递进式消融术治疗持续性心房颤动的手术体会

递进式消融术治疗持续性心房颤动的手术体会

肺静脉电压分离是同意的，即矩阵性心室振动（以下简称室震）的分解终点，但不确定永久室震的最佳分解终点。不同消融术式组合的递进式消融策略以术中终止房颤为终点,可提高持续性房颤远期成功率。笔者对本中心采用递进式消融术式治疗的200例持续性房颤做一总结。1术后无房颤发作1.1病例资料2007年5月至2010年9月在本院接受导管消融治疗的持续性房颤患者200例,其中男114例,女86例,年龄57.8±11.6(34~76)岁。持续性房颤的定义为房颤持续时间>7天的房颤,不能自行复律。持续性房颤病程47.4±8.7(4~187)个月,超声心动图检查左房前后径48.5±7.8(33~65)mm,左室舒张末期内径51.4±8.3(44~62)mm,左室射血分数0.51±0.16(0.35~0.67)。69例合并高血压、37例合并冠心病、7例合并肥厚型非梗阻性心肌病、6例合并扩张型心肌病、18例为风湿性心脏病行瓣膜置换术后。其余患者无明显器质性心脏病。114例(57%)曾接受2种以上抗心律失常药物(包括可达龙),25例(12.5%)曾接受直流电转复均不能维持窦性心律(简称窦律)。1.2术前准备及术后处理所有房颤患者术前口服华法林1个月,保持国际标准化比率(INR)2.0~3.0。消融术前3~4天停用华法林,以低分子肝素皮下注射替代。术前行经食管心脏超声排除左房内血栓,术后当天晚上继续低分子肝素皮下注射并同时恢复华法林治疗,如术后无房颤发作,则华法林治疗3个月后停用。术后所有患者口服胺碘酮至少3个月。1.3导管消融方法本组病例均采用静脉诱导全身麻醉及气管插管控制呼吸,穿刺左锁骨下静脉及右侧股静脉,放置十极冠状静脉窦电极,经右股静脉送入2根SL1的Swartz鞘,两次成功穿刺房间隔后,鞘管内首剂注射肝素5000U,以后每小时静脉推注肝素1000U。消融预设功率25~40W、温度43℃,消融时生理盐水流量17~30ml/min。手术终点为术中在不使用抗心律失常药物的前提下通过消融使房颤恢复窦律。按下述顺序逐步实施消融,如在任何步骤中房颤被终止,则后续步骤取消。如果完成各消融步骤后仍无法恢复为窦律,则行体外直流电转复。手术第一步为环肺静脉前庭消融隔离术(CPVI)。依次对左、右肺静脉非选择性造影,显示各肺静脉的开口和走向,送入10极环状电极导管(Lasso,BiosenseWebster)于肺静脉口标测肺静脉电位。经Swartz鞘送入3.5mm生理盐水灌注消融导管(Thermo-coolNavistar,BiosenseWebster)入左房,在Carto系统指引下构建左房三维结构图,并依靠肺静脉造影结果标记肺静脉开口。在肺静脉口外0.5~1cm处绕同侧肺静脉行线性消融,消融终点为肺静脉电学隔离。第二步为碎裂电位(CFEA)消融。完成第一步消融后,如仍为房颤节律,则在左、右心房内标测碎裂电位区域。碎裂电位的定义使用Nademanee的标准:①心房电位有两个或两个以上曲折及/或基线在较长的一段时间里持续曲折;②与心房其他部位的记录相比,心房电位周长很短(≤120ms),伴或不伴多组份电位。每点消融至局部双极电图振幅下降80%以上或电位变规律。这一步骤消融的终点是:①房颤转为窦律或规律的房性心动过速(简称房速);②心房内无明显碎裂电位区域。如左房碎裂电位消融完全后仍为房颤节律则行右房碎裂电位消融。第三步为左房线性消融。完成第二步消融后,如仍为房颤节律,设计两条消融线:在左房顶部两上肺静脉消融环之间的连线和左下肺静脉至二尖瓣环的峡部连线,每点放电至局部电位振幅减少80%以上或出现双电位。在恢复窦律后,对已行的线性消融检验消融线是否达双向阻滞。最后一步为房速的消融。