一例长期规律长期情绪-情绪生殖管道的长期随访

一例长期规律长期情绪-情绪生殖管道的长期随访

永久性假双体畸形（pmd）是一种罕见的男性假双体畸形。其特征为具有睾丸发育、表型正常的男性体内存在一组无功能的子宫及输卵管。该病自1939年为Nilson首先描述以来,迄今已报道150余例,现将该病综述如下。1原因1.1抗苗勒管激素胚胎期第6周时,无论男性还是女性均发生两套生殖管道,即中肾管(午菲管)和副中肾管(苗勒管),其分化受男性胎睾产生的激素调控。间质细胞产生的睾酮及双氢睾酮使中肾管保留并分化为附睾、输精管及精囊。孕8～10周时,支持细胞产生的抗苗勒管激素(anti-mullerianhormone,AMH),又称苗勒管抑制因子(MIF)使副中肾管退化成为睾丸、附睾附件。女性体内无此两种激素则中肾管退化,而副中肾管保留并发育成女性生殖管道(子宫,输卵管,阴道上1/3)。胚胎分化敏感时期,AMH基因突变,AMH受体缺陷,AMH分泌缺乏均可造成苗勒管不能完全退化。1.2amh基因检测AMH是一种糖蛋白,分子量140KDa,属β-转化生长因子超家族成员,具有调节细胞发育及分化,并使雄性胚胎苗勒管退化的作用。AMH基因位于19号染色体短臂(19p13.3),全长2.8kb,包括5个外显子,编码560个氨基酸,C端为活性作用端。通过酶联免疫吸附试验及免疫组织化学等方法检测。在雄性,由睾丸未成熟的支持细胞分泌,在苗勒管退化过程中、胎儿期、儿童期直至青春前期,AMH分泌均保持高水平,青春期后迅速下降,成年后AMH分泌保持低水平。根据AMH水平,将该病分为两大类,即AMH阳性组,其血浆AMH水平正常,病因在AMH受体。AMH阴性组,其血浆水平很低或不能测到,病因在AMH。近年来,已陆续发现一些变异的AMH基因,其中一个重要的发现为Knebelmann报道的三例同胞兄弟患者,其第5外显子2096位点发生无义突变由编码谷氨酸的GAA突变为编码终止密码子的TAA,导致基因翻译过程的提前终止。Loeff报道一例患者,其AMH基因第1外显子第377位点由编码精氨酸的CGG突变为编码色氨酸TGG,影响了AMH二级结构折叠的稳定性。因此Loeff认为AMH基因的大段缺失或插入及影响基因调节、转录、翻译的点突变均可能导致该病。1.3amh受体基因AMH受体存在于支持细胞,胎儿及出生后卵泡颗粒细胞及胎儿苗勒管周围间质中。AMH通过其受体发挥作用,目前已明确是其Ⅱ型受体。人类AMHⅡ型受体基因总长7.6kb,位于12号染色体长臂(12q12～q13),有11个外显子。大约半数患者AMH水平及基因均正常,提示病因可能在靶器官受体对AMH的抵抗。目前关于AMH受体的研究尚不多,Imbeaud报道一例患者其AMH受体基因发生剪接突变导致AMH受体对AMH不敏感。Lindenman等推测AMH受体基因缺失及发生受体失活的突变与PMDS有关。随着分子生物学的发展及研究的深入,上述假说会得到进一步验证。1.4同患也有常染色体隐性遗传PMDS具有家族倾向,并有12例同胞兄弟同患该病的报道,它也可发生于同卵双生兄弟,同父异母兄弟,堂兄弟及舅舅与外甥之间,提示该病可能为性连锁的常染色体隐性遗传。2睾丸的解剖结构PMDS临床表现缺乏特异性,患者多以单侧或双侧隐睾及腹股沟斜疝就诊。Hutoson认为睾丸下降的第二阶段由AMH调控,而第三阶段由雄激素调控。PMDS患者虽其雄激素分泌正常,但由于AMH缺乏,睾丸常位于腹腔内。而苗勒管结构亦可阻碍睾丸下降至阴囊。根据其解剖特点将其分为3类。第一型为男性型,亦称腹股沟斜疝型。表现为一侧腹股沟斜疝,疝内容物为子宫及同侧输卵管。第二型表现为一侧腹股沟斜疝及对侧隐睾,除具备第一型特征外,对侧睾丸及输卵管自腹膜外越过中线进入腹股沟疝囊内,称为睾丸横过异位。第三型亦称女性型,表现为双侧睾丸均不能触及,子宫位于盆腔内,双侧睾丸包埋于子宫阔韧带中,位置与卵巢相似。所有患者其输精管与子宫侧壁紧密相连,并沿宫颈走行。通过逆行尿道造影及排尿期膀胱尿道造影证实,子宫未与膀胱尿道相通,仅部份宫颈与尿道相连,但不引起尿道与射精管道梗阻。3睾丸的染色体核型检测,应根据性别指PMDS患者多以隐睾及腹股沟斜疝就诊,术前常不能确诊。如隐睾或腹股沟斜疝合并可疑肿物及术中发现睾丸横过异位均应考虑PMDS可能。为明确诊断术中应行睾丸活检,并行染色体核型测定。其诊断要点包括表型正常男性,第二性征正常,体内存在无功能的子宫及输卵管。染色体核型46XY,性腺为睾丸,睾酮分泌正常。PMDS需与混合性生殖腺发育不全相鉴别,后者外生殖器呈现两性,单侧睾丸,对侧线型性腺,染色体核型45X/46XY。4睾丸的切除PMDS患者常于手术时偶然发现,因此Guerrier提出分期处理方案。即先行睾丸活检,疝修补及将睾丸、苗勒管结构置于盆腔,待诊断明确后行二期手术将睾丸引降固定于阴囊内,以最大限度保留睾丸功能。目前在苗勒管结构的处理上仍存在分歧。有些作者认为保留苗勒管结构不利于睾丸引降,但多数作者认为应尽可能保留苗勒管结构,其理由为迄今尚未见患者苗勒管恶变的报道,而且切除苗勒管结构增加了睾丸血供损伤的危险性。若精索长度足以使睾丸降至阴囊应将苗勒管结构置于原位。如果苗勒管结构阻碍睾丸引降则应将其切除。具体术式多采用Guerrier提出的方法。手术要点包括将输卵管于近端切除,保留伞端与附睾相连,以游离睾丸。从子宫侧壁游离输精管时应注意保护输精管与子宫肌层间的血管蒂,切除子宫体保留一部分宫颈,以减小输精管损伤的可能性。如精索较短,可行精索血管离断,若睾丸仍不能降至可触及的位置时则行睾丸切除。而异位睾丸可将其通过阴囊中隔固定于对侧阴囊内。5睾丸活检和睾丸恶变的关系PMDS患者男性化过程正常,但生育能力多受影响。绝大多数成年患者表现为唯支持细胞综合征,生殖细胞完全缺乏。而Berkmen报道2例成年患者精子数量为每毫升250万及300万,但精子活动度为0级。Loeff报道2个月婴儿患者行睾丸活检提示生殖细胞正常,而青春期前患者睾丸活检示弥漫性功能低下。Willy发现AMH对早期精子的形成和成熟具有调节作用。Fenichel等发现精液AMH浓度无法测出的患者,其睾丸活检无精子形成;而精液AMH浓度在10～68.5pmol/L的男子,其睾丸活检发现有精子形成。因此AMH和精子形成有密切关系。患者隐睾存在恶变可能且均发生于成年后。Berkmen总结88例患者睾丸肿瘤发生率为18%。Easth