复杂性腹腔感染的治疗

复杂性腹腔感染的治疗

复杂腹部感染（ciai）是指从空腔中渗出物和膀胱，形成腹痛和腹痛的疾病。除了必要的感染源控制措施（清创、引流等）外，还需要合理使用抗菌药物。cIAI属于继发性腹腔感染范畴,此概念的提出是基于此类感染需要联合应用手术与抗感染药物治疗［1-2］。社区获得性腹腔感染主要是胃或十二指肠穿孔、小肠或结肠穿孔、阑尾穿孔或阑尾周围脓肿;而临床更常见、治疗更棘手的是医源性腹腔感染,其主要指腹部手术后出现的腹腔内感染,绝大多数是术后的肠道穿孔或吻合口瘘,此即为围手术期cIAI。1围手术期ciini的部位及形式及时发现并诊断围手术期cIAI,是治疗成功的关键。对于术后出现发热、血常规升高、腹膜刺激征的病人,须考虑到围手术期cIAI的可能,而且要警惕老年及体弱的病人虽然有腹腔感染但并不表现出腹膜刺激征。对于术后出现的脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征、腹腔间室综合征和(或)急性肾功能衰竭的病人,亦需要高度警惕是否并发围手术期cIAI。明确围手术期cIAI的部位及形式的诊断方法主要为超声和CT。超声在诊治腹腔感染时常会受到腹腔内肠襻积气的影响,导致诊断准确率不高;其优点为可在床旁进行检查,还可进行超声引导下的脓肿穿刺引流。腹部CT可以克服超声诊断准确率不高的缺点,且可明确感染灶的部位、毗邻脏器的相关变化、肠壁的炎症水肿、膈上膈下的积液积气等情况,目前腹部CT已成为明确诊断cIAI及其感染部位的首选方法。如怀疑腹腔感染存在,须采取积极诊断措施,不能因病人移动困难而放弃重要的影像学检查。腹腔感染诊断延误,进而导致干预措施的滞后(>24h),是导致感染加重甚至治疗失败的主要原因。而对于有明显弥漫性腹膜炎症状而准备行急诊手术的病人,则无需进行诊断性影像学检查［1-2］。2基础疾病评估cIAI不能用于评价腹腔感染严重程度,即cIAI并不意味着重症感染,而需要根据病人年龄,有无营养不良、低白蛋白血症、恶性肿瘤等基础疾病,全身疾病严重程度(APACHEⅡ评分),腹腔感染的范围,干预措施的及时性等进行综合评估(表1)。有无合并脓毒症及脓毒症休克仍然是腹腔感染严重程度的重要指标,合并脓毒症及脓毒症休克的严重腹腔感染,单纯靠外科手术和抗生素无法控制症状,必须综合复苏、脏器功能支持、营养代谢支持及免疫功能调控方可治疗成功。3开腹引流技术3.1感染源的控制措施及时有效的感染源控制措施,仍然是围手术期cIAI的第一要素。充分控制感染源,清除腹腔内化脓坏死组织,最大程度地减轻腹腔污染,治疗残余感染并预防感染复发是感染源控制的目标。针对感染源的控制措施,按照其对全身的影响,主要可分为微创的经皮穿刺引流、开腹引流以及腹腔开放3类,需要结合病人全身情况及腹腔感染的严重程度来选择最佳的治疗方案。3.1.1微创的经皮穿刺引流如何以最小的创伤来换得病人最大的恢复,是目前需要引起重视的问题。2008年重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南提出病因治疗推荐使用微创治疗,如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流［3］。2012年重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南进一步强调针对病因治疗,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科手术引流［4］。