麻醉安全与质量管理课件

麻醉安全与质量管理—不良事件点评现象存在—普遍性！麻醉越做，胆子越小科内出事的总是那几个人—地雷“第一麻”的事故率、误判率最高出事频率：下半夜>上半夜>下午>上午学位：麻醉博士>硕士>本专科性别：男性>女性李军分析，个人看法现象存在—普遍性！特殊性？同样的错误总是一犯再犯错误性质的处理方法总是不尽人意带着情绪做麻醉风险最大不适合做麻醉的人很多麻醉科主任不做麻醉外行领导内行李军分析，个人看法毁灭人类的事情只有7件没有原则的政治没有劳动的富裕没有良知的快乐没有是非的知识没有道德的商业没有人性的科学没有牺牲的崇拜麻醉者李军

——盗版语毁灭人类的7件事情没有原则的政治没有劳动的富裕没有良知的快乐没有是非的知识没有道德的商业没有人性的科学没有牺牲的崇拜毁灭麻醉的7件事情没有正规的培训没有良好的制度没有终点的上班没有是非的经验没有道德的学术没有人性的用药没有牺牲的崇拜曼德拉——人性因你而精彩勇敢的人并不是感觉不到畏惧的人，而是征服了畏惧的人？飞机上的速度监视器出现故障飞行员缺乏经验、操作失误麻醉安全-偶然性、必然性偶然性：小概率事件、非常小概率事件必然性：一直在发生，并一直延续着可能性事件可以迅速转化为突发性事故并造成灾难性后果事后警醒-海恩法则每1起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患病例1——硬膜穿破后原位穿刺陈×，46岁，子宫全切术，CSEA患者入室后，选L2-3为穿刺点，穿破后未改穿刺间隙，仍为L2-3，穿刺顺利，予

0.5%罗哌卡因15mg脊麻，后置管再予硬膜外2%利多卡因3ml推注术前平面为T8-S5手术开始后，术者要求加强肌松，此时硬膜外导管不畅，予重新调整硬膜外导管后推注8ml

2%利多卡因，5分钟后患者出现胸闷，吸氧下氧饱和度最低78%，血压

70/40mmHg、心率最低36bmp——麻醉平面过广------全脊麻（回抽有脑脊液）麻黄碱分次推注后改全麻+喉罩术毕患者情况可，随访无术后头痛点评硬膜穿透后穿刺点应选择上1到2个间隙重新穿刺硬膜外导管给药前不畅？回抽不畅？调整后应再次回抽有无放弃硬膜外麻醉的可能？类似事件仍有发生…女，30岁，连硬+腰麻下行急诊剖宫产术患者肥胖>100kg，硬膜外穿刺困难，不慎穿透蛛网膜后腰麻给药后原位置管，回抽为红色推测在血管内，再次原位重新穿刺置管顺利，回抽无血液和脑脊液，控制腰麻平面在T6手术进行1h后硬膜外导管追加0.375%罗哌+1%利多5ml，10min后测平面达C6，呼吸费力，循环稳定，脱氧状态下SpO2下降到89%，面罩给氧则上升至100%，送至PACU严密观察，恢复近2小时平面达T8送回病房病例2——左右不分、习惯思维闫××，女，6岁，因“右肱骨髁上骨折”而在全麻+臂丛下手术入室后麻醉医师发现输液在右手，行麻醉诱导喉罩全麻，后自然就行左侧臂丛阻滞手术医生发现手术侧错误，重新更换输液术毕患儿左侧上肢肌力正常点评核查制度如何实施？——很多医院都是在走形式主义想当然？？？主观思维错误的典型病例3——疑似心跳骤停赵×，全麻下行全喉切除+颈淋巴结清扫术术中术者予以2%利多卡因5ml行颈动脉窦阻滞，阻滞后患者出现心率下降，予以肾上腺素50ug静注后心率上升，但血氧饱和度维持不佳，心电图呈一直线，脉氧信号无考虑疑似“神经反射性心跳骤停”，再次给予肾上腺素1mg后连接好心电图、脉氧探头，发现高血压、室上速，经进一步处理后好转点评患者有没有心跳骤停难以判断外请专家会诊开刀，一助医生喜好咋呼麻醉科责任两位医生均没有类似手术麻醉的经验监护仪为全英文版面，两人均不会完全调节监护仪连接有误，心电图电极脱落、脉氧探头又被巡回护士包进去、手术医生身体移动干扰探头信号及质量，没能很好地处理没有连续有创动脉及深静脉监测改进

