腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响

腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响

卵巢囊肿是妇科常见的疾病之一。近年来，发病率有所增加。多为卵巢功能丰富的老年人。腹部手术是其主要的传统治疗方法。随着微创理念的推广和手术器械现代化的发展,腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、切口美观、术后盆腔粘连少等优点,已成为卵巢良性囊肿安全、有效的首选手术方式;但与此同时,人们也越来越多地注意到腹腔镜下以电凝为主的止血方式使卵巢功能受到不同程度的影响,甚至发生卵巢早衰。目前用于评价卵巢储备功能的指标较多,包括年龄、静态指标检测和动态试验等,其中,抗苗勒管激素(AMH)因其独特的优越性近年来受到越来越多学者的关注。该文通过检测手术前后卵巢良性囊肿患者血清AMH水平的变化,探讨腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响。1数据和方法1.1手术治疗及随访2009年8月~2011年8月在潮州市中心医院妇科行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术的患者148例,年龄20~37岁,平均(27.94±3.34)岁。患者入选标准:术前月经周期正常,性激素水平正常,已婚或有性生活史,半年内无激素类药物治疗史,无卵巢手术史,无内分泌疾病及全身性疾病史,均为单侧卵巢囊肿、对侧正常,术中无中转开腹,术中或术后病理提示为良性卵巢囊肿(卵巢上皮性肿瘤、卵巢巧克力囊肿、良性囊性畸胎瘤、单纯性囊肿、黄体囊肿),随访期间无妊娠,无多囊卵巢综合征、卵巢早衰等妇科疾病史,无盆腔手术史,无肝肾功能异常,无自身免疫性疾病史。根据病理结果将患者分为巧囊组(72例)和非巧囊组(76例)。两组的年龄、月经周期、卵巢囊肿直径均无统计学差异,具有可比性。术前向患者说明手术方式、过程以及手术前后卵巢储备功能检测项目及随访要求,患者签署知情同意书。所有患者均由同一组手术医师操作完成,并完成术后随访。见表1。1.2方法1.2.1手术方法1.2.2elisa法检测血清amh水平术前、术后1个月、3个月、6个月(嘱患者在月经第2~5天期间)抽血采用电化学发光法测定17β-雌二醇(E2)、卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH),用ELISA方法检测血清AMH水平。术后6个月复诊时行阴道彩色多普勒超声检查,检测卵巢体积[Vo=长(cm)×宽(cm)×高(cm)×0.5],卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(PSV),窦卵泡数(AFC)。记录患者术前及术后各随访时段的Kupperman评分。巧囊组中有37例患者术后给予GnRH-a或内美通治疗,处于闭经状态,术后按时随访仅检测AMH。1.3统计学方法采用SPSS11.0软件进行分析,假设检验均为双侧,P<0.05则认为差异有统计学意义。两组间比较采用单因素方差分析或者χ2检验,同一组指标的手术前后的组内比较采用配对t检验。2结果2.1两组患者手术情况比较所有患者均在腹腔镜下顺利完成卵巢囊肿剔除术,无脏器损伤,巧囊组患者平均手术时间和术中平均出血量分别为(1.62±0.43)h和(26.70±8.40)ml,非巧囊组患者的平均手术时间为(1.58±0.41)h,平均出血量为(24.90±8.70)ml,两组比较无统计学差异(P>0.05),术后均给予预防性抗生素2天,无术后病率,均在术后第二天顺利拔除尿管,开始恢复正常饮食,无术后切口感染、出血等并发症。2.2组患者不同时点分布情况手术前及手术后各随访时段两组患者Kupperman评分、FSH、LH及E2水平无明显差异(P>0.05);术前非巧囊组AMH水平明显高于巧囊(P<0.05),术后1个月两组患者AMH水平均较术前明显下降,术后3个月和6个月均有所恢复,其中巧囊组下降更为明显,术后6个月AMH水平仅恢复至术前约80%左右的水平。2.3两组均以6个月经阴道超声或直肠超声结果进行比较两组患者在术后6个月的超声检查中,手术侧及正常侧Vo、PSV和AFC的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。2.4囊壁周边可见正常卵巢组织的阳性率比较表1两组患者术后囊肿标本石蜡切片均由经验丰富的病理科医生审阅,巧囊组标本中囊壁周边可见正常卵巢组织的阳性率为41.67%(30/72),非巧囊组阳性率为10.61%(8/76),巧囊组阳性率高于非巧囊组(P<0.05)。3讨论3.1手术方法的选择近年来腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快、并发症少等优势已逐渐取代传统的开腹手术成为处理良性卵巢囊肿的常规术式,而且目前认为对妇科良性卵巢肿瘤,如卵巢单纯囊肿、良性成熟性畸胎瘤、卵巢冠囊肿等,腹腔镜手术应是首选治疗方式。