下颌升支骨折内固定创伤的临床分析

下颌升支骨折内固定创伤的临床分析

在下颌升支骨折的手术中，传统的方法是外部通道，不仅切口长6.10cm，而且不符合患者生活水平的审美要求。此外，它容易受到面神经下颌边缘和腮腺炎的损伤。1999年2月至2002年9月我们采用微创化小切口入路,治疗43例此类病人,效果满意,报告如下:1材料和方法1.1下颌升支骨折本组43例,男性28例,女性15例;左侧23例,右侧20例;年龄18～61岁,平均32岁。交通伤31例,拳或木棍击伤8例,坠落伤4例。单纯下颌升支骨折10例,伴下颌骨其他部位或上颌骨骨折33例。升支骨折均为闭合性,骨折线由乙状切迹至下颌骨下缘的纵行骨折18侧,由下颌骨升支前缘至后缘的横行或斜行骨折25侧。临床主要表现为咬合关系紊乱,肿痛,张口中、重度受限。伤后接受手术时间为5～23d,平均10d。1.2骨折的切口设计选用长23mm,宽5mm,厚1mm的四孔微型钛板,螺钉长7mm。全麻并鼻腔插管,首先在口内下颌升支前缘偏外侧做纵行切口,长约2cm,与下颌骨矢状劈开口内切口类似。沿下颌骨升支外侧骨面剥离,建立骨膜下隧道,直至升支后缘或下缘,根据骨折线确定对应的皮肤切口,纵行骨折和低位横行骨折可由下颌角平行下颌升支,向上做一2cm的切口,高位横行骨折切口可延长至3cm左右。切开皮肤、皮下组织,在腮腺后界筋膜外游离腮腺,推腮腺向前上,不切开骨膜,保存其完整性,与口内建立的隧道通过骨膜相隔,手法复位,恢复咬合关系后,用0.3mm钢丝做临时颌间结扎,适当弯曲钛板以适合骨表面曲度,直视下用电动微型骨钻骨折线两端各钻两孔,钛板置骨膜上,做下颌骨外侧皮层内固定。1.3字形韧带的使用所有患者术后均行小环颌间结扎固定5～7d;麻醉清醒后十字形绷带交叉加压包扎3～5d,未留置引流;常规应用抗生素5～7d。术后7d进行张口锻炼,并配合理疗。术后7d进半流食,1个月进软食。2术后不对称期所有患者均获随访,时间3～12个月。颌间固定期及去除后咬合关系与术中比较无变化,均良好。张口度均在3～5周恢复正常。术后均有术侧嚼肌区轻度肿胀,不对称,1例患者半年后肿胀无明显消褪,考虑为外伤导致的嚼肌内动脉穿支破裂引起,余10例均于15～30d恢复正常。X线片示术后3周左右骨痂形成,骨折临床愈合时间5.5～10周,平均7周,骨性愈合时间4～7个月,平均5.6个月。无骨不连、面神经损伤、涎瘘、感染、钛板断裂等并发症。3微创化的治疗原则3.1下颌升支骨折是下颌骨骨折中发生相对较少的部位,常为该部直接受外力打击所致,本组病例追问病史,明确是外力直接作用于下颌升支者有35例,占81.4%。交通伤是下颌升支骨折的主要原因,占本组病例的72.1%。多发性骨折占多数,本组占76.9%,主要是交通伤,作用力大而迅速;而作用力相对较小的8例拳或木棍伤均为单发骨折,提示下颌升支骨折类型与作用力的大小及部位有关。骨折移位不仅受咀嚼肌群牵引力方向影响,而且与下颌升支受力后瞬间的移位有关,向内侧方向的力使前端骨折段瞬间向内、上移位,力作用结束后,降颌肌群和翼内肌、咬肌继续施加于前端骨折段向内、上的力,造成后端重叠于前端之外;而传至升支向外方向的力,升支屈曲折断后,前端骨折段瞬间向外、上移位,力作用结束后,前端骨折段不能回纳到原来的位置,导致前端重叠于后端之外。3.2对于颌骨骨折的复位,传统的理念是恢复患者原有的咬合关系即可,常采用保守的治疗手段,主要是颌间固定。对于下颌骨升支骨折,颌间固定除具有固定时间过长、口腔卫生差、社交不便等缺点外,由于骨折远端呈游离状态,咬合关系的恢复不能保证骨折正确复位,少部分病例可出现骨不连、假关节形成等并发症;大部分病例虽然可错位愈合,但势必会造成颞下颌关节功能重建,后期引起功能紊乱病、骨关节病等,下颌运动也不对称,咀嚼效率降低。与保守治疗相比,开放复位不但可以恢复正确的解剖关系,而且利用微型钛板行功能性稳定固定,术后能够即刻或较早进行下颌无痛性功能运动,实现局部的静和整体的动相结合,符合现代骨折固定理论。采用单一的口外入路治疗下颌升支骨折,为避免损伤面神经和腮腺,需要通过长切口充分显露骨折线,过长的切口造成皮肤的美容学损失,不符合病人越来越高的美学要求。口内外联合小切口入路不但可以良好的显露骨折线,而且颌后小疤痕也易被病人接受。3.3口内外小切口联合入路也体现了当今外科微创化的一种理念。外科微创化是指手术过程中将创伤控制在最小程度,以降低创伤对全身和局部的炎性反应。在充分考虑治疗效果的前提下,如何做到外科微创化应该是医师寻求的方向。对于骨折内固定术,微创化应体现在如何尽可能保持骨折处生物学的完整性,保护骨组织的生机,使生机的骨组织与软组织的相连,提供稳定有效的力学结构—机械固定。治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的平衡。本组病例,微创化技术体现在:1)减少了对骨折处的血运干扰。本方法通过口内切口隧道式剥离减小了剥离范围,钛板放置在骨膜表面,不破坏骨膜的完整性,对于粉碎性骨折的碎骨片,仍能够附着于骨膜上,不会造成血运丧失,死骨形成。2)减少了对周围软组织的损伤。建立隧道后利用器械的导向,在皮肤的相应位置做切口,可以很轻易的避开腮腺及穿行其中的面神经;不需要切断嚼肌附着,减少了长期嚼肌区臃肿及功能丧失的可能。3)皮肤小切口不会造成皮肤的美容学损失。4)患者心理创伤减小,达到心理微创。由于切口小而隐蔽,嚼肌不因广泛剥离而臃肿及功能丧失,较传统手术方法更有利于消除患者,尤其是年轻女性的心理负担,使其主动配合治疗。3.4手术存在的问题及措施骨折线对应的皮肤切口经过牵拉可完成对骨折线的暴露和固定,但要求切口准确,否则暴露不充分,而过度的牵拉对组织的损