中医药治疗心律失常的研究进展

中医药治疗心律失常的研究进展

心律失常是心血管疾病领域的常见病和常见疾病。其产生机制可以概括为：异常的冲动形成、异常的传导形成或异常的脉冲形成和传导异常的同时存在。不仅有心肌细胞电生理异常，还有主神经作用。抗心律失常西药的基本生理作用是影响心肌细胞膜的离子通道,通过改变离子流而影响细胞的电生理特性,改变传导速度,消除折返,抑制自律性和触发活动,从而抑制心律失常的发生,但同时又可能制造新的触发活动、新的折返和新的心律失常,因此抗心律失常西药是把双刃剑。近几年来,随着新的研究技术方法的出现和中医理论体系的完善,中医药治疗心律失常有了一定的发展,现综述如下。1慢性心律失常,则因从《病机”中认识,治也有病机心律失常可见于各种器质性心脏病,其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心肌病、心肌炎和风湿心脏病(风心病)为多见,尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。发生在基本健康者或自主神经功能失调患者中的心律失常也不少见。快速性心律失常多由自律性增强、触发活动或折返所致,而缓慢性心律失常则是自律性降低或传导障碍引起。中医学认为心脏病是由于脏腑功能虚损或阴阳气血失调引起气阴虚乏、心脉瘀滞,气血循行不通,不通则痛,出现憋闷、胸痛、心悸、气短乏力、头晕、心律失常、室性早搏、房性早搏等症。中医对其症状和治疗的描述散见于“心悸”、“怔忡”、“眩晕”、“疾脱脉”、“厥证”、“脱证”、“胸痹”等证中。以上病症多因邪毒外侵,耗气伤阴,血不营络以及气血两虚,阴阳失调所致。《内经》中认为心悸、怔忡久病,其病本于心,发病不仅与肝、脾、胃、肾等脏腑的气血阴阳紊乱有直接关系,还与天时不正、感受六淫病邪有关。心律失常的主要发病机制有虚实两型,虚证多气阴两虚、阳气虚衰、阴血不足等,实证多为气滞血瘀、痰湿阻滞、肝经郁火等。实证心神扰乱而动,虚证心失所养而悸。虚实二者又可相互影响,互为因果,从而具有虚实夹杂、病程较长、缠绵难愈等特点。2白载体或转运体心肌细胞膜上存在多种离子通道,如钙通道、钠通道和钾通道,各通道在维持心肌的正常功能上起着至关重要的作用,同时这些通道的异常改变也是引起各种心脏疾病的重要因素。当某种离子通道功能异常或数目上调、下调时将破坏心肌细胞离子通道间的平衡,使各主要通道间比例改变而诱发心脏疾病。因此,对心肌起主要作用的离子通道是大多数心脏药物特别是抗心律失常药物作用的靶点。抗心律失常药物直接作用于细胞膜上的离子通道、离子交换泵和其他蛋白载体或转运体,调节细胞内外的离子交换,影响细胞内外的电活动,进而影响激动地形成和传导,达到治疗心律失常的最终目的。其抑制心律失常的机制主要有:①降低自律性;②抑制后除极与触发活动;③改变传导;④影响动作电位,抑制折返。一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用,疗效确切的抗心律失常药物应对心脏多个离子通道靶点有作用。目前临床上使用的抗心律失常西药种类少,不良反应多,且在治疗心律失常的同时又可能导致新的心律失常。在长期的临床实践及实验研究中,人们发现许多中药具有抗心律失常作用,且这些中药脏器毒性作用较低,很少导致新的心律失常。中医认为,心为君主之官,主行血脉而藏神明,心病则气血逆行,神明不安,发生惊悸怔仲。可见,心律失常的病位在心,涉及五脏,发病机制责之虚实两端,虚有气血阴阳之不足,实有痰、瘀、火、水气等诸因。治疗原则宜益气补肾、活血化瘀、行气活血、清热泻火、宁心安神。中药可从整体对患者进行调节,如从患者的阴阳盛衰、精神情志等方面入手,通过改变神经-体液因素,改变患者易发心律失常的病理状态。抗心律失常中药的作用机制分为离子通道机制和非离子通道机制。其离子通道机制主要是通过作用于Ca2+、Na+、K+通道从而改变跨膜内向和外向离子流的平衡,进而影响动作电位的产生与传导。非离子通道的作用机制主要体现在对心肌细胞膜受体及酶类的影响、对自主神经功能的影响、对心肌基础特性的影响以及对心肌细胞凋亡的影响。3行离子机制的研究中药不论是单味药还是复方药,其化学成分相对复杂,进行离子机制的研究难度很大。近年随着膜片钳等现代技术的应用与发展,对中药抗心律失常的研究越来越深入,对中药作用机制的研究已经从器官水平深入到了细胞、分子水平。3.1稳心颗粒治疗房性心律失常的作用机制该药1995年由卫生部批准为三类新药,由山东步长制药有限公司生产,其药物组成和处方工艺已获国家发明专利。该药是在多年治疗心律失常经验古方的基础上,应用现代制药工艺研制而成的复方中药,由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成。