与结构性心脏病

室性早搏是最常见的心律失常之一，在有和无结构心脏病的患者中非常常见。有些室性期前收缩负荷很重的患者可能无症状,而一些仅有少数早搏的患者却有明显症状。近期一项Meta分析表明,临床未发现明显结构性心脏病的频发室性期前收缩患者,心脏不良事件的发生率增高,但其中仅有一项研究用超声评价患者是否有结构性心脏病。目前,对结构性心脏病患者,室性期前收缩的独立预后价值尚不清楚。早期研究表明,室性期前收缩增加心肌梗死患者的心血管病病死率,因而增加左室肥厚患者的整体死亡率。然而,这些研究是观察性研究,是在现代治疗方法应用于临床之前进行的研究。一项关于充血性心力衰竭患者(LVEF<35%)的研究表明,仅凭室性期前收缩的数量不能预测患者猝死的风险,如不与其他变量联合,则对患者预后没有任何预测价值。多个研究发现,一些患者经导管消融术抑制或消除频发的室性期前收缩后,左室功能恢复正常,推测患者有频发室性期前收缩诱发的潜在的可逆性心肌病。研究表明,24h内室性期前收缩负荷超过15%~25%时,可造成左室功能受损,即使室性期前收缩负荷<10%也可能造成左室功能受损(图1)。然而,可能是由于患者有潜在的心肌病,而引起室性期前收缩,很难确定室性期前收缩对预后的预测作用。值得注意的是,绝大多数频发室性期前收缩患者不会进展为室性期前收缩性心肌病,目前数据无法对室性期前收缩进行危险分层。近期一项纵向研究选择239例无器质性心脏病室性期前收缩(>1000个/d)患者,应用磁共振排除结构性心脏病,随访5.6年,均未发生不良心脏事件,左室射血分数未降低。1诊断1.1室性期前收缩健康人24h动态心电图有一定数量的室性期前收缩属于正常情况。由于24h动态心电图发现室性期前收缩非常常见,判断其与症状的关系应尤为慎重。有两项严格排除结构性心脏病的研究表明,仅2%和4%患者24h有50和100个室性期前收缩。绝大多数无结构性心脏病的室性期前收缩患者预后较好,也有很少一部分患者室性期前收缩的联律间期<300ms,提示存在短QT间期,且室性节律失常的风险增加。评估室性期前收缩与评价其他室性心律失常的方法相似,第一步是评价室性期前收缩患者是否有结构性心脏病。有心律失常或其他心脏疾病症状的患者,静息12导联心电图有助于发现陈旧性心肌梗死瘢痕(Q波或碎裂QRS波)、QT间期心室肥厚和其他结构性心脏病的证据。超声心动图有助于评价右室和左室结构及功能、瓣膜、肺动脉收缩压等。推荐应用超声心动图对有室性期前收缩相关症状的患者、室性期前收缩负荷>10%患者,或怀疑结构性心脏病的患者进行评价。1.2室性心律失常持续时间部分患者,特别是有与运动相关症状的患者,运动试验有助于判断运动是否能触发或抑制室性期前收缩,评价运动是否能使室性心律失常持续时间更长。运动试验阴性患者,儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)的可能性不大。对运动试验能诱发和加重的室性期前收缩患者,应给予进一步治疗。1.3核心肌病并发症的核磁共振检查12导联心电图可诊断室性期前收缩,心脏超声、磁共振延迟增强扫描有助于诊断结构性心脏病和判断预后。目前关于哪些室性期前收缩患者需进行磁共振检查,尚无大型临床研究,但有几种结构性心脏病相关的室性期前收缩患者,需要进行心脏磁共振检查,以指导治疗。这些结构性心脏病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、结节病、心肌淀粉样变性和致心律失常性右室心肌病。磁共振延迟增强扫描可发现室壁运动异常或心肌瘢痕组织,可提供有价值的预后信息。对于怀疑ARVC的患者,信号平均电图可提供有用的信息,并作为一项次要的诊断标准。2治疗2.1治疗原则2.1.1症状加重的治疗对无结构性心脏病患者,室性期前收缩相关的症状是决定是否进行治疗的最根本的指标,如果确认室性期前收缩是良性无害的,仍无法减轻症状者,应进行治疗。另外,如果影像学左室长轴切面显示左室收缩功能障碍或左室容积增加,则需要治疗。对室性期前收缩数量超过10000次/24h,应反复进行超声和动态心电图检查。室性期前收缩数量较少,只有当症状加重时才需进一步检查(图1)。室性期前收缩负荷常随时间变化而变化。2.2.2心脏病的结构性心脏病2.2治疗方法2.2.1受体阻滞药的效果对无结构性心脏病且症状轻微的患者,第一步应向患者讲解室性期前收缩是良性心律失常。如果上述解释无效,应考虑应用β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙离子拮抗药,但仅10%~15%患者能达到抑制90%室性期前收缩的效果,与用安慰药的有效率差不多。支持应用β受体阻滞药的证据更占优势,而一些服用钙离子拮抗药的患者可能出现明显的不适症状。膜激动剂类抗心律失常药物能更有效地抑制室性期前收缩,在无结构性心脏病患者中,药物的风险-获益比未经详细评价。尽管这些药物非常有效,能显著改善症状,但除胺碘酮外,其他药物可能增加结构性心脏病患者的死亡风险,因而有结构性心脏病患者应用此类药物之前,应谨慎评价其死亡风险。2.2.2导管消解治疗目前,尚没有关于导管消融治疗室性期前收缩的随机对照试验。多个研究表明,导管消融能消除患者74%~100%的室性期前收缩,入选患者有很高的室性期前收缩负荷,有非常明显的室性期前收缩相关的症状。因此,对于室性期前收缩负荷较高的症状性室性期前收缩患者,可考虑导管消融治疗。室性期前收缩的起源部位是决定导管消融术是否成功的关键,起源于冠状窦和心外膜的室性期前收缩的导管消融术疗效较差。导管消融术即使部分成功,也能改善左室收缩功能。对形性室性期前收缩或在标测过程中无法诱发的室性期前收缩者,导管消融术疗效较差。据报道,室性期前收缩导管消融术并发症发生率<1%。建议选经解释劝说治疗,但对症状无改善,或室性期前收缩负荷可能降低左室收缩功能,并有室性期前收缩相关的显著症状者,应行导管消融术。对结构性心脏病患者,室性期前收缩