重大手术强调有创监测

重要手术部位，尤其是远离气道的手术，必须一一监视并及时发现与处理

安全有效的人员配备病例4——心律失常的救治林×，92岁，CSEA下行人工股骨头置换术患者术后入PACU监护等待ICU床位，生命体征监测均正常，BP140/90mmHg，HR90次/分，吸氧SpO2100%半小时后，患者突现快速房颤，心室率130-160次/分，意识清，未诉不适，予新福林针、可达龙针治疗后，患者心率维持在100-136次/分发现患者总是手摸阴囊，感觉导尿管疼痛刺激，予以拔除导尿管后，心率好转为70-83次/分，

房颤消失。后转入ICU均未发生点评老年患者在PACU等待到ICU期间发生室上速、房颤的对症治疗效果虽有，但是90多岁老人仍用药谨慎，发现导尿管刺激后解除，患者生命体征逐步恢复正常！改进措施：病因、诱因的判断很有学问，只有找不到病因或诱因时才考虑对症处理！病例5男，30岁，急诊病人，全身多处刀砍伤、失血性休克手术：右肌腱清创缝合头部腰部大腿处清创缝合+左手尺骨干、肱骨内踝骨折切复内固定+VSD术术前心肺听诊无明显异常，动静脉监测后全麻，积极输血、输液6：30-10：00共输入红细胞5.5u，血浆550ml输血前给予甲强龙40mg输血毕（10：00给予地塞米松20mg），开始输注血浆10：05出现血压下降、动脉血压监测无法监测，给予新福林、麻黄素升压药物不明显，动脉搏动可扪及Why？？？主任急会诊后发现：腹部出现大片荨麻疹样红斑，考虑过敏反应（三联征象）给予甲强龙160mg，肾上腺素50ug静注、0.2mg皮下注射，CaCl2

1g

ivgtt10：15血压回升，术毕清醒拔管，生命体征平稳外科医生建议送往ICU，在ICU生命体征持续平稳病例5—术后呼吸困难男，34岁择期全麻下行“右、左上下颌骨骨折内固定术”全麻过程顺利（经鼻纤支镜插管、动静脉监测），术后清醒，常规拮抗肌松后拔管顺利拔管后患者突然出现呼吸极度困难，低氧血症伴紫绀、高血压、心动过速辅助给氧发现人工通气困难立即准备经口气管插管术和纤支镜插管准备纤支镜发现：口内塞一长约20cm止血纱布，纱布随呼吸动作上下浮动、堵在声门口致通气障碍取出后患者病情马上好转点评麻醉医生对手术过程应该清楚术毕拔管前手术医师未告知麻醉医师护士清点纱布未发现麻醉医生眼睛不能离开手术视野！工作安排—三个“二五”在一起就有安全麻烦病例6——LC术中低氧血症张X，择期全麻下行LC术麻醉诱导后加压给氧不能紧急检查时发现钠石灰罐不见，SpO2下降最低到

85%，立即用麻醉机旁简易呼吸囊加压给空气后，重新换一钠石灰罐后给氧并顺利完成插管手术顺利，病人痊愈出院点评科室定性：严重不良事件原因有二：“提篮子”忽视麻醉前设备仪器及药品检查而直接想当然助手还未进房间完成检查就开始麻醉诱导，使大家措手不及病例7

—麻醉机故障江×，1岁，9kg

，择期两侧唇瘘修复术麻醉方式：静吸复合全麻早上第一台手术。麻醉诱导后不久突然出现麻醉机故障—呼吸机不工作，改手控呼吸大致正常，5分钟左右呼吸机自行恢复正常；后再次停止，多次出现停机检查会诊：麻醉机排污气口管道阀门关闭病例8—深静脉穿刺导引钢丝拔除困难卢×，2岁，15kg

，脑疝需行急诊侧脑室分流术麻醉方式：静吸全麻。麻醉时间：2.5H麻醉后行颈内静脉穿刺，过程中发现导引钢丝回退困难……电话会诊后决定外科会诊外科局部切开1cm后取出完整导丝（嵌顿于C5-6椎体横突间胸锁乳突肌深层）病例9—昏迷，神经功能障碍周×，78岁，左全髋置换术既往病史：帕金森氏病、脑萎缩、高血压病、糖尿病、中风、COPD等ASA

Ⅳ级，美多巴等药物十余种常规口服麻醉方式：连硬+腰麻（罗哌卡因7.5mg）麻醉时间：2.5h侧卧位，手术时间超过1.5小时后患者难以耐受体位和手术敲击，烦躁，经咪安1mg处理好转，但血压有一过性下降，SpO2最低93%术毕体位改变时发现患者呼吸费力、神志模糊不配合，在PACU查血气无缺氧、PaCO2

