多囊卵巢综合征患者血清抗苗勒管激素与胰岛素抵抗的相关性研究

多囊卵巢综合征患者血清抗苗勒管激素与胰岛素抵抗的相关性研究

多囊卵巢综合征（pco）是一种发育和代谢障碍的科外经济疾病，是一种无宫内遗传因素的疾病。目前，这一发病率为6%10%。这种内在异常包括胰岛素抵抗（ir）、高胰岛素血症和高雄激素血症。越来越多的研究表明:PCOS患者血清抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)水平较正常人群显著升高,高浓度AMH可能是引起PCOS患者不排卵的主要原因。又有研究发现:PCOS患者存在IR,继而发生高胰岛素血症,这可能是糖代谢障碍和卵巢功能异常的共同病理基础。本研究通过检测不同IR程度的PCOS患者血清AMH水平及其相关激素和糖代谢指标,探讨AMH与PCOS患者IR水平以及激素和糖代谢紊乱的关系。1对象和方法1.1诊断标准及体质量指数选取2013年1—11月在上海交通大学医学院附属瑞金医院生殖中心就诊的49例PCOS患者,年龄25~35岁,平均(28.94±3.05)岁。PCOS诊断依据2003年鹿特丹会议的诊断标准。另选择同期因输卵管因素就诊、月经周期正常的不孕患者作为对照组(n=50),年龄25~35岁,平均年龄(28.80±2.96)岁;体质量指数(bodymassindex,BMI)<23kg/m2。研究对象均排除糖尿病、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征和甲状腺功能障碍;入组前3个月均未接受过任何治疗。对照组根据促卵泡激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)和雌二醇(estrogen2,E2)水平排除卵巢储备能力下降者。1.2胰岛素抵抗指数所有患者在月经周期的第2~3日采集静脉血样,分离血清,4℃保存,当日进行血清激素及生化检测;并分装部分血清保存至-20℃,待测AMH水平。采用化学发光法(美国BECKMAN公司仪器及试剂盒)测定血清FSH、黄体化激素(luteinizinghormoneLH、E2、睾丸素(testosterone,T)、空腹胰岛素(fastinginsulin,INS)和空腹血糖(fastingbloodglucose,FPG)水平。根据公式:空腹胰岛素(mIU/mL)×空腹血糖(mmol/L)/22.5,计算稳态模型胰岛素抵抗指数(homeostasismodelassessmentinsulinresistanceindex,HOMA-IR)。采用酶联免疫吸附试验(enzymelinkedimmunosorbentassay,ELISA)(广州康润生物制剂有限公司试剂盒)测定血清AMH水平。所有患者均测量身高和体质量,并计算BMI。1.3低homa指数组oma指数将PCOS患者按HOMA指数的中位数分组,其中高HOMA指数组(HOMA指数≥2.97)25例,低HOMA指数组(HOMA指数<2.97)24例。同时,将PCOS患者按BMI分为超重组(BMI≥23kg/m2)25例,非超重组(BMI<23kg/m2)24例。1.4amh与各指标间关系采用SPSS19.0软件进行统计学分析,计量资料用ue0af±s表示,对不符合正态分布的数据行对数转换,组间比较采用t检验;AMH水平与各指标间的关系采用Spearman相关分析。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1比较pcos组和对照组的血清amh、激素和糖代谢水平两组间比较显示:PCOS组患者的血清AMH水平以及激素和糖代谢指标的水平均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。2.2超重组患者血清t、im水平以及homa-ir检测超重组患者的BMI平均值高于非超重组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者的血清AMH、LH水平和LH/FSH比值差异均无统计学意义(P>0.05),但超重组患者的血清T、INS水平以及HOMA-IR均显著高于非超重组,差异有统计学意义(P<0.05)。不论是超重组还是非超重组,血清AMH、LH、LH/FSH比值、T、INS水平以及HOMA-IR均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。2.3两组lh、lh/fsh比值和t水平的比较49例PCOS患者的HOMA-IR指数为1.03~7.20,中位数为2.97,按中位数分为高HOMA-IR组(n=25)和低HOMA-IR组(n=24),高HOMA-IR组的平均值显著高于低HOMA-IR组,差异有统计学意义(P<0.01)。