妇产科学课件：妊娠肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症（IntrahepaticcholestasisofpregnancyICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒为特征，分娩后可迅速消失。主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高发病率0.1%~15.6%，明显地域和种族差异概述胆酸是胆固醇的主要代谢产物包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。初级胆酸次级胆酸病因雌激素诱导ICP：妊娠期胎盘合成雌激素↑Na+-K+-ATP酶活性下降：胆酸代谢障碍胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生胆汁淤积。肝细胞膜流动性降低：影响胆酸通透性，胆汁流出受阻改变肝细胞蛋白质合成：胆汁回流增加临床发现：多胎多于单胎；产后迅速消失；应用避孕药与ICP表现类似；ICP孕妇与正常孕妇E，P水平一样，提示E不是ICP唯一致病因素；可能与雌激素代谢异常及肝脏对其高敏感性有关。遗传因素母亲或姐妹ICP病史种族差异、地域分布性、家族聚集性、再次妊娠高复发率环境因素与季节有关，冬季多见；硒地域性：智利、瑞典、我国长江流域多因素引起，遗传因素决定易患性，非遗传因素决定严重程度胎儿风险的病理生理基础高浓度胆汁酸减少胎盘血流灌注量---绒毛间隙狭窄血液和羊水高浓度胆汁酸刺激胎盘绒毛血管及脐血管收缩高浓度胆汁酸及胆红素直接细胞毒作用对孕妇影响维生素K吸收障碍，肝脏合成凝血因子减少，易导致产后出血；对胎婴儿影响围生儿发病率和死亡率明显升高胎儿窘迫、早产、羊水粪染、FGR、胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等对母儿的危害瘙痒首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，多在孕30周左右出现，程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加重。典型者最早发生于手脚掌，渐向四肢发展，波及前胸后背及腹壁。常发生在实验室检查异常之前（约3周），产后迅速消退(数小时或数天)黄疸10%-15%出现轻度黄疸，有无黄疸与胎儿预后密切相关临床表现皮肤抓痕其他：一般无消化道症状、少数有上腹不适、轻度脂肪痢1.妊娠期出现皮肤瘙痒2.CG升高，TBA升高>10μmol/L3.AST及ALT轻至中度升高，2~10倍4.可伴有黄疸，部分胆红素轻-中度升高5.一旦分娩症状即很快消失6.病理改变诊断及鉴别诊断鉴别诊断主要是与妊娠合并病毒性肝炎、急性脂肪肝和子痫前期、HELLP综合症鉴别；瘙痒性疾病治疗目的缓解症状、改善肝功能，降低血胆汁酸水平，加强胎儿监护，延长孕周，改善妊娠结局一般处理适当卧床休息、左侧卧位吸氧、能量合剂定期复查肝功、血胆汁酸药物治疗1、熊去氧胆酸(UDCA，优思弗)一线药物机制抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境UDCA可重建胎盘转运胆汁酸的能力,可改善胎儿心肌功能，减少胎儿并发症剂量：口服，15mg/kg/d，分3次口服；每日剂量1g妊娠早期禁用2、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAMe)二线药物或联合用药用量：每日1g，静滴，或500mg，每日2次口服3、地塞米松妊娠34周前，估计7日内分娩者，促胎肺成熟用法:12mg/日，肌肉注射，连用2日辅助治疗护肝治疗肌酐、VitC、葡萄糖改善瘙痒症状炉甘石、薄荷、抗组胺药物VitK应用伴有凝血功能异常，预防产后出血，VitK5-10mg/日，口服或肌注中药茵陈、川穹等降黄产科处理产前监护孕34周开始，每周NST，必要时胎儿生物物理