月经病：月经不调

中医妇科学

辛丑岁春传承中华优秀传统文化，从中医开始。第八章月经病第一节概论目标要求掌握：熟悉：了解：本病机理；月经病总的治疗原则与宜忌；月经病的定义、范围。一、概念

月经病是以月经的周期、经期、经量、经色、经质等发生异常，或伴随月经周期，或于经断前后出现明显症状为特征的疾病，是妇科临床的多发病。包括三类病证：1.月经异常2.伴随月经周期出现明显症状3.伴随绝经出现明显症状二、范围

月经异常周期异常：经期异常：经期延长经量异常：经间异常：经间期出血周期、经期、经量均异常：崩漏特殊类型：闭经严重月经失调

月经过多月经过少

月经先期月经后期月经先后无定期月经不调伴随月经周期出现明显症状疼痛：感染：经行感冒、经行发热、经行口糜经前期综合征：代偿性月经：经行吐衄痛经（原发性痛经、继发性痛经）经行身痛（经前期水钠潴留）精血亏虚、痰浊上扰：经行头痛、经行眩晕脾肾阳虚：经行泄泻、经行浮肿肝郁痰滞：经行乳房胀痛、经行情志异常体虚风袭：经行风疹块伴随绝经出现明显症状身心不适：绝经前后诸证经血复行：经断复来绝经妇女骨质疏松症三、病因病机

寒热湿邪侵袭

内伤七情

房劳多产饮食不节劳倦过度体质因素

脏腑功能失常

血气不和

冲任二脉损伤肾—天癸—冲任—胞宫轴失调。病因病机四、治疗原则一是：重在治本调经。治本：即消除病因，平衡阴阳；调经：运用各种治疗方法，使异常的月经恢复正常。补肾——益先天之阴精或补益肾气，填补精血为主扶脾——益血之源或统血，以健脾益气或健脾除湿升阳为主疏肝——在于通调气机，以开郁行气为主调理气血——当辨气病、血病。调理冲任——在于使任通冲盛，功能正常。或通过肝、脾、肾之治；或通过调理气血以调理冲任；或直接调理冲任。二是：分清先病和后病的论治原则。因经不调而后生他病者——当先调经，经调则他病自除；因他病而经不调者——当先治他病，病去则经自调。三是：“急则治其标，缓则治其本”痛经剧烈——应以止痛为主；经血暴下——当以止血为先；症状缓解后——则审证求因，治其本，使经病得以彻底治疗。第二节月经不调目标要求掌握：熟悉：了解：病因病机、诊断与鉴别诊断。定义及其各型的辨证论治；预后与转归。【概述】

