中医内科学：肾系病证-癃闭

癃闭1、重点掌握癃闭的分证论治；2、熟悉癃闭的定义、病因病机、诊断和鉴别诊断，3、熟悉癃闭的辨证和治疗要点、古今治法及转归；4、了解癃闭的学术源流，正确理解与西医某些疾病的关系及临时处理、预后调理。难点：其与淋证、关格的鉴别。概述1.概念：肾和膀胱气化失司——尿量减少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。癃：小便不利，点滴而短少，势较缓。闭：小便闭塞，点滴不通，势较急。

二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。2.历史源流

（1）病名a.《内经》首先提出了本病的病名和病位。

《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”

《素问·标本病传论》：“膀胱病，小便闭。”

b.张仲景——小便不利c.自明代起，才将淋与癃、闭分开，而各成为独立的疾病。（2）病因：A.《诸病源候论.小便诸候》——肾膀胱有热热气大盛，小便不通热势极微，但小便难也B.朱丹溪始将病因分为气虚、血虚、痰、风闭、实热等，有了进一步的认识C.清李用粹《证治汇补·癃闭》：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。”

D.《症因脉治·偏渗小便不利》：“胃为仓廪之官，司纳水谷，小肠为受盛之官，化物出焉。然必籍脾气冲和，乃能运行分利，苟脾元失职，则胃中水谷，不得消磨，小肠水谷，混浊不化，于是阑门之泌别不清，水谷偏走大肠，而小便不利矣。”

——偏渗说（3）治疗A.朱丹溪：探吐法（提壶揭盖法)——譬之滴水之气，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利.《丹溪心法·小便不通》：“气虚用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，……若痰气闭塞，二陈汤加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下。”B.《顾氏医镜·小便不通》：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上窍开，而下窍之水乃出。又有用补中益气汤，升举其气，而使之通者。”C.张仲景——辨证施治气不行者－五苓散水热互结－猪苓汤瘀血挟热－蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚挟湿－茯苓戎盐汤D.《备急千金方.膀胱腑》葱管导尿——最早运用导尿术治疗小便不通的记载3.范围尿潴留及无尿症1、尿潴留：神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿路结石、肿瘤、损伤，尿道狭窄，前列腺增生症，脊髓疾病，糖尿病，外科手术后等。2、少尿、无尿：急慢性肾功能不全（一）水液运化的生理：正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常的水液运化。病因病机（二）病理

1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱——癃闭。2、脾主运化，脾运化水湿，脾失运化，清气不升，浊阴不降——小便不利。3、肝郁气滞——气机壅塞——三焦气化不利——癃闭4、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则开合有度，若肾阳不足，命门火衰——膀胱气化无权——癃闭。肾阴不足，所谓无阴则阳无以化——癃闭。5、膀胱湿热下注——气化不利。（三）病因1、外感：六淫2、内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物。3、体质：老年，宿疾，久病，先天不足。（四）病机1.膀胱湿热

中焦湿热下注，脏腑湿热内传

膀胱气化不利，三焦决渎失司

癃闭膀胱湿热

2.肺热壅盛

肺失肃降，水道通调不利

下移膀胱，膀胱气化不利

邪热犯肺癃闭

3.肝郁气滞

上逆犯肺横逆犯脾下犯膀胱影响三焦肝气失机疏郁泄滞癃闭4.尿路阻塞淤血败精肿块结石阻塞于内5.脾气不升膀胱气化不利三焦决渎失司

癃闭脾气虚弱，中气下陷

清阳不升，浊阴不降6.肾阳虚衰命气门化火无衰权下焦积热，日久耗津肾阴亏耗，水府枯竭癃闭（五）病位：膀胱与三焦肺脾肾关系密切（六）基本病机：为肾膀胱气化失司湿热蕴结——膀胱受阻肺热气壅——水道不通脾气不升——浊阴不降肾元亏虚——阳衰阴竭尿路阻塞——闭塞不通诊断1、小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满；2、多见于老年男性，或产后妇女及手术后的患者；3、鉴别尿潴留与肾功能衰竭；4、明确癃闭的病因：肾、膀胱、前列腺或尿道。5、体格检查与膀胱B超判断是否尿潴留；6、尿路阻塞者：B超、腹部X线检查；7、无尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神经性尿闭；8、无尿潴留的癃闭：肾功能衰竭。

鉴别诊断

（一）

辨淋证与癃闭

淋证癃闭疼痛有无排尿困难有有尿量日尿量多正常日尿总量少于正常主症频数短涩痛,欲出未尽点滴不畅,阻塞不通脏腑膀胱肾,与肝脾有关膀胱,与三焦肺脾肾有关

（二）辨癃闭与水肿

水肿癃闭浮肿四肢全身浮肿无水肿尿量日尿量减少少尿或无尿排尿

排尿欲正常有尿排不出,或无尿不想排脏腑与肺脾肾有关膀胱,与三焦肺脾肾有关

（三）辨癃闭与关格、转胞癃闭：小便困难，甚则点滴难出，闭塞不通，但溺时不疼痛，每日排出尿量多正常。关格：大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通，为关格。伴有呕吐，上下不通。转胞：为妊娠压迫膀胱致排尿困难。辨证论治（一）辨证要点：1、细审主因小便短赤灼热，舌红苔黄，脉数者——热口渴欲饮，咽干，气促——热壅于肺口渴不欲饮，小腹胀满者——湿热积于膀胱年老排尿无力，点滴而下，甚或尿闭——肾虚命门火衰小便不利兼小腹重胀，肛门下坠——中气不足尿线变细或时而迫畅，时而不通——尿路阻塞热虚阻塞2、辨虚实实证：发病急骤，病程较短，尿短赤灼热，小腹胀或疼痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。虚证：起病缓慢，病程较长，小便排出无力面色不华或晄白，语声低细，舌淡，脉沉细弱。实证：湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜虚证：脾、肾虚衰，阴阳亏虚。3、辨轻重：（1）癃闭（2）癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则表明病情危重。