如房颤在上述任何一步骤中转为规律的房速,则在CARTO系统指导下行电激动标测,以明确心动过速机制。部分病例采用拖带标测用于检验起搏位点是否位于折返环的关键峡部内。根据标测的结果将房速机制大致分为以下二种类型:如果心动过速激动标测的时间范围>90%心动过速周长,且激动最早点和最晚点首尾相接,则心动过速机制为折返性,其中折返环的直径>3cm定义为大折返性房速,<3cm定义为局部小折返性房速。如果心动过速激动由最早激动点向四周扩散,激动时间范围≤50%心动过速周长,则定义为局灶性房速。对折返性房速针对折返环的关键峡部做线性消融。局灶性房速则对心房激动最早处进行消融。本步骤终点是终止房速。恢复窦律后本组病例均未再行诱发试验。1.4术后随访术后所有患者1,3,6,12个月均随访心电图及24h动态心电图,观察心律失常发作情况。有症状时随时检查心电图。手术成功标准是随访期间无持续时间大于1min的房颤或房速,术后头3个月设为空白期,其间发作的房性心律失常不计入复发。1.5统计学处理计量指标采取x¯±sx¯±s表示,计数资料采取例数(百分数)表示,计数资料的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有显著性。2房颤折返性房速200例均完成消融,手术时间226.2±39.7min,X线曝光时间50.3±18.4min。136例(68%)达手术预设终点,即通过消融将房颤转复为窦律,64例(32%)无法通过消融转复而给予直流电转复。房颤被消融终止的患者中30.1%(41/136)是直接转为窦律,69.9%(95/136)通过将房颤先转为房速再消融终止。200例持续性房颤递进式消融结果详见图1。各个消融步骤中共113例患者房颤转为房速,术中共标测148种房速,其中符合折返机制140种(94.6%),符合局灶机制8种(5.4%)。折返性房速中大折返房速108例,局部小折返房速32例。大折返房速包括:围绕二尖瓣环折返72例、围绕左肺静脉或右肺静脉折返19例、围绕三尖瓣环折返17例。局部小折返房速包括:心房前部小折返8例、左房后壁小折返6例、围绕卵圆窝折返4例、邻近二尖瓣环小折返4例、邻近肺静脉消融线小折返4例、左房顶部小折返2例、心耳基底部小折返2例、左房间隔下部小折返2例。折返性房速中单个折返环91例,双折返环21例,多个(>2)折返环2例。8例局灶性房速起源点包括左房间隔部3例、心耳基底部2例、上腔静脉1例、左房后上壁1例、冠状静脉窦口1例。术中通过消融恢复窦律95例,无法终止而电转复18例,均为围绕二尖瓣环折返房速。所有大折返房速在窦律下补点消融并检验消融线是否双向阻滞:围绕二尖瓣环折返房速72例中34例(47.2%)消融线达双向阻滞,围绕左肺静脉或右肺静脉折返19例中17例(89.4%)消融线达双向阻滞,围绕三尖瓣环折返17例均达消融线双向阻滞。本组平均随访12.8±7.2个月,随访结果见图2。术中房颤消融终止者手术总体成功率高于未终止者(86.8%vs60.9%,P<0.01),首次术后复发率房颤消融终止者显著低于未终止者(19.9%vs51.6%,P<0.01),且复发形式更多表现为规律的房速。随访期间两组服用胺碘酮的比例无差异(40.9%vs42.3%,P>0.05)。本组病例采取递进式消融术式经1~3次手术后,总体成功率78.5%(157/200)。本组消融术相关并发症8例(4%),包括心脏压塞4例(其中1例需外科开胸止血),脑卒中2例(其中1例术中房颤未终止,术后随访过程中一直为房颤心律,随访至4月时因华法令使用不当出现脑卒中死亡),隔神经麻痹1例,无症状性肺静脉狭窄1例。3房颤的终止率在一般手术的患者中,首次术中房颤房颤持续的时间越长,心房发生电解剖重构越显著,使得在阵发性房颤中占核心地位的肺静脉在慢性房颤维持机制中所占的比重减少。