男性不育患者临床病因分析

男性不育患者临床病因分析

为了进一步探索男性不育患者可能存在的原因，并为临床治疗提供更真实、更可靠的依据和选择。笔者结合新的实验室诊断方法和合理的检查流程,对2004年3月—2005年3月(南京军区总医院、南京中医药大学附属医院)男科门诊收治的男性不育患者进行病因和诊断分析。1生殖功能检测本组不育男性年龄在21~45岁之间,平均年龄(29.3±4.0)岁,平均婚后不育时间为(4.1±2.8)年。就诊男性除必须进行询问病史,全身及生殖系统体检(重点检查睾丸体积、附睾有无结节、有无精索静脉曲张等)外,根据病情需要分别进行相关的生殖功能实验检查。首先按WHO精液检查标准检测精液量、畸形率、液化时间、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形态学分析、AsAb(酶联免疫吸附试验ELISA)、精浆白细胞等项目。对精子密度少于正常值和精子活力较差者同时进行精道感染的检测,如解脲支原体和衣原体的培养检测。精浆AsAb阳性者,进行生殖道感染检查和进行血清AsAb检测。无精子症则进行精浆果糖定性检验及精浆脱落细胞检测,同时做血清生殖内分泌激素的测定,必要时进行睾丸活组织病理检查,部分病例进行遗传学细胞染色体的核型分析等检测以明确诊断。2结果2.1精子症及精浆异常症按WHO男性不育的诊断标准,正常精液组42例,占3.5%;无精子症129例(均经过至少3次以上精液常规分析,并将精液经离心沉淀后,确诊为无精子症),占10.9%;少精症252例,占21.2%;弱精症625例,占52.7%;精浆异常症(精子密度、活力正常,而精液量、液化时间异常或白细胞过多)40例,占3.4%;无精液症(无法排出精液)14例,占1.2%,其中不射精12例,逆行射精2例;精浆AsAb阳性者84例,占7.1%;合并血清AsAb阳性者53例,占4.5%。2.2病例间的致病培养除根据精液检查结果分为上述的描述性诊断外,通过各种致病病因的检测,大多数病例均可得到一个或数个可疑的致病病因诊断。而这种诊断对不育男性的治疗和预后可能更有实际意义。对一个病例有多个病因诊断时,以比较确切的病因分类。1186例男性不育的致病因素整理分析见表1。3讨论3.1长期服用抗炎药随着越来越多的病因被发现,研究发现引起男性不育的病因多而易变,同一个体可以表现出单一病因,又可以有大于2个不同或相关的病因,应找出其主要病因。详细的病史有助于找出不育的病因缩小诊查范围,如腮腺炎性睾丸炎,长期食用粗制棉籽油、从事放射工作、接触有毒物、化工、农药、与无精、少精、弱精有关。配偶反复流产、小睾丸和无精子者和一部分少弱精子症与父母亲育龄过晚和(或)生育子女过多致下一代染色体异常有关。抗精子抗体(AsAb)和精子凝集与泌尿生殖道感染、损伤、梗阻有关。糖尿病和长期服用抗高血压药与勃起功能障碍、早泄、不射精有关。性功能障碍引起的不育症较其它报道比例下降,反映人们性观念的进步,对性功能异常者一旦明确诊断即可入手治疗。发现染色体明显异常者和睾丸源性不育症性应避免不必要的盲目治疗。3.2弱精子症的治疗精子的质量直接影响受孕,增加受孕率主要在提高精子的活动力和成活率。本组资料精液常规检查结果总异常率占96.5%,而其中弱精子症占52.7%,远远高于其它各项指标异常,上升为引起不育症的最主要因素。弱精子症中精子活动力0级又为216例,占34.4%;无确切病因者287例,占45.9%;部分患者精子活动力数值仅稍低于正常。但这类弱精子症目前治疗比较困难,尚无成熟方案。临床常见此类病人身体常处于亚健康状态,精神压力较大;另外,尚发现,精子活力可能在患者腹泻或感冒时会下降。详细情况有待今后研究。具体原因导致弱精子症的因素有生殖道炎症、精液中白细胞过多、精索静脉曲张或抗精子抗体(AsAb)等。WHO将精液中白细胞>1×106/mL作为白细胞性精液的诊断标准,白细胞性精液与生殖道感染密切相关,所以对弱精子症患者应根据分析系统提供的有关指标进行进一步检查。白细胞性精液或生殖道感染导致精子活力低下的原因是多重的,白细胞的产物可抑制精子活动,生殖道感染会提高抗精子抗体的机会。对于白细胞性精液或生殖道感染弱精子症患者,应用抗生素治疗多数患者精液参数将得到改善。弱精子症的另一个主要原因是精索静脉曲张,本研究中26.9%的弱精子症由精索静脉曲张引起;精索静脉曲张导致弱精子症的原因是多方面的,睾丸缺氧、睾丸温度过高、抑制睾酮的分泌以及肾脏代谢产物和肾上腺的激素样物质引起睾丸损害等,但其确切机制仍不明确。精索静脉曲张的诊断主要依靠体检及阴囊彩超检查。精索静脉曲张如合并弱精子症或少精子症宜尽早手术治疗,但重度少精子症和严重弱精子症手术效果较差。3.3少精子症的治疗本研究少精子症占男性不育的21.2%(252/1186),其中重度少精子症(精子计数少于500万/mL)45例,占3.8%。252例少精子症合并弱精子症214例,合并畸精子症24例。少精子症的原因除不明原因特发性少精子症外,其它原因还有精索静脉曲张、泌尿生殖道感染、促性腺激素低下、遗传因素如隐睾或染色体异常(主要为常染色体异常)等。正常的精子数需要正常的FSH、LH来维持,所以对少精子症患者行FSH、LH检查是必要的;精液量少于1.5mL,精子计数极少者应行染色体检查;本组精液量多于8mL者4例,精液量多可导致稀释性精子密度下降,导致不育。治疗少精子症应针对病因对症治疗,精索静脉曲张患者同弱精子症治疗,重度者手术后不一定恢复。重度少精子症患者可行供精人工受精或细胞浆内精子注射治疗(ICSI)。3.4asab在男性完善和节流性患者中的作用本研究中精浆AsAb阳性者84例,占7.1%;合并血清AsAb阳性者53例,占4.5%。少精子症和弱精子症合并精浆AsAb阳性在本研究中分别为15例(1.3%)和31例(2.6%)。精浆AsAb阳性组中有过敏性鼻炎和慢性鼻窦炎等病史的患者25例,而少精子症和弱精子症此类患者很少。可能与此类患者过敏体质和免疫功能失调有关。AsAb在男女免疫性不育(孕)中的作用已得到证实。不育男性血清和精浆中可存在AsAb,精子的质量和数量是保证受孕十分重要的条件,AsAb可通过影响精子的数量和质量导致男性不育。一般认为,AsAb导致男性不育的机制可概括为:凝集和制动作用,影响精子的活动力;粘附作用,使精子粘附于宫颈黏液上而