经阴道超声在先天性苗勒管异常鉴别诊断中的应用

经阴道超声在先天性苗勒管异常鉴别诊断中的应用

宫内粘连（uuriaduct）是胚胎期通过骨盆内侧的副肾管生长，受到内部和外部因素的影响，以及异常的生长，导致女性内殖民畸形，如双子宫、双角宫和纵子宫。先天性苗勒管异常是临床上最常见的内生殖器发育异常。本文旨在探讨经阴道超声(TVS)在诊断先天性苗勒管异常诊断中的应用价值。1acusonsequeica超声检查本院2002年4月～2004年4月经阴道超声发现先天性苗勒管异常患者72例,其中单纯先天性苗勒管异常26例,合并妊娠46例。其中58例经手术、宫腔镜证实。所用仪器为ATL-5500型ACUSONSequoia512彩超仪各两台,阴道探头频率5.5～10MHz、6～10MHz,扫查角度120°。患者排空膀胱取截石位,臀部垫高仰卧于诊查床上。将阴道探头覆以无菌避孕套后轻放于阴道内,仔细地全方位盆腔扫查。最好在月经中后期超声检查。检查时从宫颈到宫底连续水平横扫及由左到右连续纵扫子宫,观察子宫外形,测量子宫三径大小及宫腔内回声。注意观察双子宫左右大小不等或不对称;注意观察宫腔线和内膜的回声分布、厚度、对称性;注意观察妊娠囊位置及宫腔情况。观察双侧卵巢,双侧附件区及盆腔有无异常。PACS数据采集,检索阳性结果图文,追踪分析。2道2例,不全、高校双角莲子后整理病例诊断结果分为:Ⅰ组:单纯先天性苗勒管异常26例,其中双子宫、双宫颈5例(图1、2);双子宫单宫颈7例,2例合并阴道壁囊肿,1例合并巧克力囊肿;1例右侧残角子宫合并右侧宫颈发育不全、泌尿系统畸形(为左侧孤独肾);双角子宫6例(图3);不全纵隔子宫6例,其中2例伴卵巢血肿,完全纵隔子宫1例。Ⅱ组:早期妊娠(12周内)合并先天性苗勒管异常46例,均为早孕(孕12周内)。其中双子宫单宫颈单阴道3例,双子宫双宫颈双阴道4例;双角子宫3例,其中1例为左侧角妊娠、右侧宫腔积血;残角子宫1例。不全纵隔子宫19例(图4、5),完全纵隔子宫14例,其中胚胎停止发育5例,对侧宫腔积血7例,左右相连宫腔积血1例,合并巧克力囊肿5例,合并肌腺症1例,合并左侧附件区异位妊娠1例(图6);鞍形子宫2例,其中合并右侧输尿管不全梗阻1例。3讨论3.1苗勒管异常的诊断意义女性内生殖器由胚胎期生殖嵴外侧副中肾管(Mullerianduct)越过中线与对侧会合发育而成宫体、宫颈,副中肾管衍化物停止发育、融合不全致子宫畸型。当两侧副中肾管完全未融合,则各自发育形成两个子宫、两个宫颈、两个阴道,左右两侧各有单一的输卵管和卵巢。副中肾管部分融合的程度不同形成双子宫、双宫颈;双子宫、单宫颈及鞍状子宫。苗勒管融合完全,子宫外形正常,仅宫腔内存在未吸收的纵隔(两管间壁)为纵隔子宫。纵隔完全未被吸收,称为完全性纵隔;纵隔不完全吸收为不完全性纵隔。一侧子宫发育,则形成单角子宫;另一侧子宫可完全未发育或未形成管道(残角子宫),未发育侧的卵巢,输卵管和肾脏也往往同时缺如。本组1例残角子宫并右侧宫颈发育不全,青春期出现输卵管积血,腹痛,历经二次剖腹手术,教训是泌尿系统和生殖系统的发生都来源于体节外层的中胚层,二者关系密切,其畸形常共存,苗勒管异常可导致男女生殖泌尿系统双重异常,需提高认识,全面检查。