病势由轻转重病势由重转轻。癃

（二）治疗原则

“腑以通为用”的原则，着眼于“通”。实证：清湿热，散瘀结，利气机，通水道。虚证：补脾肾，助气化“上窍开则下窍自通”

开提肺气，开上以通下——提壶揭盖法其他，对于水蓄膀胱之急症，可配合针灸、导尿、取嚏探吐等法急通小便。不可不经辨证滥用通利小便之品。提壶揭盖原指盛满水的茶壶，要想水顺利地倒出来，就必须在壶盖上凿个洞，或把壶盖揭开，水才能顺利地流出来。提壶揭盖法就是通过开提肺气、升举中气，而使下焦之气通利的方法。主要用于治疗小便不通（三）、分证论治

实证1．膀胱湿热证主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，兼症：口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌脉：舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散加减。方解：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、扁蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便.

加减：⑴舌苔厚腻者——可加苍术、黄柏⑵若兼心烦、口舌生疮者，心烦失眠——合导赤散⑶若湿热久恋，肾阴灼伤（口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红）——可改用滋肾通关丸⑷若尿毒内攻（小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语）——宜用黄连温胆汤加车前子、通草制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。知母黄檗肉桂2．肺热壅盛证主症：小便不畅或点滴不通，兼症：咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮加减。方解：黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。加减：有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。

3．肝郁气滞证

主症：小便不通或通而不爽，兼症：情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散加减。方解：沉香、橘皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、行下焦气血；石韦、冬葵子、通利小便。加减：若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。

4．尿道阻塞证主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，兼症：小腹胀满疼痛，舌脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸加减方解：当归尾、山甲片、桃仁、红花、大黄、芒硝通瘀散结；生地：凉血滋阴;

肉桂:助膀胱气化。

加减：若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09-0.15克装胶囊内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。虚证

1．脾气不升证主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，兼症：神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌脉：舌淡，苔薄脉细。证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤加减白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参常用药：人参、党参、黄芪、白术益气健脾；桂枝、肉桂通阳以助膀胱气化；升麻、柴胡升提中气；茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。加减：气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散；若脾虚及肾，可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。

2．肾阳衰惫证主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，兼症：面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸加减常用药：附子、肉桂、桂枝温肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。加减：形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。其它治法1、针灸疗法：足三里，中极、三阴交、阴陵泉。体虚可灸关元、气海。2、外敷法：独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸敷脐部，良久可通。食盐250g，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒热敷之。3、取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏。4、流水诱导法。5、坐浴法：瓜蒌30-60克，煎汤，水温适宜，坐浴20分钟。6、导尿法：最后一步棋，尽量不用。注意：掌握适应症。可联合运用2-3法。预後转归1

病情尚轻较重脏气无大伤损伤就诊及时拖延治疗正确错误年龄体质向好向恶预後转归21、尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2、无尿：急慢性肾功能不全

与原发病有关预後转归3小便不通的重要性：

《景岳全书·癃闭》：小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。【预防与调护】

1．锻炼身体，起居有时，2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。7．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。【结语】

概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失调，病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：通利【临证备要】

1．急则治其标，缓则治其本：癃闭为临床最为急重的病证之一。治标之法有二：①对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。②对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方[生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先下），六月雪30g，丹参30g，浓煎药120ml]，高位保留灌肠，2小时后清洁灌肠1/日，10日为一个疗程。2．下病上治，欲降先升：当急性尿潴留时，小便涓滴不下时，常在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。3．谨防中药的肾毒性：关木通、术防已、益母草等，对马兜铃酸肾病做一简单介绍。4．了解水蓄膀胱急症处理。病案李某某,男,75岁,退休工人.

小便不爽多年.

七五高龄,尿频难解,滴沥不爽.他院诊为"老年性前列腺肥大伴炎症",西药治疗多日未效,伴胸闷纳呆,小便作胀,大便秘结.查:肛门指检前列腺大如核桃,舌红苔黄厚腻,脉实.

此为湿热结于下焦,膀胱气化不利,治拟通腑泄浊,清利州都.方药:橘皮6g姜半夏10g全瓜蒌12g枳壳6g炒苡仁12g茯苓12g泽泻12g土牛膝12g车前草12g蒲公英12g生熟军各6g生草6g

七剂后,大便爽解三次,小便也随之而通,胸畅欲食,思其年老肾气亏虚,前法再进兼顾其本,原方去全瓜蒌,生军加生地12g,丹皮6g,更进七剂,诸症悉平.

【按】本案为湿热结于下焦,膀胱气化不利发为癃闭.《巢源》语:"小便不通,由膀胱与肾俱有湿热故也."故上方以八正之法清利下焦湿热,以牛膝引药下行,以橘皮,半夏,瓜蒌调畅气机,使气行湿化.华岫云曰:"若二便俱闭,当先通大便,小便自利."故本案方中用生熟军以通大便而利小便.

思考题1．癃闭证的定义。2．癃闭一证涉及哪些脏腑，其病因病机是什么？3．简述癃闭一证的诊断依据。4．癃闭应与哪几个病证相鉴别，如何鉴别？5．尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查？6．癃闭证的辨证要点是什么？7．癃闭证的治病原则是什么？8．癃闭证分哪几个证型？各证型的证候特点、治法、代表方有哪些？9．简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。

关格概念：关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。小便不通——关呕吐时作——格多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。

病因病机

多种疾病反复不愈，迁延日久→脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦→关格病理性质：本虚标实，脾肾虚衰为本，湿浊毒邪为标。转归：初起时，病在脾肾