降调后基础抗苗勒管激素水平对卵巢反应性的预测价值

降调后基础抗苗勒管激素水平对卵巢反应性的预测价值

近年来，抗苗族耳科激素（pmh）的相关研究在生物化学领域非常受欢迎，并逐渐注意到了卵储备功能的价值。本研究选择体外授精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)周期中使用黄体期长方案行控制性超促排卵(controlledovarianhyperstimulation,COH)的37例单纯输卵管因素不孕患者,分析降调节后血清基础AMH水平等指标,旨在探讨降调节后基础AMH水平对年轻不孕女性卵巢反应性的预测价值。1数据和方法1.1内镜检测结果纳入标准:①单纯输卵管因素不孕行IVF/ICSI-ET者,月经规律,无内分泌疾病;②基础内分泌检测结果正常。37例患者年龄均≤35岁,平均年龄(31.49±3.30)岁,不孕时间(5.49±2.44)年,体重指数22.28±2.75。1.2方法1.2.1体降调节:体降调节月经周期第21天用长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a,醋酸曲普瑞林,法国)1～1.5mg肌注行垂体降调节。月经来潮后第2～5天用尿促性腺激素(FSH,丽申宝,或HMG,中国丽珠)启动,调整用量至卵泡成熟,肌注人绒毛膜促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin,HCG,中国丽珠)6500～10000U后34～38h取卵,行IVF或ICSI,72h后移植2～3个胚胎,并予黄体支持治疗。1.2.2elisa法检测血清amh水平患者行COH前以化学发光法测定基础血清促卵泡生成素(folliclestimulatinghormone,FSH)、促黄体生成素(luteinizinghormone,LH)和雌二醇(estrogen,E2)水平。降调节后月经来潮第2～5天抽取患者静脉血,以ELISA方法测定血清AMH水平(贝克曼,美国)。严格按照试剂盒说明操作,各质控达标。抽血当天行阴道B型超声检查(迈瑞,深圳)测定AFC。1.2.3观察指标基础血清FSH、LH、E2水平、降调节后血清AMH水平及AFC,获卵数,受精卵数,优质胚胎数(2级以上的胚胎),总Gn用量。1.3统计学分析采用SPSS17.0软件进行统计学分析,所得数据以均值±标准差(±s)表示,计量资料采用单因素方差分析,两因素相关必分析及线性回归分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1年龄、bf-sh、be和bfsh/lh水平对正常反应组患者的预测作用根据获卵数将37例患者分为三组,获卵数≤4个为低反应组,5～15个为正常反应组,≥16个为高反应组。三组患者各项检测指标见表1。由表1三组数据行单因素方差分析,结果显示,卵巢低反应,获卵数少的一组AMH水平与其它两组相比差异有统计学意义(F=11.442,P=0.000),AFC与其它两组相比差异有统计学意义(F=12.683,P=0.000),卵巢低反应组患者AMH水平、AFC水平均低于正常反应组和对照组,AMH、AFC能够预测年轻不孕女性卵巢反应性。年龄、bF-SH、bE和bFSH/LH水平与正常反应组及高反应组差异无统计学意义(F值分别为1.525、0.173、0.418、0.344,P均>0.05),不能预测年轻不孕女性卵巢反应性。两因素相关性分析AMH、AFC与获卵数的关系,结果发现,AMH、AFC与获卵数显著相关(P<0.05),且AMH与获卵数的相关系数高于AFC(0.639υs0.519),提示AMH与获卵数的相关性更强,AMH预测卵巢反应性更有价值。2.2amh与其它指标的关系两因素相关分析37例患者降调后的基础AMH水平与其它指标的关系,结果显示,AMH与AFC、受精卵数、优质胚胎数、Gn使用总量相关(P均<0.01),见表2。2.3gn使用总量与amh的关系线性回归分析获卵数目与AMH的关系(图1),R2=0.02,P<0.000,有统计学意义,根据观测值,得到线性回归方程,y=6.1+2.1x,提示,对于年轻不孕女性,降调后基础AMH水平每上升1ng/ml,获卵数将增加2.1个。