两组间LH、LH/FSH比值和T水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);高HOMA-IR组血清AMH、INS、BMI水平均显著高于低HOMA-IR组,差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。50例对照组患者的HOMA-IR为0.75~1.5,中位数为1.11,范围小。2.4两组血清amh、homa-ir相关性分析分别将对照组和PCOS组患者的血清AMH和HOMA-IR行Spearman相关分析,并做散点图(图1、2),结果显示对照组血清AMH和HOMA-IR无相关性(r=0.01,P>0.05);但PCOS组患者的HOMA-IR与血清AMH水平存在正相关(r=0.525,P=0.000),直线回归分析显示两者间有直线关系(R2=0.270)。3离体发育机制PCOS在国内的发病率为5%~10%,主要表现为内分泌和代谢紊乱,具体发病机制目前尚不明确。越来越多的研究显示:PCOS患者卵巢中产生大量的早期卵泡,但无优势卵泡发育,导致无排卵。在PCOS患者中,有大量的窦前卵泡生长,但无优势卵泡出现,这可能是由于AMH分泌异常所致。3.1pcos患者血清amh的变化情况AMH属于转化生长因子β超家族,主要由窦前和小窦卵泡的颗粒细胞产生,能够抑制优势卵泡的选择,影响卵泡的发育,可作为评价女性卵巢储备功能的敏感指标。AMH抑制卵泡的起始募集,使静止期卵泡不能进入生长卵泡池,且使生长卵泡对FSH不敏感。有研究发现:PCOS患者的窦前卵泡和小窦卵泡的数量较正常增加2~3倍,血清AMH水平亦高于正常水平2~3倍,两者的增幅一致。本研究结果发现:PCOS组患者的血清AMH、T、LH、LH/FSH、INS水平及HOMA-IR均高于对照组,与既往研究一致。Das等认为PCOS患者的窦卵泡数目较正常增多,且颗粒细胞合成分泌AMH的能力增强,同时单个卵泡合成AMH增加,共同导致血清AMH水平异常升高。PCOS患者AMH合成与分泌过量,作用于颗粒细胞上的AMHⅡ型受体(AMHreceptorⅡ,AMHR-Ⅱ)抑制FSH诱导的芳香化酶活化,影响雄激素转化为雌激素,卵泡局部雄激素堆积超过一定阈值导致卵泡发育受阻,这可能是造成PCOS患者无排卵性不孕的主要原因。PCOS患者的血清AMH水平明显增高,且不受月经周期的影响,对PCOS的诊断有辅助作用。3.2超重组及其联合反应前后pcos患者血清amh、血清学指标的变化目前,约有50%的PCOS患者存在超重或肥胖,超重已成为PCOS的又一重要临床表现。有研究发现:不同体质量的PCOS患者之间,AMH水平并无相关性。本研究比较了超重组和非超重组PCOS患者之间血清AMH水平的差异,结果显示无统计学意义,提示PCOS患者的AMH水平升高不依赖体质量;同时还发现,超重组PCOS患者的INS水平和HOMA-IR均较非超重组明显升高,提示超重的患者以IR为主。超重组患者的T水平亦明显升高,可能是通过高INS水平影响卵巢功能,产生高雄激素血症;雄激素加重IR,IR又促进雄激素升高,两者相互作用,从而加重病情。3.3基因激素与amh、ir、homa-ir的相关性IR是PCOS的一个特点。Hyun等研究发现PCOS患者的IR和AMH水平无相关性,但Nardo等发现两者之间有相关性。本研究结果发现,高HOMA-IR组PCOS患者的血清AMH水平显著高于低HOMA-IR组,且HOMA-IR和AMH存在正相关,与后者的观点一致;但对照组的HOMA-IR与AMH水平无相关性,进一步提示PCOS患者的HOMA-IR与AMH有相关性的意义。一方面,胰岛素可能会使对其敏感的卵巢颗粒细胞产生过多的AMH;另一方面,胰岛素可能给颗粒细胞提供营养,有更多的细胞分泌AMH。AMH可能抑制了雄激素向雌激素转化,卵泡内高雄激素环境使颗粒细胞产生更多的AMH,AMH再阻碍雄激素向雌激素转化,这样AMH与高雄激素之间不断循环。有研究表明,二甲双胍作为胰岛素增敏剂,能够有效降低胰岛素水平,降低PCOS患者血清中的AMH水平,多毛症和高雄激素水平也会有所改善,但基础卵泡数无改变。Falbo等分别给有排卵和无排卵的PCOS患者口服二甲双胍片治疗6个月后,发现两组患者的雄激素水平和血清AMH水平均无明显改变,但有排卵PCOS患者卵泡液中的AMH水平与血清中的AMH、IR及雄激素水平均密切相关。由于各PCOS患者的内分泌、代谢水平及临床特征不同,且PCOS患者具有高度异质性,因此研究对象和样本量的不同可能影响结果的可比性。目前,对PCOS患者的IR与AMH水平的关系仍有争议,有待进一步研究。综上所述,PCOS患者的血清AMH水平较正常妇女明显升高,而血清AMH水平与PCOS窦卵泡计数高度相关,且检测更客观,不受月经周期的影响,可作为早期诊断PCOS的指标。本研究通过对不同IR水平的PCOS