中医辨证施治女性运动性痛经一例

中医辨证施治女性运动性痛经一例

长期药物流失会导致营养不良。人体物质、血液、体液和液体大量流失，导致血液和海军不足和自我损失。《景岳全书·妇人规》曰:“妇人以血为主,血旺则经调而子嗣,身体之盛衰,无不肇端于此”,认为精血者,系月经之物质基础,治妇人之病,当以补益精血为先。本案具有典型阴虚内热之症状,重养阴血为其治疗首要。柴松岩认为依此法施治,治则并非一成不变,在遵循养阴原则同时,治则、潜方亦随治疗进展之舌、脉变化,灵活处之。本案一至六诊,柴松岩以养阴清热之法施治,并观察者舌、脉之变化走向。至七诊,见舌苔白,适时减弱养阴药之使用,转以清热利湿,理气行滞之法施治,以避湿邪凝聚病机出现而使病情曲折。如此理法、方药转换治疗4个月,患者月经渐至正常,恢复规律排卵。2“瓜”、“月季花,周色暗,女子不月”王某,女,20岁,未婚。初诊日期:2008年6月17日。主诉:闭经10个月。现病史:患者11岁月经初潮,既往月经规律,1个月一行,量中。2007年8月开始以运动结合节食方式减肥,1个月内体重从49公斤减至40公斤,随后闭经,现已10个月。现时感胃脘不适,大便秘结,2日1次。减肥后患慢性浅表性胃炎。舌红,面色苍白,唇周色暗,脉细滑。病证分析:患者现闭经10个月,证属中医闭经。患者运动减肥正值暑期。暑热季节本易汗出,剧烈运动后,每致大汗出,血汗同源,阴血损伤;节制饮食,胃无以受纳,气血乏源,亦致血海空虚,无血溢下,1个月内体重减轻9公斤,快速减肥,阴血骤失,血枯经闭;久不进食,胃失所养,故见胃脘不适;阴血不足,不能下润,肠道失润,大便秘结;血虚不能上荣,故见面色苍白;足阳明胃经,经脉巡行,环绕口唇,病在胃,故见唇周色暗;舌红、脉细滑均为津亏伏热之象。辨证为阳明热盛,阴亏津伤,血海无继,治以清热滋阴,益气养血调经之法。处方:枸杞子15g,北沙参15g,月季花6g,桃仁10g,知母6g,槐花5g,冬瓜皮10g,女贞子15g,瓜蒌15g,郁金6g,丹参10g,莱菔子10g,7付。每日1付,煎服。此方以瓜蒌为君,滋阳明之热,润畅通便。以知母、槐花、月季花、桃仁、丹皮、郁金为臣,知母辅助君药,泄脾热,滋阴降火,清热而无化燥伤阴之弊;槐花助君药清泄阳明之热;月季花、桃仁、丹皮、郁金活血调经。佐以北沙参、女贞子、枸杞子、莱菔子、冬瓜皮,北沙参、女贞子、枸杞子滋养阴血;莱菔子理气消导;冬瓜皮健脾利湿。诸药配伍,重在清泄阳明之热,又兼滋阴活血。二诊,2008年6月25日。基础体温单相。药后大便通畅。舌暗,脉沉滑。处方:冬瓜皮20g,桃仁10g,丹参10g,赤芍10g,月季花6g,莱菔子10g,莲子心3g,茜草12g,槐花5g,寄生20g,百合12g,14付。每日1付,煎服。首诊药后便秘缓解,现舌红改善,热象已祛,二诊方去瓜蒌、知母。舌暗提示血瘀明显,故加重活血力度,续用桃仁、月季花,加用丹参、赤芍、茜草活血调经。三诊,2008年10月28日。药后近3月月经恢复正常,一月一行,量中,经前基础体温近典型双相,末次月经2008年10月10日。唇周色暗减轻。现口干、便秘。舌淡红,脉细滑。处方:冬瓜皮20g,泽兰10g,茜草10g,车前子10g,丝瓜络10g,当归10g,枳壳10g,月季花6g,茯苓10g,杜仲10g,益母草10g,丹参10g,20付。每日1付,煎服。按语:本案病由节食减肥致闭经,伴便秘、唇周色暗,柴松岩指出,此为阳明病变所致。论及阳明病变,柴松岩老师引古籍论之,并阐述自己的见解。《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月……”。明·马元台注此经文,曰:“二阳,足阳明胃脉也。为仓廪之官,主纳水谷,乃不能受纳者何也?此由心脾所发耳。正以女子有不得隐曲之事,郁之于心,故心不能生血,血不能养脾,始焉胃有所受,脾不能化,而继则渐不能受纳,故胃病发于心脾也。是由水谷衰少,无以化精微之气,则血脉遂枯,月事不能时下矣”。