然而由于R2偏小,故这种依从关系不强,因此AMH水平只能大致推断获卵情况。37例患者Gn使用总量平均值为(2822.4±763.7)IU,其中卵巢低反应组水平为(3637.5±279.6)IU,正常反应组为(2830.5±738.6)IU,高反应组为(2189.1±441.9)IU。线性回归分析Gn使用总量与AMH的关系(图2),r2=0.565,P<0.000,有统计学意义,根据观测值,得到线性回归方程y=3641.4-344x,提示,对于年轻不孕女性,降调后基础AMH水平每上升1ng/ml,Gn使用总量将减少344IU。同样,由于R2偏小,故这种依从关系不强,因此AMH水平只能大致推断Gn用量情况。3amh影响卵巢响应性的因素卵巢内卵泡的发育始于胚胎时期,近青春期剩下约30万个卵泡。窦前卵泡阶段,颗粒细胞内出现FSH受体,具备了对促性腺激素的反应性,而后,当血清FSH水平及其生物活性增高,超过一定阈值,卵巢内有一组窦状卵泡被“募集”进入生长发育轨道。由于受体量不同,各个卵泡对FSH刺激起反应的阈值不同,FSH阈值最低的卵泡优先发育成为优势卵泡,而其余卵泡则渐退化闭锁。辅助生殖技术(ART)中,COH通过使用外源性的促性腺激素,增加同期卵泡募集,克服机体内在的选择单个卵泡的机制以及优势卵泡对次级卵泡生长发育的抑制作用,使多个卵泡同时生长发育并达到或接近成熟,以利于回收更多的卵子,提高辅助生殖技术的成功率。该治疗费用昂贵,技术复杂,且为侵入性操作,在开始前,对卵巢反应性进行预测,有助于选择个体化的促排卵方案及合理调整促排药物,可以提高成功率或更早的取消无效的COH治疗周期,尽可能减少辅助生殖治疗中的不良后果。目前临床上常用的预测卵巢反应性的指标有年龄、基础血清FSH、FSH/LH比值、AFC,但均有不足。首先,女性实际年龄不等于卵巢生物年龄,故不能成为评价卵巢反应性的绝对指标。其次,血清FSH、LH由垂体分泌,间接反映卵巢功能,且受下丘脑-垂体-卵巢性腺轴调节,只有早卵泡期时的水平才能较准确反映出卵巢储备状态,有一定的局限性。此外,虽然AFC直接反映卵巢窦卵泡数目,但它需借助超声设备。超声仅能显示大于2mm的窦卵泡,对于在大剂量Gn刺激下可继续发育的窦卵泡无法显示;且结果易受医生主观因素影响,因此在一定程度上降低了其预测的灵敏度。AMH是TGF-β家族成员之一,其抑制始基卵泡的募集,阻止其进入生长卵泡池并降低生长卵泡对FSH的敏感性,在直径2～5mm的窦卵泡中,AMH低的卵泡可能优先达到FSH阈值被募集,继续生长至直径为6～9mm的卵泡,此后,随着卵泡的生长发育,AMH生成逐渐减少,直径>9mm的卵泡中AMH几乎无表达。既往的研究表明,相对其它激素而言,AMH最早随年龄增长发生改变,能更好评估年龄相关的生育能力下降。一项对正常排卵妇女的研究发现,月经第3天血清AMH水平比基础FSH、INHB、基础E能更好地反映卵巢窦卵泡的数量。另一项研究发现,对FSH小于10IU/L的IVF患者,AMH评估IVF周期中卵巢低反应比FSH更灵敏本研究比较年轻不孕患者不同获卵数组之间,降调后基础AMH水平、AFC及年龄、bFSH、FSH/LH比值、bE2的差异,结果提示,对于年轻患者,降调后基础AMH水平是预测卵巢反应性的良好指标,优于AFC,而年龄、基础FSH值、基础FSH/LH水平无差异,对这些女性卵巢反应性的预测价值有限。考虑到可能是因为年轻女性卵巢功能正常,FSH尚未下降,限制了FSH、基础FSH/LH、年龄对其卵巢反应性预测的灵敏性,显示出AMH对这类患者卵巢反应性预测的独有的优势。在进一步分析了AMH与其它指标相关性后发现,AMH与AFC、获卵数、受精卵数、优质胚胎数、Gn使用总量相关(P<0.05)。回归分析显示获卵数与AMH有一定的依从关系,预计每增加1ng/ml,获卵数将增加2.1个。根据降调后基础AMH水平能大致预测获卵数,有助于指导个体化治疗,防范卵巢过度刺激综合征(ovarianhyperstimulationsyndromes,OHSS)风险,尽可能减少辅助生殖治疗中的不良后果。Gn使用总量与AMH也有一定的线性关系,根据AMH水平可以大致推断所需Gn用量,就此而言