需要注意的是,术中囊肿剥除后创面出血的处理是手术的关键步骤,既要彻底止血,又要避免对正常卵巢组织的过度损伤。目前可采用缝合和电凝两种方法止血,由于镜下缝合要求术者具备较好的操作基本功和手术技巧,缝合时间长,出血量必然增多,多数医生采用电凝方法使创面在短时间内焦化、血管凝固而达到快速止血的目的。然而,单极电凝的高频电流有向深处组织扩散热损伤的危险,双极则相对安全,但多次或长时间的电凝止血会不同程度地影响卵巢内的血液循环及供给,造成卵巢功能下降甚至衰竭。因此,在手术去除病灶的同时,注意对残余卵巢功能的保护是非常重要的,尤其是对年轻、还有生育要求的患者,止血方式的选择更应慎重。3.2amh治疗的提出及与其他相关的研究卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力,包括卵巢内残留卵泡数和卵子质量两方面,反应了女性的生育能力。目前用于评价卵巢储备功能的指标较多,但目前尚无任一项试验能精确预测卵巢储备能力,多个指标的联合使用预测价值更好。常用的包括年龄、静态指标检测(FSH、LH、FSH/LH比值、E2、InhibinB等)、动态试验(克罗米芬刺激试验、GnRH-a刺激试验等)及超声影像学指标(卵巢大小、窦卵泡数、卵巢血流等)。AMH属于转化生长因子β(TGF-β)超家族成员,由二硫键连接的多肽激素。在女性,胎儿期卵巢颗粒细胞通常不表达AMH,出生后由卵巢颗粒细胞极少量分泌,分泌高峰在青春期和育龄期,其表达高峰在直径<4mm的窦状卵泡,在直径4~8mm的窦状卵泡AMH表达逐渐消失,始基卵泡和衰萎卵泡不分泌AMH。AMH抑制颗粒细胞增殖和卵泡成熟,降低卵泡对卵泡刺激素(FSH)的敏感性,抑制卵泡生长和优势卵泡的选择,从而减慢卵泡群的消耗。近年来,AMH因其检测方便精确、血中浓度稳定、不受月经周期限制等优越性受到越来越多学者的关注,被认为是预测卵巢储备功能和辅助生育过程中卵巢反应及妊娠结局最有价值的指标[4~7]。卵巢囊肿是妇科常见疾病,其中卵巢上皮性肿瘤、卵巢单纯性囊肿、成熟性畸胎瘤、卵巢巧克力囊肿等良性卵巢囊肿是卵巢手术的主要适应证。卵巢巧克力囊肿是内异症常见的病理类型,约占17%~44%,也是不孕症和IVF-ET等辅助生育最常见的原因之一。既往研究发现,巧囊患者自发排卵率低、窦卵泡数减少以及病灶附近卵巢组织的活性较低,在促排卵治疗过程中对促性腺激素的反应低下,优势卵泡数及获卵数明显降低。Shebl等在其关于AMH与内异症的关系研究中发现,严重内异症患者AMH水平明显低于健康对照组。巧囊患者绝大多数属于中晚期内异症,在该研究中,研究者发现血清AMH水平明显低于非巧囊的卵巢良性囊肿患者,这与最近一项研究结果相似。另外,由于卵巢囊肿的存在,术前很难精确测量卵巢体积、窦卵泡数等超声影像学指标来评价卵巢储备功能,研究者对三组患者术前均未采用上述超声指标,而她们术前月经周期均正常,且Kupperman评分、血清FSH、LH、E2水平均没有统计学差异。根据这些结果,研究者认为AMH是评价卵巢储备功能更为敏感的指标,巧囊病灶的存在本身会影响卵巢的储备功能。但目前机制尚未明确,Maneschi等研究认为巧囊的存在引起卵泡及血管类型的微观改变,这可能是卵巢皮质组织对内异症病灶或毒性囊液的炎症反应。Fauvet等则发现巧囊中促凋亡蛋白(Bax和P21)的表达量较卵巢良性肿瘤增加。3.3对术后离体卵巢功能的影响近年来,腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能的影响已受到越来越多学者的关注,然而与手术本身有关的卵巢功能下降是很难直接测定的,以往的研究多是通过术后卵巢对超促排卵的反应性、雌性激素水平、超声影像学等指标来证实,采用AMH的研究不多,国内尚未见有报道。该研究结果显示,腹腔镜卵巢囊肿剔除术后所有患者的Kupperman评分、FSH、LH和E2水平较术前均无显著性改变,而且不同卵巢囊肿患者之间术后超声影像学指标无明显差异,这与朱湘虹等的研究结果相似。另外,由于巧囊组患者中有37例术后给予内美通或GnRH-a治疗,考虑到这些药物治疗对卵巢功能的抑制作用,这部分患者复诊时未进行性激素测定及超声检查,由于AMH水平不受激素类药或GnRH-a的影响,她们仍按时行AMH检测,两组患者术后首月AMH水平均有不同程度的下降,3个月及6个月复查时均有所恢复,可见囊肿剔除术本身对卵巢储备功能是有影响的。其中,巧囊患者术后AMH下降幅度明显高于非巧囊患者,且非巧囊组术后6个月时可基本恢复术前水平,但巧囊组仅能恢复至术前约80%左右的水平,这与Chang等的研究结果相似,故认为由于存在纤维性粘连,巧囊壁与其周围卵巢皮质组织的间隙不易区分,进行囊肿剔除时,会去除过多正常的卵巢组织(病理检查结果可以看出),进而卵巢分泌的AMH水平降低。术后AMH水平随时间延长可逐渐恢复,可能与以下因素有关:(1)手术者腹腔镜操作熟练,囊肿剥除后缝合卵巢止血而未采用电凝,对残余卵巢功能尽可能地起到保护作用;(2)术后残余卵巢的血管网重建和再灌注及对侧卵巢的代偿。以往前瞻性研究提示巧囊剔除术在预防EM及其相关症状的复发方面优于囊肿穿刺及囊内壁电凝术,但从卵巢功能保护的角度考虑,哪种术式最优及如何个体化治疗还有待进一步的探讨。综上所述,腹腔镜下卵巢囊肿剔除术对卵巢储备功能会产生不同程度的近期