亚临床肝性脑病患者的定向力、注意能力及语言能力的评价

亚临床肝性脑病患者的定向力、注意能力及语言能力的评价

肝性脑病（h）通常伴有严重的急性或慢性疾病，并伴有神经和精神状态的变化。这是一种可逆的代谢性疾病。而亚临床肝性脑病(minimalhepaticencephalopathy,mHE)往往被临床医师所忽略。mHE可定义为一些肝硬化患者其临床表现,常规的精神和神经功能检查正常,但心理学测验或诱发电位检查异常。木块图试验、数字连接试验和数字符号试验可用来诊断亚临床肝性脑病,这已有较多的报道。我们对140例亚临床肝性脑病患者和130名正常对照组用简易智能精神状态量表、长谷川痴呆量表等联合进行记忆、定向能力、注意与计算力、回忆、语言能力、常识测定和比较,现将结果报告如下。1数据和方法1.1一般数据1.1.1神经病理诊断亚临床肝性脑病组:140例。所有病例均有肝硬化病史,无中枢神经系统疾病史,无糖尿病、原发性高血压史及电解质紊乱情况,常规临床检查神经精神状态正常。符合肝硬化临床诊断标准,诊断依据为:有病毒性肝炎或血吸虫病史或长期酗酒史,反复心衰、长期胆汁淤积等病史;肝脏质地坚硬;有肝功能减退的临床表现;可有门脉高压的临床表现,结合病史、临床症状、胃镜检查和B超检查的结果及肝功能生化指标进行综合诊断;全部患者P300电位潜伏期均有不同程度的延长。1.1.2发病年龄、发病率选择武汉科技大学附属天佑医院(2003年～2009年)年住院患者140例,其中男90例,女50例,男女之比1.8:1,发病年龄31～75岁,平均(46.7±4.6)岁,病程8～30年。文化程度:文盲7例,小学26例,初中42例,高中(中专)39例,大专(大学)26例。1.1.3不同性别学生的性别分布选择武汉科技大学附属天佑医院2004～2008年体检中心受检者的健康人群130名作为对照组。其中男84例,女46例,男女之比1.8∶1,年龄33～72岁,平均(41.5±4.1)岁。文化程度:文盲4例,小学23例,初中39例,高中(中专)36例,大专(大学)28例,入选者的性别、年龄、文化程度与亚临床肝性脑病组比较无统计学差异(P≥0.05)。1.2速尿、安体舒通、速尿、水体亚临床肝性脑病患者的治疗药物和方法:在检测期间,患者治疗为利尿、抗炎及补充白蛋白等。如速尿20mg,2次/d,安体舒通20mg,3次/d。消炎根据患者感染程度或腹水培养结果选择头孢类、喹诺酮类或氨基甙类抗生素,低蛋白血症补充白蛋白,有电解质紊乱予以纠正,预防脑水肿用甘露醇及对症治疗,但没用降氨药物。1.2.1不同性别罪犯的标准采用简易智能精神状态量表(MMSE),依文化程度划分痴呆标准,文盲≤17分,小学≤20分,中学≤22分,大学≤23分,长谷川痴呆量表(HDS),依文化程度划分痴呆标准调整分界值在16～24分。1.2.2亚临床肝性病前后和正常对照组的测定量表评定在患者安静清醒状态下进行,调查者均用普通话问话,时间不超过20min,全部答案当场收回,进行亚临床肝性脑病治疗前、后与正常对照组测定。1.3统计方法采用SPSS11.0进行统计分析,计量资料采用x¯±sx¯±s表示,组间比较采用成组设计的t检验,检验水准α=0.05。2结果2.1亚临床肝性脑出血组与对照组治疗前后mmse、hds分值比较所有病例均有肝硬化病史,按类型有肝炎后肝硬化76例,酒精性肝硬化14例,血吸虫性肝硬化29例、胆汁性肝硬化8例,心源性肝硬化6例,原因不明性肝硬化7例。亚临床肝性脑病组治疗前MMSE、HDS分值明显低于对照组,两组比较有统计学差异(P<0.05)。治疗后与对照组比较无差异(P>0.05)(见表1)。2.2文化程度与mmse、hds的分值的比较进一步分层分析,亚临床肝性脑病患者文化程度的高低与MMSE、HDS的分值有关,各个文化程度其分值均低于对照组(P<0.05)(见表2)。2.3计算力及提取能力治疗前亚临床肝性脑病组与对照组比较定向能力、注意与计算力及回忆能力下降(P<0.05),经治疗后定向能力、注意与计算力及回忆能力无差异,(P>0.05)(见表3)。3亚临床肝性脑病房治疗前后mmse、hds值的变化情况亚临床肝性脑病可引起认知障碍已逐步被认识。Gitlin等报道mHE在肝硬化患者中的发生率为60%～70%,而Schomerus等报道mHE在肝硬化患者中发病率为30%～84%,这些差异可能与缺乏统一的诊断标准及所研究的对象不同有关。怎样早期发现亚临床肝性脑病的认知障碍,目前无统一标准,已有文献报道用电生理检测、韦式成人智力测验(WAIS)等来进行早期诊断,而用MMSE、HDS等量表来测定其认知障碍,目前很少有报道,本文着手进行一些探讨,希望有另一种较为简单的方法来初步筛查mHE,可避免做一些成本较高的神经电生理检查等。本文研究发现,亚临床肝性脑病患者治疗前有MMSE、HDS值的下降,治疗后无差异。进一步分层分析发现,不同文化程度的亚临床肝性脑病患者治疗前MMSE、HDS值均低于对照组,且有文化程度越低,分值越低的现象,但本文没有做进一步相关分析。分析原因可能是肝硬化时由于体内抑制性神经递质(尤其是r-氨基丁酸)积聚,引起神经传导抑制,使患者产生精神及神经功能障碍。从测定结果看,患者治疗前的定向能力、注意与计算力、回忆能力分值低于对照组,而其他的语言能力、常识正常。患者难以回忆识记过的事物,说明近事记忆障碍较严重,信息储存时间短,Luria认为此现象是干扰性刺激对患者学习、回忆过程抑制作用强化结果,为皮层下中央结构非特异性联络受损标志。另外患者游离的NH3升高,通过血脑屏障进入脑内。而氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢,引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨升高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性,从而影响乙酰辅酶A的生成,干扰脑中三羧酸循环。最后,氨对大脑功能的其他作用是增加NO的产生,抑制谷氨酰胺(兴奋性递质)。经积极治疗其认知功能可恢复。这说明可用定向力、注意与计算力和回忆能力来检测亚临床肝性脑病患者的认知功能障碍,并可作为治疗疗效评估的标准之一,而早期无记忆、常识及语言能力的障碍。