房速诱发心动过速性心肌病射频消融一例

房速诱发心动过速性心肌病射频消融一例

2例均于右心耳室速组心动过速室心肌病患者进行了心脏内电生理检查。根据标准，室速来自右心耳根和左心耳尖，冷盐注入重大事件的低功率高频溶液中。术后随访6个月心功能恢复正常,未再出现房速。1患者心内电生理检查病例1患者男,32岁。主因发作性心悸3年,加重1月于2012-03-29入院,病史3年未诊治,入院前1月心悸加重伴胸闷、气短、夜间不能平卧、咳嗽、浮肿。体格检查:T36.2℃,P112次/分,R24次/分,BP130/105mmHg(1mmHg=0.133Kpa),端坐位,喘息貌,肺部未闻及罗音,心界扩大,心率112次/分,律齐,P2亢进,可闻及S3奔马律,未闻及杂音,肝肋缘下可触及,下肢浮肿。入院后查心电图是房速(见图1),胸片示心影增大(图2),心脏彩超示左心房(LA)47mm,右心房(RA)45mm,左心室(LV)76mm,左室射血分数(LVEF)23%,二尖瓣少-中量返流,三尖瓣少量返流。诊断扩张型心肌病、心力衰竭、房性心动过速,予以纠正心衰、控制心室率等治疗后心衰症状减轻,动态心电图示24h总心搏数135801次,最快心率192次/分。考虑不除外心动过速性心肌病,经积极术前准备,于2012-4-9在Carto3指导下行心内电生理检查,激动标测显示房速起源于右心耳,以50W、45℃的高能量反复消融4h不成功,停止手术(图3)。因患者心室率仍快,考虑如不转复窦性心律,患者的心功能不能纠正,准备行右心耳切除术。术前讨论后麻醉科考虑患者心功能太差麻醉风险太大,不予麻醉,故患者出院后服用“地高辛、胺碘酮和倍他乐克”,1个月随访时心电图及动态心电图示窦性心律,平均心率95次/分,房速终止时间不详。术后6个月复查心胸比例0.48,心脏超声示:LA32mm,RA36mm,LV55mm,LVEF59%,各瓣膜无返流。2013-3-6患者再次心悸入院,心电图示房速,考虑复发,心脏超声及胸片正常。于2013-3-9再次消融,在右心耳根部局部电位较体表心电图P波提前20~50ms且单极电图呈QS型部位消融时房速终止,继续片状消融(35~40W、43℃),术后短期服用胺碘酮及酒石酸美托洛尔后停药,随访至今未复发。病例2患者男,24岁。发作性心悸1年,加重1周于2014-1-7入院。既往体健。门诊心电图示房性心动过速(图4),动态心电图示全天均为房速,最慢心率81次/分,最快心率158次/分,平均心率118次/分。心脏彩超示LA37mm,LV61mm,RA35mm,LVEF44%。体格检查:T36.9℃,P119次/分,R21次/分,BP126/85mmHg。神志清楚,语言流利,两肺呼吸音清,心界向左下扩大,心律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢不肿。于2014-1-9在三维标测指导下行心内电生理检查,三维标测显示室早起源于左心耳尖部前缘,以冷盐水灌注消融导管反复予以高能量消融2.5h(40~50W,43~45℃),房速不能终止同时患者胸痛。考虑靶点距离冠脉左旋支较近,同时心耳游离不固定,故以Lasso环状电极放置左心耳起支撑作用,继续在左心耳尖部前缘消融房速停止(图5)。术后患者未再发作心悸,应用华法林2个月,心电图及动态心电图示窦律,随访75d复查心脏彩超示LA27mm,LV59mm,RA27mm,LVEF51%。2心耳房速实际亚注及注意事项心动过速性心肌病(TIC)是少见但可治愈的心肌病,近年来越来越受重视。这2例患者结合病史、射频消融治疗成功后心功能恢复正常,回顾性诊断心动过速性心肌病成立,原因是心耳起源的持续性房性心动过速,属于临床少见病例。马坚教授总结了局灶性房性心动过速行射频消融术668例患者,其中14例(2.1%)为左心耳远端局灶性房性心动过速患者,8例(1.2%)为右心耳尖部局灶性房性心动过速。心耳起源的房速容易持续,而持续性心动过速容易导致心动过速性心肌病,出现心脏扩大和左心功能异常,及时的治疗可以逆转心脏重构,因此有必要终止房速的发作。心耳源性房速的治疗手段包括:抗心律失常药物、外科切除术和射频消融治疗,药物治疗的效果总体欠佳,外科切除术因创伤大、并发症多,临床应用少,只作为反复消融失败病例的候选疗法。射频消融治疗作为房速的常规治疗手段,总体疗效满意,成功率较高。王祖禄教授报告14例心耳房速,其中3例出现左室扩大,14例中右心耳10例消融成功,左心耳4例中2例失败。心耳的解剖特点决定了其标测和消融困难:(1)心耳呈游离状,随标测和消融导管的操作而移动,且消融导管与肌小梁中间的靶点不易紧密贴合,影响消融导管的定位和稳定性。(2)心耳内部凹凸不平,心耳内的梳状肌沟壑交错,部位相邻,激动时间相差较大,局部血流少导致消融导管能量的输出受到抑制,消融电极深陷,易碳化。(3)心耳消融的并发症发生率较高,易引起心房耳穿孔、血栓栓塞及膈神经损伤。为提高消融成功率及避免上述问题,笔者体会,心耳房速的标测与消融需注意以下问题:(1)使用三维标测技术指导标测及消融:本文中的2例均使用了Carto3标测系统指导,不仅可清楚显示最早激动点来源于心耳,而且可以准确确定大头消融导管是否位于心耳以及在心耳的具体部位,可明显缩短标测时间,减少无效放电。(2)采用冷盐水灌注消融导管可以提高消融效率,且减少心耳血栓形成的几率。(3)遇到靶点位置邻近重要解剖部位如冠脉、膈神经等,或导管不易贴靠心耳时,可在心耳放置Lasso导管,起到固定心耳便于导管良好贴靠,或支撑心耳避开重要解剖部位以免发生并发症。本文的左心耳房速消融中靶点位置靠近左心耳尖部前缘,距离冠脉左回旋支较近,放电时患者胸痛,为避免冠脉损伤,并固定心耳,术中放置了Lasso导管将左心耳撑起固定,消融顺利成功。(4)心耳部位菲薄,操作导管时要轻柔、小心,避免心耳穿孔引起严重后果,必要时行心耳造影。(5)导管消融可能会延迟成功,故消融术后暂时未成功的患者可以先口服抗心律失常药物进行严密随访。本文右心耳房速患者第1次消融未成功,术后准备外科切除右心耳,但麻醉科考虑心功能太差麻醉风险高,拒绝麻醉,故放弃外科手术,1月后随访发现房速终止。(6)文献报道,心耳房速消融后复发率约30%,多次消融增加成功率,术前向患者及家属正式交待病情、手术成功率及复发率,手术风险等,以取得患者及家属理解,免除后患。本文病例1术后1年房速复发,再次消融术中房速终止,术后随访1年无复发。(7)导管消融的成功率不是100%,如若长时间或多次导管消融失败,可考虑通过胸腔镜或外科手术切除心耳,避免并发症发生。但也要权衡外科手术、全麻的风险/效益。(8)心耳起源的持续性房速可引起心动过速性心肌病,仔细了解病史并认真分析心电图特点,尽早诊断并及时治疗可以使病人的心功能完全恢复正常。掌握心耳起源房速的心电图特点对正确的诊断和恰当的术前评估非常重要。文献报道