经关节入路微创手术治疗胸腰段外伤性爆裂性骨折

经关节入路微创手术治疗胸腰段外伤性爆裂性骨折

胸腰段爆炸性骨折是常见的脊柱骨折。骨折可以向周围移动，主要是向椎管内移动，通常伴随着脊髓神经损伤。治疗的选择根据神经功能、脊柱畸形和椎管的狭窄程度等来选择治疗措施。对于脊柱不稳及椎管受压神经损伤的病人,手术治疗是主要的治疗方法。临床上对于胸腰段爆裂性骨折有前路、后路及前后联合入路等多种手术方式,其目的均为恢复脊柱的解剖序列、充分的椎管减压、重建脊柱稳定性、防止继发性损伤。后路手术的优点是解剖简单、损伤小、出血少、操作方便便捷、能较好的恢复椎体的高度及矫正畸形。目前临床较多应用的是采用伤椎临近节段固定、椎弓根螺钉置入有效撑开伤椎高度、后路全椎板减压后外侧植骨,其优点是减压操作空间较大、置钉方便,缺点是年龄偏大患者固定节段较多、后路减压对脊柱稳定性破坏较大以及因为前路缺支撑器械失败率和矢状面坍塌发生率高。本科采用后路经关节突入路微创减压植骨内固定术,术前选择合适病例,按照患者自愿的原则,分两组进入实验研究:常规手术组和微创手术组。其微创手术组采用伤椎及临近椎体置钉,经关节突入路微创减压不损伤棘突及椎板内侧壁,应用打压器将突入椎管内骨块打压复位,后撑开复位、植骨融合方式。现总结报告如下。1数据和方法1.1术后处理及并发症两组患者共62例,男47例,女15例,年龄22～41岁。患者均为外伤所致胸腰段爆裂性骨折,有腰痛伴或不伴随脊髓神经损伤症状。伤后来诊时间1～4d,平均2d。按照患者自愿的原则,分别进入常规后路手术组和后路经关节突入路微创减压植骨内固定术(微创手术组)。所有患者均术前行胸腰段X线正侧位片、胸腰段MRI及CT检查了解损伤情况、椎管容积及椎弓根有无损伤。所有患者对本试验及治疗均知情同意。术前均使用脱水、激素及神经营养药物。微创手术组30例术前椎弓根检查均无损伤。1.2植骨融合组的选择常规后路全椎板减压植骨融合组(N=32):伤椎临近节段置钉(体重偏大患者置4对椎弓根螺钉),伤椎后方全椎板减压扩大椎管容积、解除压迫,钉棒系统撑开恢复伤椎高度,后外侧植骨;经关节突入路微创减压植骨融合组(N=30):伤椎及临近椎置钉(均为3对椎弓根螺钉),经伤椎关节突入路在椎板外侧开窗减压,打压器复位突入椎管内骨块,钉棒系统撑开恢复伤椎高度,碎骨植入开窗周围椎板边缘。术后5d行胸腰段X线检查,常规抗感染、止血、激素以及神经营养药物应用,建议卧床3周,早期床上功能锻炼,后期腰围保护下地活动,每3个月随访,进行胸腰段X线复查,1年后行胸腰段CT检查。1.3观察组患者手术前后主观症状改善情况表1主要的疗效对比采用影像学数据分析两种手术方案后责任节段的力学性能,用胸腰段骨折后凸成角矫正率进行分析。应用日本骨科学会腰痛评分系统(JOA,评分为0～29分,分数越高说明功能障碍越明显)对比分析两组患者术后主观症状改善情况。胸腰段骨折后凸成角矫正率(R)是一个比值,以患者胸腰段爆裂性骨折椎体为顶椎,临近椎体为端椎,测量后凸成角Cobb度数(术前胸腰段后凸成角度数-术后胸腰段后凸成角度数)/术前胸腰段后凸成角度数,说明术后患者的脊柱后凸改善情况。JOA评分改善率(%)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。>75%为优,50%～75%为良,25%～49%为中,<25%为差。1.4统计学处理在随访时统计各项评估指标。结果送解放军第二军医大学统计教研室采用SPSS13.0软件完成统计处理,试验数据以x¯±sx¯±s表示,P<0.05为差异有显著学意义。2微创手术效果两组62例患者术后X线片提示胸腰段骨折复位均满意,术后无感染、下肢深静脉血栓、褥疮等并发症发生。通过随访中获得的数据分析可以得出采用微创手术后较常规手术对于脊柱胸腰段骨折后形成的后凸Cobb角矫正率较好,并远期丢失率低,能够较好的维持脊柱的稳定性(表1)。患者术后腰痛JOA评分均明显改善,但是采用微创手术后患者损伤小,恢复快;并且由于微创手术未损伤脊柱后柱结构,患者手术主观感受较好,提高了患者的生活质量(表2)。3微创手术操作技巧伤椎临近节段固定,是通过纵向的撑开力使得压缩椎体高度恢复,但是存在撑开过度、脱位以及因内固定钉棒系统承载应力过大出现松动、断裂,长期疗效不佳。伤椎不具备负重能力,载荷主要通过内固定系统传导,随着术后时间的推延出现矫正角度的丢失也不难理解。而且常规的后路跨节段的内固定术,固定节段较长,增加了患者的经济负担、手术时间及手术风险。较长节段的固定需要较多的椎旁肌的剥离,术中失血增多,术后患者腰背部疼痛都较微创手术明显。微创减压植骨内固定术是基于伤椎椎弓根螺钉内固定理论基础上的改进。经过大量的临床研究发现胸腰椎爆裂性骨折很少发现双侧椎弓根骨折,椎弓根和椎体后缘结合部位骨折多见,椎体中下部分相对完整,只要置钉钉道周围骨质结构完整就能对置入螺钉起到有效充分的内固定牵引强度。虽然少数学者认为伤椎置钉是危险的且不提倡,但是随着影像学技术的发展,术前检查及三维重建可以为进行伤椎置钉操作提供有效的依据,减少术中神经损伤的可能。在伤椎进行螺钉置入后,可以显著改善整个钉棒系统的螺钉应力分布,减少螺钉的负荷,为复位提供支点,有效撑开伤椎上下椎间隙,符合力学机制,使得内固定的钉棒系统稳定性明显增强。在操作过程中也需注意伤椎的置钉深度,仅固定椎弓根全长或者稍深入椎体后缘,这样操作也不会影响微创手术操作时将骨折块打压的复位过程。但是严重的椎体压缩伴随骨折椎弓根的崩裂同时伴有棘上韧带毁损严重者,或术前CT提示双侧椎弓根骨折,或者骨折段后凸Cobb角过大,不建议行经伤椎的置钉,这样的患者手术操作难度大、时间长,与常规手术相比无明显的优势。采用后路经关节突入路微创减压植骨术的另一手术技巧是经关节突入路后,在伤椎平面进行关节突和椎板的开窗减压,不破坏患者后方的棘突、棘上韧带及棘间韧带组织,能够较好的保持脊柱后柱的稳定性,并且将中柱的骨折块打压复位后能够在有效的应力作用下进行力的传导,避免术后该椎体的骨质疏松情况的发生。脊柱微创手术的观念随着技术的发展得到越来越多学者的支持,微创并不是小切口,而是有效地保护脊柱原有的稳定性,近年来各种微创技术都是基于对患者较