节段性肺静脉隔离和环肺静脉前庭消融均以肺静脉为主要干预靶区,这类术式尽管对少数持续性房颤是有效的,但更多的患者尤其是持续多年的慢性房颤远期随访结果不令人满意。有研究表明肺静脉前庭区域以外的心房组织在慢性房颤维持中也占很重要地位,为提高慢性房颤的消融成功率,可能需要更多地干预这些心房“基质”。Haissaguerre领导下的波尔多中心建立了持续性房颤的递进式消融策略,其消融步骤包括:首先电学隔离肺静脉,其次消融心房内的复杂碎裂电位。最后行左房顶部和二尖瓣峡部的线性消融。该消融策略使术中房颤终止率达87%,长期随访维持窦律比例更高达95%(部分患者需行2~4次消融)。本研究采用相似的消融策略,手术终点为不依靠抗心律失常药物和电转复而通过消融终止房颤,如果消融术中恢复窦律则终止后续消融步骤。需要强调的是消融终止房颤并非唯一的手术终点,在恢复窦律后需进一步确认肺静脉是否彻底隔离和业已实施的消融线是否达双向阻滞并给予相应的补充消融。本组病例首次术中房颤终止率68%,经1~3次手术后,78.5%的患者维持稳定的窦律,这和波尔多中心报道的结果有一定差距,分析其原因有以下几点:本组200例中的早期病例尚处学习曲线阶段,术中房颤终止率较低;因方法学的原因,本组病例对围绕二尖瓣环的大折返房速无论术中终止率及消融线的双向阻滞率均不如波尔多中心;本组病例因各种原因,仅部分复发患者接受了再次及多次手术治疗。既往文献报道,左房线性消融对转复房颤和防止大折返房速有较大益处,但本组病例在线性消融过程中房颤终止或转化为房速比例较低,主要是因为本组线性消融的实施在递进式消融程序的第三步,而第二步的CFAE消融其实已经覆盖了线性消融的大部分位点(左房顶部和左房峡部),后续线性消融只是“补点成线”,故再进一步转复房颤的机率不大,且在房颤状态下线性消融只是在三维构模上完成“视觉成线”,无法准确评价消融线是否双向阻滞及针对“gap”补点消融。因此在恢复窦律后继续消融力求使消融线双向阻滞才是防止大折返房速的关键。本组房颤的方式中30.1%是直接将房颤转复窦律,69.9%是先将房颤转为一至多种房速再通过标测或消融终止。紊乱的房颤节律经消融转变为规律的房速,一方面是因为递进式消融产生的累积效应去除了多个高频率颤动源和颤动样传导,从而使房颤的主驱动环——房速得以显现。另一方面消融线遗留的“gap“或增加的极缓慢传导区为新的折返环形成创造了条件,心房广泛的消融进一步增加了固定传导屏障,对折返环径路起到稳定作用。可以说递进式消融术式在肺静脉隔离后的每一步骤在不断扩大心房消融面积,更多改良房颤基质,提高成功率的同时也增加了房速的发生率和复杂性,对这些房速的准确标测和成功消融已成为治愈持续性房颤的必由之路和最后“关卡”。对于持续性房颤,手术的最佳终点一直存在广泛的争议。笔者认为如果在消融过程中,患者由房颤心律转为稳定的窦律,那么有理由相信,“此时此刻”对于“这一例”患者无论是房颤的触发还是维持因素均被彻底撼动。本组研究结果显示首次术中房颤消融终止者远期总成功率明显高于未终止者,特别是首次术后复发率前者显著低于后者。本研究还可见到房颤消融终止者复发病例绝大多数表现为规律的房速。说明消融确实改变了房颤发生的“基质”而使“颤动”无法再现。因此消融转复窦律可以作为持续性房颤的手术终点。递进式消融在相当一部分持久性房颤患者为力求转复窦律,需要在心房内进行广泛的消融,造成较大面积的内膜损伤,其安全/效益比仍需要考量。除可能增加房颤消融常见的并发症发生率外,对心房功能的损伤、潜在的致心律失常作用、心耳激动延迟甚至隔离带来的不利影响等都需要进一步观察和论证。波尔多中心的研究表明尽管消融恢复窦律会在心房造成广泛的消融损