通常将月经周期、经期、经间、经量病变称为月经不调，而将闭经、崩漏视为月经的严重失调。

包括：

月经先期、后期、先后无定期

经间期出血

经期延长

月经过多、月经过少

中西医对照：排卵型功血、计划生育措施副反应、部分生殖器炎症所致的月经不调均可参照本节进行辨证论治。崩漏倾向月经不调的发病机理：气虚失于固摄血热迫血下行瘀阻血不归经冲任不固，经血失约，血海蓄溢失常虚热实热肝郁化热湿热蕴结月经先期月经过多经期延长经间期出血脾气虚肾气虚血瘀【病因病机】闭经倾向月经不调的发病机理：肾虚血虚血寒气郁血瘀痰湿阻滞精血亏少冲任不畅血海不能按时满溢或溢而不多月经后期月经过少双向月经不调的发病机理：肾虚脾虚肝郁冲任不调血海蓄溢失常血海不能按时满溢或溢而不多崩漏闭经月经先后无定期【诊断】鉴别：1.经间期出血——排卵期的子宫出血，其发生在经前14天左右，与月经相比，出血时间短，血量少，临床表现为月经血量一次多，一次少，多少交替，有规律地反复发生。基础体温测定可见经间期出血发生于低温相向高温相转变期。月经先期每次经行月经血量、持续时间相同。月经周期提前1-2周经期、经量基本正常连续出现2个月经周期以上1.月经先期西医：月经频发基础体温测定，或诊刮子宫内膜做组织病理学检查鉴别：1.早孕：受孕者月经停闭，尤其是月经稀发、月经不规律者早孕，应注意与月经后期鉴别。受孕后往往出现早孕反应。尿妊娠试验（+），血HCG升高，B超探查可见子宫增大，宫腔内有胎囊、胎芽、胎动等。2.并月、居经：并月是生育期妇女月经有规律地二月一行，不影响生育者。居经是月经三月一行，不影响生育，且身体健康，无其他不适。月经后期者，作为妇科的常见病，多伴有全身不适的病症，或难以孕育，显然与并月，居经不同。基础体温、性激素测定及B超等检查，了解卵巢、子宫发育有助于诊断月经周期延后7天以上，甚至3-5个月一行连续出现2个月经周期以上后者又称月经稀发2.月经后期西医：月经稀发月经周期时而提前、时而延后1-2周需连续观察3个周期或追溯2个周期3.月经先后无定期基础体温测定、B超检查结果有助于诊断鉴别：1.崩漏：月经先后无定期虽有月经周期紊乱，先后交替不定，但经行持续时间正常，在3～7天内自止。而崩漏者无周期可循，经行来去不定，多少不定，周期、经期、经量皆紊乱。月经周期及经量基本正常行经期出血超过7天以上，甚至两周方净连续出现2个月经周期以上4.经期延长基础体温测定、B超、X线腹透、子宫内膜病理检查等有助于诊断鉴别：1.崩漏失血量少者，淋漓不止，又称经漏，与经期延长相似。经期延长者，月经周期有规律，经行时间虽长，但能至时自止，一般不超过半个月。经漏者，月经周期紊乱，经行虽血量不多，但每次阻道流血持续时间不定，不同于经期延长。基础体温（BBT）测定，或择期刮取子宫膜，做组织病理学检查，有助于诊断。月经周期、经期正常经量明显多于以往，或经量超过100ml连续出现2个月经周期以上5.月经过多妇检：盆腔内诊检查常见子宫体增大、子宫后倾、附件增厚等。辅检：B超、盆腔血流检查等有助于诊断。鉴别：1.经崩：经崩、有月经过多都表现为阴道下血量多，但经崩者，月经周期紊乱，非时下血，如山崩陷，不能自止；月经周期有规律，经行虽量多，但能自止，且月月反复，有规律可循。2.癥瘕:癥瘕者可伴有月经过多，尤其是子宫壁间及粘膜下肌瘤、内膜息肉，月经血量往往增多。经中药治疗，月经血量不现减少，应借助盆腔B超、妇科检查等以资鉴别。月经周期正常，而经量明显少于以往，甚或点滴即净或经期短于两天，经量亦明显减少连续出现2个月经周期以上6.月经过少青春期或未生育者，盆腔检查或B超可见子宫小。经产妇女注意检查有无子宫内膜的损伤。借助宫腔镜、子宫内膜病理检查有助诊断。鉴别：1.经间期出血：经间期出血的失血量较月经减少，可误诊为月经过少。一般来说，月经过少者，反复连续有规律，每次经量均减少。经间期出血发生于排卵期，表现为月经血量一次多，一次少，有规律的多与少相交替。测基础体温（BBT）经间期出血见时低高温相转换时。在两次正常月经之间的排卵期前后基础体温低高相交替时周期性出现阴道少量出血连续出现2个月经周期以上7.经间期出血妇检：宫颈无赘生物，宫颈粘液透明呈拉丝状夹有血丝。辅检：测量基础体温多见于高、低相交替时出血；宫颈粘液结晶、阴道脱落细胞涂片、B超监测卵泡变化有助于诊断；此期血中雌、孕激素测定水平偏低。鉴别：1.赤带：赤带排出无周期性，持续时间长短不一，或反复发作，多有接触性出血史，妇科检查常有宫颈糜烂或生殖道感染；经间期出血则有明显的周期性，２～３天可自行停止。2.经漏：经漏系无周期性的阴道出血，可持续数月不净；经期间出血有明显的周期性，常发生在两次月经的中间期。出血２～３天或数日可自行停止。实验室及其他检查1.尿妊娠试验或血ß-HCG测定：排除妊娠及与异常妊娠有关的月经过期不潮。和阴道不规则出血，如早孕、宫内妊娠先兆流产和难免流产、异位妊娠流产或破裂、葡萄胎等。2.卵巢功能测定：了解卵巢卵泡发育情况，有无排卵及黄体功能是否正常等。3.B型超声波检查：监测卵泡发育，了解子宫内外有无孕囊及胚胎。鉴别早孕与月经后期，先兆流产、异位妊娠与月经过少、月经后期、月经先后无定期等。还可了解生殖器官有无包块或积液等。4.妇科检查：排除妊娠及与异常妊娠有关的阴道不规则出血排除妇科急性炎症、肿瘤、损伤等器质性病变【辨证论治】