52mmHg，无贫血电解质紊乱送ICU后气管插管，浅昏迷、谵妄19天分析：脑缺氧或者低灌注引起，与咪安有一定联系；主要是误吸后呼吸困难导致病例10—拔管时机不当陈×，57岁，LC术常规麻醉诱导，1%七氟烷+异丙酚、瑞芬太尼全麻、肌松使用顺阿曲库铵手术麻醉时间：1.5h，术中追加一次肌松11：30常规拮抗后拔管，发现患者呼吸异常，重新插喉罩，大约1.5h后再次拮抗后拔除喉罩点评拔管指征？患者有无特殊情况有典型的重症肌无力家族史ⅡA型：轻度全身型（mild

generalized

MG）。以四肢肌肉轻度无力为主要表现，对药物治疗反应好，无呼吸肌麻痹！但是患者没有用药史，只有轻度无力表现，在肌松药应用后出现肌无力危象事件11—心跳骤停2012/11/19清晨无名##，35岁，剖腹探查术麻醉方式：全麻。麻醉时间：4h事件经过：2:30，急诊。患者为外伤性昏迷，胸腹见多处刀刺伤口。普外科行剖腹探查术，术前告知胸外科会诊，患者无特殊处理术中补液后患者血压低、心率快，输血及时，发现左肺呼吸音低，为排除气胸，请心胸外科会诊……患者突发心跳骤停，后胸外科开胸探查发现心脏破裂（冠脉开口处），抢救无效死亡如何安全沟通，我们该不该相信外科医生？何为主要矛盾？事件12—循环异常×，80岁，腹腔镜下右半结肠切除术麻醉方式：全麻+连硬。麻醉时间：6.5H事件经过：8:00，择期。患者麻醉中出现严重低血压，ST压低超过2mm，对麻黄碱、新福林不敏感、持续泵注多巴胺勉强血压心率。手术过程及术后血压均正常偏低。送回病房2小时不到再次出现严重低血压急诊冠脉造影提示冠脉病变严重，右冠、回旋支狭窄，放置支架、球囊反搏，送ICU术前患者诉2年前有胸闷情况，未尽一步检查，术中低血压时间较长不良结果:可能遗留永久后遗症点评何谓正常血压？安全血压的标准？围术期血压维护的条件与手段？异丙酚、瑞芬太尼麻醉下如何维护麻醉深度和血压正常间的平衡？连续硬膜外辅助全麻后又如何实施这样麻醉？病例13—术中呼吸异常杨X，择期全麻下左甲状腺结节切除术麻醉诱导气管插管后气道压力41cmH2O患者既往有哮喘病史，故诊断为哮喘发作，予通气模式改为PCV，浅快呼吸，术中气道压30-35cmH2O，PETCO240-45mmHg，SpO294-97%，并予激素、解痉治疗，效果差紧急完成手术，术毕发现患者上腔静脉回流受阻表现，气道压力高，低氧血症急呼抢救小组到位，手控呼吸阻力极高、吸痰未发现明显异常，加大激素、平喘药用量、气管内喷药等效果欠佳检查麻醉机忽然发现螺纹管Y接头内部有胶布缠绕，豁然开朗、茅塞顿开！解除胶布后，病人各项生命体征逐渐恢复正常点评上帝万岁！改进：术前麻醉机检查不到位，仍然存在这一常识性问题的不重视，需要改进！病例14—循环异常温×，56岁，外科“腹腔肿块、后腹膜占位，2型糖尿病”入住，择期腹部肿块切除术麻醉方式：胸段硬膜外+全麻。麻醉时间：3.5H事件经过：11:45，择期手术。麻醉后血压上升，降压药效果不佳，待肿块切除后出现血压骤降，发现肺水肿、急性左心衰，送入ICU事件分类：循环异常。不良结果:无事实是：副神经瘤、副神经节瘤——异位嗜铬细胞瘤点评术前未有足够的重视、知识面欠缺！外科主任不知道，麻醉也不清楚—副神经节瘤切皮前触摸肿瘤引起高血压没有及时停手术，准备好再行手术治疗的安全性增高血管活性药物使用效果不好—手术医生一直手拿着肿瘤，不停地刺激引起儿茶酚胺大量释放……病例15—回路连接错误2013-5-24D11，刘XX，男，21y拟行：左跟骨骨折加髂骨骨折切复