妇产科学课件：妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎肝炎种类甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝己肝庚肝[妊娠期及产后肝脏生理变化]凝血因子↑纤维蛋白原↑血清白蛋白↓白/球比值↓血清总胆红素↓血清转氨酶略↓产后转氨酶略升高肝细胞大小和形态略有改变，无特异性肝脏不增大，肝血流量相对减少（胎盘循环）肝功能无改变或略有改变肝掌、蜘蛛痣[妊娠对病毒性肝炎的影响]

不增加对肝炎病毒的易感性肝脏抗病毒能力降低，肝脏负担加重HBV再激活使病毒性肝炎病情加重、复杂重症肝炎及肝昏迷的发生率高[肝炎对母儿的影响]

对孕产妇影响妊娠并发症增多：如妊娠期高血压疾病、产后出血孕产妇病死率升高

对胎儿、新生儿影响早期发生流产晚期发生胎儿窘迫、早产、死胎、死产，新生儿死亡率增高［诊断］流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并乙肝的临床分型有病毒性肝炎患者密切接触史半年内曾接受输血、注射血液制品史等潜伏期甲肝30日乙肝90日丙肝50日戊肝40日病史出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化系统症状身体不适、全身酸痛、畏寒发热等流感症状乏力、纳差、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等部分患者皮肤巩膜黄染、尿色深黄肝区叩痛部分患者妊娠早、中期可触及肝大临床表现抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)HBe-Ag(+)HBe-Ab(+)HBc-Ab(+)IgM(+)IgG(+)抗HCV-Ab(+)血清病原学检测实验室检查HBVDNA，HCVRNA肝功能检查ALT↑，持续时间长----敏感血清胆红素↑----预后酶胆分离凝血酶原时间延长：凝血酶原时间百分活度（PTA）<40%-----病情严重程度和预后B超MRI肝硬化、腹腔积液、脂肪变性影像学检查妊娠合并乙肝的临床分型急性肝炎病程在24周内，分为黄疸型和无黄疸型慢性肝炎病程在24周以上，可根据HBeAg分为HBeAg阳性和阴性；根据病情分为轻、中、重度妊娠合并重症肝炎的诊断要点消化道症状严重血清总胆红素>171μmol/L，黄疸迅速加深，每日上升>17.1μmol/L凝血功能障碍：PTA<40%严重肝功异常：酶胆分离，胆红素↑，肝脏缩小、肝臭肝性脑病肝肾综合征［鉴别诊断］妊娠期急性脂肪肝（AFLP）肝炎标志物阴性、上腹部痛、尿素升高、尿胆红素阴性、B超和MRI；肝穿、恢复情况HELLP综合征妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害妊娠前咨询无HBV抗体：预防接种感染HBV：孕期查肝功、HBVDNA、B超抗病毒治疗：干扰素、替比夫定、替诺福韦［处理］［妊娠期处理］非重型肝炎的处理要点护肝、对症、支持重型肝炎的处理要点护肝对症支持治疗：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血透防治并发症：肝性脑病、DIC、肝肾综合征、感染、人工肝、肝移植防治感染：广谱抗生素、抗真菌药物、丙球严密监测病情变化：肝功、凝血、生化、血常规重型肝炎的产科处理围手术期处理分娩方式选择子宫切除适时终止妊娠早期识别及时转运新生儿处理适时终止妊娠凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶改善并稳定24小时左右治疗过程中出现：胎儿窘迫、胎盘早剥、临产分娩方式选择及子宫切除重肝经积极控制24小时后终止妊娠，剖宫产必要时剖宫产同时行子宫次全切除术预防产后出血围手术期处理术前准备术中：切口、感染、引流术后：护理、防治并发症、广谱抗生素、支持治疗分娩后新生儿处理主动免疫、被动免疫、联合免疫HBV母婴传播途径宫内传播:是产后免疫接种失败的主要原因产时传播:HBV母婴传播的主要途径产后传播：与接触母乳及母唾液有关新生儿经主、被动免疫后，可以母乳喂养；但HBsAg、HBeAg阳性母乳喂养是否安全，缺乏充分证据HBV母婴传播阻断抗病