治疗原则：辨证求因，治本调经辨证要点：月经的期、量、色、质患者的体质因素伴随月经出现的突出症状全身兼症、舌脉等运用脏腑、气血、八纲辨证方法综合分析调经大法：补肾、扶脾、疏肝、调理气血因“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导，故“调经治本，其本在肾”分阶段调经原则经期：血室正开，宫颈口松弛，用药应因势利导，慎用大寒大热之剂；若非月经过多，不宜过用收涩之品，以免影响经血排出和子宫内膜顺利剥脱。经前：血海充盈，若非虚证月经过少，不宜滥用补品，以防壅滞气血。经后：血海空虚，切勿滥用攻剂，即使实证，经后也应攻补兼施。一、崩漏倾向月经不调的辨证论治气虚证血热证血瘀证冲任不固，血失统摄热扰冲任，迫血妄行瘀阻冲任，血不归经脾气虚肾气虚阳盛血热阴虚血热肝郁血热湿热搏血气滞血瘀受邪致瘀1.气虚证（2-1）证候月经全身治则选方用药脾气虚证经期提前经行时间延长行经量多色淡质稀肢倦神疲气短懒言面色晄白小腹空坠舌淡苔薄脉缓弱健脾益气，固冲调经补中益气汤举元煎补中益气-柴归陈安冲汤芪术地芍龙牡茜螵断归脾汤补中益气汤-柴升+茯远龙酸姜枣香1.气虚证（2-2）证候月经全身治则选方用药肾气虚证经期提前经行或先或后行经量少色淡黯质清稀腰酸腿软头晕耳鸣小便频数面色晦暗舌淡黯苔薄白脉沉细补肾益气，固冲调经固阴煎三补+五菟远参草大补元煎三补+气血阴阳2.血热证（4-1）证候月经全身治则选方用药阳盛血热证经期提前行经量多色紫红质粘稠心胸烦闷渴喜冷饮大便燥结小便短赤面色红赤舌红苔黄脉滑数清热凉血，固冲止血清经散清经蒿骨丹茯柏加地芍保阴煎保阴二地芍草药泻火续断加芩柏2.血热证（4-2）证候月经全身治则选方用药阴虚血热证经期提前行经量少经行时间延长经间期出血色红质稠颧赤唇红手足心热咽干口燥舌红苔少脉细数养阴清热，凉血调经两地汤两地深冬烧焦固经丸芩柏椿芍甲附加减一阴煎国老知三弟少麦2.血热证（4-3）证候月经全身治则选方用药肝郁血热证经期提前行经量或多或少色紫红质稠有块经前乳房、胸胁、少腹胀痛烦燥易怒口苦咽干舌红苔黄脉弦数清肝解郁，凉血调经丹栀逍遥散2.血热证（4-4）证候月经全身治则选方用药湿热搏血证经间期出血量少色深红质稠带下量多色黄小腹时痛心烦口渴口苦咽干舌红苔黄腻脉滑数清热除湿，凉血止血清肝止淋汤当地腐败少早都叫牛皮——当地附柏芍枣豆胶牛皮3.血瘀证（1-1）证候月经全身治则选方用药血瘀证经行时间延长行经量多经间期出血色紫黯质稠有块经行小腹疼痛拒按舌质紫黯或有瘀点脉涩有力活血化瘀，固冲止血棕蒲散丹泽四物易生地，秦艽杜仲棕蒲炭桃红四物汤失笑散逐瘀止血汤龟归丹地可吃大桃（壳赤）二、闭经倾向月经不调的辨证论治精亏血少，冲任亏虚寒凝痰瘀，冲任不畅肾虚血虚血寒气滞血瘀痰湿1.肾虚证（4-1）证候月经全身治则选方用药肾虚证经期错后行经量少色淡黯质清稀带下清稀腰酸腿软头晕耳鸣面色晦黯舌淡黯苔薄白脉沉细补肾益精，养血调经温胞饮附桂巴菟补杜，参术芡药大补元煎归肾丸大补元煎，菟苓易参草2.血虚证（1-1）证候月经全身治则选方用药血虚证经期错后行经量少色淡红质清稀头晕眼花心悸失眠皮肤不润面色萎黄舌淡苔薄脉细无力补血养营，益气调经大补元煎滋血汤四物+参苓药芪3.血寒证（1-1）证候月经全身治则选方用药虚寒证经期错后行经量少色淡质稀小腹隐痛喜热喜按腰酸无力小便清长舌淡苔白脉沉迟无力温经散寒，活血调经大营煎熟牛肉干归狗肚温经汤《金匮要略》实寒证经期错后行经量少经色紫黯有块小腹冷痛拒按得热痛减畏寒肢冷舌黯苔白脉沉迟温经汤参归草少，熊饿啖牛肉4.气滞血瘀证（1-1）证候月经全身治则选方用药气滞证经期错后行经量少色黯有块小腹胀痛精神抑郁胸闷不舒舌苔正常脉弦疏肝解郁和血调经乌药汤香药香归草血瘀证行经量少色紫黑有块小腹刺痛拒按块下痛减舌质紫黯脉涩有力活血化瘀理气调经桃红四物汤5.痰湿阻滞证（1-1）证候月经全身治则选方用药痰湿阻滞证经期错后行经量少色淡质粘头晕体胖心悸气短胸闷恶心带下量多舌淡胖苔白腻脉滑燥湿化痰，活血调经芎归二陈汤《丹溪心法》三、双向月经不调的辨证论治肾虚脾虚肝郁冲任不调血海蓄溢失常血海不能按时满溢或溢而不多崩漏闭经月经先后无定期肝郁