明·《万氏妇人科》道:“夫二阳者,手足阳明胃大肠也。惟忧愁思虑则伤心,心气受伤,脾气失养,郁结不通,腐化不行,胃虽能受,而所谓长养灌溉流行者,皆失其令矣。故脾胃虚弱,饮食减少,气日渐耗,血日渐少,斯有血枯、血闭及血少、色淡、过期始行、数月一行之病”。以上论述表明,马氏、万氏均认为,女子情志抑郁,心气不舒,累及脾胃,脾胃功能失常,气血后天化源不足可致闭经。而清·何松庵、浦天球著《女科正宗》则认为:“盖二阳指阳明胃经与大肠经也,此二经,乃水谷传化之地,而心与脾全赖之。盖胃之下口,通于小肠上口,胃不病而小肠传化,则心气流通而邪不归心;大肠不病而传化,则饮食运行而脾不劳力。今二阳既病,则传化不行,心脾安能不病?故曰病发心脾,则气血不充”。此段论述则说,胃肠功能异常,影响心脾致气血不足,导致闭经。柴松岩云:究竟胃肠功能异常影响到心脾,抑或心脾功能异常影响到胃肠,谁为因果,今人临证不必拘泥,问题本质在于由“二阳之病”影响气血化生,闭经或可出现。胃主受纳,大肠主传导,二者功能正常,水谷精微化生气血,下注冲任血海,月事以时下;反之,气血乏源,冲任虚损,血海不能按时满溢,则月经量少、月经错后乃至闭经。就《素问.阴阳别论》“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月”而言,“二阳”,系指阳明胃经;“隐曲”为便泻之意,“不得隐曲”即为不得便泄;“不月”则为月事不来。手足阳明经病变致浊热积聚,积热到一定的阈值则入血分而伤阴,阴血受伤心血无力补脾胃,致脾不运化,二阳积热进一步加深形成恶性循环。故二阳之病浊热积聚而便秘,热伤阴血,心脾阴血不济,冲脉不充则闭经。柴松岩亦云:作为现代社会中发生率越来越高的便秘问题实与女子闭经关系密切。柴松岩曾对104例月经病患者进行调查,以探究闭经患者“二阳病变”的临床表现。调查结果发现,65.38%的病机患者存在饮食、大便异常改变情况。其中:闭经伴纳呆之症者占21.25%,伴消谷善饥之症者占15.64%,伴大便秘结之症者占45.23%,伴大便溏薄之症者占8.39%,其他症状者占9.49%。故由以上对二阳病变与女性月经关系的认识,并由临床规律,柴松岩临证月经病,问诊必强调询问患者饮食、大便情况,而后参考舌脉,辨胃肠虚实。切不可见闭经,不问缘由,概以养阴或活血通经之法治之,若血海本虚,通亦无用,反伤阴血;若本有湿热,却再滋阴,更会留邪。对于阳明病变的治疗,柴松岩有以下经验:若患者表现纳呆、乏力、大便溏薄、舌肥嫩,脉沉细,为脾胃虚弱证。脾虚胃弱,气血化源不足,则血海不盈。治以健脾益气、调理冲任,药用太子参、云苓、山药、冬瓜皮、白术等。若患者表现消谷善饥、有口臭、大便干或粘滞不爽、舌苔黄厚腻、脉滑数,则为胃肠郁热证。胃肠郁热,溢入血分,血海伏热,耗伤阴血津液,则致血海不足。治以清胃化浊、通腹调经,药用川黄连、生麦芽、茵陈、焦三仙、瓜萎、砂仁、熟军、知母等。3阴血不足兼养阴血郝某某,女,20岁,未婚。初诊日期:2003年9月5日。主诉:闭经4个月。现病史:患者月经初潮12岁,既往月经30天一行,5天净,量中,末次月经2003年5月。随后开始节食并口服芦荟排毒胶囊减肥,现3月余。体重从55公斤降至48公斤,下降7公斤。减肥后月经至今未潮。现性情急躁,纳可,眠佳,大小便调。患者既往有便秘史。舌暗红,脉细滑。2003年8月15日女性激素测定,E256.40pg/ml,FSH7.70IU/L,LH0.66IU/L,PRL7.00ng/ml,T56.60ng/dl,P0.33ng/ml。2003年8月15日B超检查:子宫3.7cm×3.3cm×2.3cm,宫内回声均匀,内膜不厚,左卵巢2.4cm×1.3cm,右卵巢2.5cm×1.2cm,未见卵泡。病证分析:患者现闭经4个月,证属中医闭经。