全方药仅五味,君臣佐使配伍周匝,共奏益气养阴、宁心复脉、活血祛瘀、定悸安神功效,则“心悸”自宁。目前国内外在稳心颗粒的实验室方面已做过很多研究,唐其柱等研究证实甘松提取物对家兔心肌的INa、Ica-L、Ito、IK均有抑制作用,这可能是甘松提取物抗心律失常的重要机制之一。崔长琮报道,步长稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的动作电位时程,并能显著缩短心室跨壁复极离散度,表明稳心颗粒具有抗心律失常的作用,且安全性高。刘爱东等研究证实稳心颗粒可以提高心肌收缩功能,可能通过抑制心肌细胞及细胞间质重塑,改善心肌结构和功能,保护心肌细胞,提高左室收缩功能。郭继鸿等研究证实稳心颗粒可以增加患者的心率变异性,减慢心率,提高心肌细胞的兴奋阈值以及室颤阈值,降低心肌梗死后恶性心律失常的发生率。晋军等研究发现稳心颗粒可同时拮抗AngⅡ对人心房肌细胞膜钾电流及钙电流的作用,使其电流密度下降程度明显减轻,为稳心颗粒治疗房性心律失常提供了实验室依据。临床方面也有很多稳心颗粒抗心律失常的研究。张新军等将老年快速性心律失常患者分为2组,对照组服用普罗帕酮(心律平),治疗组服用稳心颗粒,结果显示治疗组对心律失常患者的症状缓解总有效率为89.8%,明显优于对照组;2组动态心电图对房性期前收缩及室性期前收缩总有效率均无显著性差异;安全性的分析结果示治疗组的实验室监测指标(血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质和血脂、血糖等)均无异常变化,亦未发现严重不良反应。许晓琼等研究显示稳心颗粒加倍他乐克治疗心律失常的疗效优于单用稳心颗粒或倍他乐克组。杨杰孚等报道稳心颗粒治疗室性心律失常,尤其是特发性期前收缩疗效显著,且无明显不良反应。罗仙亮等报道稳心颗粒对充血性心力衰竭合并室早患者具有较好的近期和远期疗效,虽疗效略差于胺碘酮,但临床应用安全性较高,尤其适用于心力衰竭合并缓慢心室率者。王亚丽等报道稳心颗粒可以减少冠心病的室性早搏发作次数,其机制可能与QT间期离散度减少有关。3.2抗心律失常药此药是国家批准的治疗心律失常的中成药,由人参、麦冬、五味子、丹参、赤芍、土鳖虫、黄连、桑寄生、山茱萸、酸枣仁、甘松、龙骨组成。丹参中所含丹参酮可以抑制肾素血管紧张素活性,酸枣仁皂甙有镇静、催眠作用。诸药合用有降低心肌细胞自律性,改善心肌细胞代谢,调节自主神经功能、镇静催眠之功效,从而起到抗心律失常的作用。以往的实验证明,参松养心胶囊对心肌细胞膜有稳定的作用,可抑制钠通道和L型钙通道,延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期,因此具有I类和Ⅳ类抗心律失常药物的效应,可能还具有类似β受体阻滞剂的抑制起搏电流和触发活动的抗心律失常效应。李志民报道松养心胶囊治疗期前收缩(房性期前收缩、室性期前收缩)等常见心律失常疗效确切,不良反应少,缓解临床症状的效果优于普罗帕酮片。3.3治疗慢型心律失常的临床研究此药是临床常用的抗心律失常中成药,为新鲜冬虫夏草分离得到的麦角菌科真菌虫草头孢菌丝体,有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能及心脏功能的作用,其在临床上常被用于缓慢型心律失常患者。孙红收集100例各种心律失常患者进行观察,结果显示宁心宝对于各种心律失常均有较好的治疗效果,尤其对缓慢型心律失常有独特疗效,且长期服用未见不良反应。从以上研究中可以看出,中医药抗心律失常无论是临床及实验研究都取得了很大的进展,西药分子量较小,对离子通道具有较强的阻滞作用,而不具有离子通道调节作用;而中药分子量较大,对离子通道不具有较强的阻滞作用,但其具有的多靶点作用特性,使其可能作用于不同的离子通道,产生对离子通道功能紊乱的调节作用。中药多靶点、显效、安全的优势已经得到了世界范围的认可和关注,具有广阔的发展前景。4完善中药现代化研究的体系中药防治心律失常目前存在的问题有:①中药化学成分相对复杂,进行离子机制的研究难度很大,因此目前的离子机制研究大多是中药有效成分的研究,从这些有效成分中寻找具有多通道协同作用的抗心律失常药有重要的临床意义。②中药的实验研究中缺乏与中医征候相对应的实验动物模型,科学研究过程中药效学指标还需统一化、标准化,不断探索适合中药现代化研究的体系。③临床实验研究样本数量较少,没有明确的纳入与排除标准,且多以心电图为评价依据,说服力不强。④抗心律失常中药的研发还应针对心律失常发病时危急的特征而着重于应急药物的开发。⑤目前对中药的电生理学研究主要集中在钙离子通道