先天性苗勒管异常可无临床症状,常不易早期发现,合并妊娠时常因先兆流产症状而就诊。单纯异常如纵隔子宫,腹部B超探测从子宫外形难以发现,诊断有较多局限性。阴道探头因高频、在阴道内紧贴宫颈和阴道穹窿,盆腔脏器处于超声声场近场而图像清晰,不需充盈膀胱,不受肥胖限制。对鉴别诊断十分重要的是检查时可追踪宫腔线和内膜回声分布。同时,阴道彩色多普勒对子宫、卵巢动脉血流显示是一条独特甚好的途径。而在孕期其他检查方法如子宫碘油造影,宫腔镜及腹腔镜等手段均不能使用。3.2双子宫结构正常妊娠与宫角妊娠的形态特点表2(1)Ⅰ组双角子宫或鞍形子宫宫底外形不平,中间有一凹陷,TVS可清晰的显示两个分叶状宫底,子宫内膜呈“Y”型向两侧分离,内膜周围为子宫的肌层。纵隔子宫的宫体、宫颈外形正常,M宫底是平坦的或有切迹,内膜有不同程度的两侧分离。完全纵隔时,TVS可见两个互不相连的宫腔,并可见分离左右宫腔纵隔低回声;不完全性纵隔子宫在纵隔以下部分两侧宫腔是相通的。双子宫自上到下横扫检查时同一水平见两个左右平行排列的子宫体和子宫颈。残角子宫:子宫显像可正常,在宫体旁突起一包块,回声与子宫相同。不在同一水平时,易将小的一侧误为附件实性肿块或浆膜下肌瘤,要避免误诊。(2)Ⅱ组先天性苗勒管异常合并妊娠,形态学特点因妊娠而部分改变。如纵隔子宫合并妊娠时内膜因孕囊而显示呈特异性不对称的“Y”形。双子宫合并妊娠:单侧妊娠时,一例子宫内显示妊娠囊,另一侧子宫内膜增厚,双侧同时妊娠时双侧宫体内见各自妊娠囊。残角子宫妊娠TVS横切面显示发育侧子宫形态为单角,宫旁一侧有包块,有均匀与子宫相连的肌壁回声,包块内可见妊娠结构,破裂后形成混合性包块。胎儿较大时,残角子宫妊娠与宫角妊娠从周边肌壁回声来鉴别。正常宫腔内妊娠,周围肌壁回声比较清晰;双角子宫则在非妊娠的一侧子宫角内侧有蜕膜反应而形成团块状回声,此点与子宫肌瘤合并妊娠时的图像可资鉴别。3.3阴道超声检查的临床意义3.3.1积血回流进入私家车,造成省域间积血(1)先天性苗勒管异常可引起月经异常:如原发性闭经;子宫内膜周期性剥脱造成宫腔积血;甚至造成输卵管积血;积血倒流进入腹腔,产生原发性进行性痛经;由于宫腔表面积增大等原因,临床有月经量过多及经期延长症状。(2)双子宫,双角子宫,纵隔子宫等异常,由于解剖异常、经血引流不畅或梗阻、子宫内膜种植等原因,内膜异位引起腺肌症、巧克力囊肿,其发病率高。3.3.2妊娠合并妊娠并发症(1)正常妇女妊娠后,流产发病率为10%～20%;早产发病率为6%～14%。先天性苗勒管异常的合并妊娠时,流产发病率为20%～41.5%;早产发病率为10%～33.8%;易并发产时、产后异常;(2)受孕后对母儿的影响与先天性苗勒管异常程度有关,产科并发症多,发病率明显高于正常妊娠。常出现前置胎盘,胎盘早剥,胎膜早破,妊娠子宫扭转等合并症,手术产率明显增高。(3)先天性苗勒管异常合并妊娠时在孕早期流产出血程度与输卵管间质部妊娠破例类似,但速度更强、更快,可危及生命。(4)先天性苗勒管异常的妇女出现胎位异常比正常妇女高数倍。以上情况对明确潜在分娩风险因素,做好剖宫术分娩准备,预防和减少母婴并发症具有重要意义。在计划生育人流时,易发生漏吸及人流不全,