本案患者4月前以节食方式减肥,胃中水谷不盛,血海无以满盈,月事难以时下,故见闭经;患者既往便秘,素有津液不足,无以下润肠道,如今再以口服芦荟排毒胶囊减肥,体重快速下降,泻下通利过度,津液再度脱失,津血同源,津亏血虚,冲任血海不足,亦致闭经;黄体生成素(LH):0.66miu/ml,提示患者可能为垂体性闭经,病变已非仅为气血不足,已导致肾气亏虚;B超提示子宫偏小,提示先天发育欠佳,禀赋不足。患者平素性情急躁,尚有肝气不舒之征。此案病机复杂,依据舌、脉,结合病、症,辨证为阴血不足兼有肝郁,首诊治以益阴舒肝,活血通经。处方:北沙参20g,女贞子15g,玫瑰花5g,全瓜蒌15g,月季花6g,益母草10g,当归10g,生甘草10g,枳壳10g,合欢皮10g,20付。每日1付,煎服。方中北沙参、女贞子、当归补养阴血,玫瑰花、月季花舒肝活血调经;全瓜蒌、枳壳润肠通便。特嘱患者勿食羊肉及辛辣食物,以免阴血耗伤加重。以后4诊均以此法治疗。六诊:2003年12月19日。药后于2003年12月13日月经来潮,带经3天,基础体温单相,大便不爽。舌红,脉沉弦滑。处方:北沙参30g,瓜蒌20g,石斛10g,阿胶珠12g,女贞子20g,丹参10g,川芎5g,茜草10g,牛膝10g,玉竹10g,桃仁10g,寄生15g,20付。每日1付,煎服。至此患者时已以益阴舒肝,活血通经之法治疗3月余,虽有月经来潮,但仍无排卵,提示阴血不足虽略有改善,血海尚嫌不足,须再重养阴血,活血调经。六诊方中以北沙参、石斛、阿胶珠、女贞子、玉竹、寄生多味药力加强养阴之效;以丹参、川芎、茜草、牛膝、桃仁活血调经。七诊:2004年1月9日。末次月经2003年12月29日,近2日带下量多,基础体温不典型上升8天,大便不爽。舌绛红,脉细滑。处方:北沙参20g,石斛10g,泽兰10g,月季花6g,当归10g,玉竹10g,莲子心3g,丹参10g,远志10g,川芎5g,车前子10g,路路通10g,14付。每日1付,煎服。患者药后月经再次来潮,并有排卵,但周期过短。在六诊重养阴血治疗后,肾之阴精充盛至极,重阴转阳、阴盛阳动,卵子排出,肾阳渐长。然观舌绛红,脉细滑仍示阴虚内热之象,七诊继续以北沙参、石斛、玉竹、当归、莲子心养阴清热。因患者未婚,现值经前,可予泽兰、月季花、丹参、川芎、路路通活血调经;如患者已婚,有妊娠要求,则排卵后不用活血通利之品。八诊:2004年2月10日。药后两诊期间分别于2004年1月10日、2月6日2次月经来潮,基础体温均有不典型双相。舌红,脉滑数。处方:北沙参20g,天冬10g,玉竹10g,石斛10g,熟地10g,坤草10g,山萸肉10g,女贞子20g,阿胶珠12g,内金10g,青蒿10g,20付。每日1付,煎服研究表明,现代女性因采取节食、运动、药物等方法减肥而致月经不调甚至闭经之发病率,呈上升趋势。已有研究证明,盲目减肥,当体脂减少到17%以下,或出现初潮迟迟不来,已初潮者或出现月经紊乱甚至闭经的女性生理改变。减肥至闭经发生的时间可为3～4个月,而神经性厌食可从闭经6～8个月开始出现。对于因减肥而致闭经的中医辨证治疗,国家级名老中医柴松岩经验丰硕,现撷其验案三则,与同道共享。1养阴清热泻热窦某,女,26岁,已婚。初诊日期:2004年11月20日。主诉:闭经4个月。现病史:患者12岁月经初潮,既往月经30天一行,3天净,量中,色暗红。2000年始口服美福乐减肥,后月经稀发、经量减少,渐至闭经。末次月经2004年7月25日,现闭经4个月。纳少,眠欠安,右耳时有耳鸣,腰酸,性情急躁,大便正常。舌绛红,苔薄白,脉沉细。2004年11月17日女性激素测定,E215.00pg/ml,FSH4.54IU/L,LH1.17IU/L,PRL4.54ng/ml,T0.36ng/dl,P1.27ng/ml。病证分析:患者现闭经4个月,证属中医闭经本案致病因素明确,系患者4年来不间断减肥,渐至月经量少、月经错后,终至闭经。患者雌激素水平偏低,提示肾气不足;耳鸣、腰酸,舌绛红、脉沉细,亦属肾阴不足,阴虚内热之常见症状。阴不足,水不涵木,肝火上炎,肝气不舒,致性情急躁。据此病机,辩证为阴虚内热,肝郁不舒,治以养阴清热,舒肝理气。处方:柴胡5g,北沙参20g,女贞子20g,月季花6g,旱莲草15g,合欢皮12g,郁金6g,内金10g,枳壳10g,白芍10g,石斛10g,夏枯草10g,14付。每日1付,煎服。首诊方以北沙参、女贞子为君。北沙参味甘淡,性微寒,归肺胃经,即可养肺阴,清肺热,又能养胃阴,生津液,常用治于热病伤阴之证。由中医五行理论,金生水,肺气和则滋养肾,柴松岩认为可通过补肺阴以滋肾水,喜用北沙参治阴虚内热之证。女贞子味甘、苦,性凉肝,归肾经,补益肝肾之同时,善清虚热,适用于肝肾阴虚有内热之证。二药合用,重在养阴清热。以旱莲草、石斛、白芍为臣,助君药滋肾阴,除虚热;佐柴胡、郁金、月季花、夏枯草舒肝清热。全方功效重在养阴清热。二诊:2004年12月10日。基础体温单相,带下无。舌红,脉细滑。处方:北沙参20g,山萸肉10g,川贝10g,女贞子20g,双花12g,生草5g,石斛10g,柴胡5g,旱莲草15g,玉竹10g,川断15g,茜草10g,14付。每日1付,煎服。首诊药后患者舌由绛红转红,脉有滑象,可见血海伏热减轻,阴虚内热之证已得到一定程度改善但二诊仍见舌红、脉细,示阴虚内热之证犹在,故而延续上法,继续治以养阴清热。考虑患者因长期药物减肥而月经错后、量少已逾4年,阴血耗伤日久,调养恢复非一蹴而就。故二诊方在以北沙参、女贞子、旱莲草、石斛养阴清热基础上,加山萸肉,即可补益肝肾以滋养精血而助元阳之不足,又以其收敛之性而秘藏精气固摄下元。然患者终为闭经之证,恐山萸肉收涩之性过重以碍经血条达,佐川贝调理气机,泄热开郁散结。以双花、生草清血分余热,以柴胡疏肝清热。以后3个月患者陆续治疗四诊,同以养阴清热之法施治,沿用首诊方化裁。症见大便干,加瓜蒌润畅通便;症见心慌、失眠,加浮小麦、远志养心安神;若症见脉滑,提示血脉渐充,则因势利导,加丹参、泽兰活血通经。七诊:2005年3月15日。基础体温已上升7天。舌淡红,苔白,脉细滑。处方:柴胡5g,鱼腥草15g,远志6g,枳壳10g,茵陈12g,地骨皮10g,莱菔子10g,冬瓜皮15g,车前子10g,寄生15g,14付。每日1付,煎服。现患者以养阴清热、舒肝理气之法治疗闭经近4个月。经此阶段治疗,患者舌象已由首诊之绛红变红继而淡红,接近正常,提示经治,阴虚内热之证改善明显。近日基础体温上升,提示卵巢功能可能恢复。现舌见苔白,湿邪凝聚病机初见端倪。柴松岩指出,治疗至此,再以重养阴血之法施治,已不合时宜。养阴药有其滋腻重浊之性,长期使用易致痰湿内生,阻遏脉络,或将致病情曲折,矛盾转移,偏离治疗方向。此时应以临证舌象为据,适时转以清热利湿,理气行滞之法治疗。七诊方药用茵陈、莱菔子、冬瓜皮、车前子、枳壳祛湿除滞,并以柴胡、鱼腥草、地骨皮续清余热,而仅用寄生轻补肝肾、养阴血,以不致养阴清热已获之效前功尽弃。寄生有通络之性,以其补肾养阴,补而不滞。八诊:2005年4月1日。末次月经3月18日,经量中,经前基础体温近典型双相。舌淡红,脉细滑。处方:太子参10g,黄芩10g,菊花12g,莲子心3g,大腹皮10g,月季花5g,山萸肉10g,石斛10g,青蒿5g,车前子10g,女贞子20g,益智仁10g,川断15g,川芎5g,14付。每日1付,煎服。七诊药后,患者于3月18日月经来潮,经前基础体温近典型双相,排卵恢复,舌、脉象均恢复正常。八诊治疗依效不更方之理,复以养阴清热之法巩固疗效。此方以女贞子、石斛、山萸肉养阴清热,以莲子心、菊花、黄芩、青蒿清解血分伏热。加用太子参健脾益气,化生气血。太子参为清补之品,其性不腻,即能益气,又可养阴。加益智仁温脾补肾,加川断温补肝肾,以在血海充足之势下,鼓动肾气,促进排卵。以车前子为使,取其走下通利之性,引药下行。九诊:2005年5月13日。末次月经5月6日量少,经前基础体温不典型双相。伴腰酸。舌淡红脉细滑。处方:全当归10g,熟地10g,内金10g,阿胶珠12g,女贞子20g,香附10g,云