2013年WSES(worldsocietyofemergencysurgery)的腹腔感染治疗指南也推荐经皮穿刺引流［5］。围手术期cIAI可以腹腔单发或者多发脓肿的形式存在,对于这类病人首选经皮脓肿穿刺引流(percutaneousab-scessdrainage,PAD)。随着影像技术的发展和导管、导丝等介入器材的改进,近年发展起来的PAD技术日益成熟,PAD可在超声或CT定位导引下进行。最简便易行的是超声导引下的PAD,可在超声室完成,也可在病人床旁进行。相对于超声,CT引导的PAD安全性更高,其具有定位精确,穿刺路线清晰,进针角度、深度可预先设定的优点。穿刺成功率接近100%。由于整个操作过程是在CT引导下进行的,故可随时调整穿刺方向,确保引流管位置恰当,从而保证引流充分。PAD对病情危重的围手术期cIAI病人可起到暂时缓解病情、改善脏器功能的作用。当然,在临床应用中我们也发现PAD是被动引流,而且穿刺引流管较细,而围手术期cIAI病人多合并消化道穿孔或吻合口瘘,有肠液持续流出,因此,PAD的被动引流常无法有效控制腹腔感染。目前,临床常用的黎氏双套管(由黎介寿院士研制)对于围手术期腹腔感染的治疗非常有效。其基本原理是变被动引流为主动引流;变单纯引流为滴水冲洗引流,即滴水双腔负压吸引管［6］。基于对PAD技术缺点的认识及黎氏双套管良好的引流作用,笔者所在科室结合PAD技术设计了经皮经腹腔穿刺器(trocar)置黎氏双套管引流技术,并采用该技术治疗了32例术后出现消化道瘘、腹腔感染、脓肿形成的病人,均成功穿刺并放置黎氏双套管,其中30例引流后感染治愈,平均治愈时间仅为7d［7］。对于围手术期出现腹腔感染、脓肿形成的病人,经皮经trocar置黎氏双套管引流技术可使感染源得到充分引流,明显缩短病人的住院时间,提高了治疗成功率。当然,对于腹腔感染未局限、发生弥漫性腹膜炎的病人,单纯双套管引流不彻底,此时则需考虑开腹手术引流。3.1.2开腹引流对于单纯改善引流无法控制感染源时须考虑开腹引流,开腹手术治疗腹腔感染的基本原则是腹腔冲洗、清除或转流感染源、适当清除坏死组织以及充分引流。应尽可能地充分控制感染源,避免感染源继续污染腹腔,避免细菌与毒素不断入血。例如,对结直肠的破裂与穿孔或回结肠吻合口瘘,可采取切除或修补病变部位,病变近端肠管行单腔造口,远端肠管封闭的方法,确保无粪便进入修补区域。对围手术期腹腔感染病人,不仅要关注腹腔感染,更要关注腹腔感染带来的全身情况,如机体内环境的紊乱、免疫功能失衡、脓毒症、脓毒症休克以及脏器功能损伤。笔者提出严重腹腔感染的损伤控制性外科治疗(damagecontrolsurgery,DCS)。DCS概念起源于严重创伤的救治,随着对DCS的深入理解,这一概念从早期的集中于腹部严重创伤逐渐扩展至部分非创伤如严重腹腔感染、脓毒症等危重病人的救治［8］。严重腹腔感染的DCS有两方面内涵。首先是外科手术创伤的损伤控制,降低手术本身对机体的创伤,以最低限度的创伤换取最大程度的病人康复。对腹腔内化脓坏死组织的清创应适当,严格遵守损伤控制原则。在清除腹腔内化脓坏死组织时,没有必要完全清除腹腔内所有的化脓坏死组织,这将会引起细菌和毒素大量入血,进一步加重呼吸、循环、肝肾等系统功能损害。要密切监测生命体征,适当清创,通过引流来处理残留坏死组织。其次是控制严重腹腔感染的并发症,由于腹腔感染是除腹部创伤外腹腔大出血的主要原因,几乎所有病人术后腹腔感染后期,都可能并发腹腔出血。因此,对围手术期腹腔感染并发腹腔大出血的病人需应用DCS理念。对于存在腹腔感染的病人,使用单纯纱布填塞会增加腹腔感染。对严重腹腔感染并发腹腔大出血的病人推荐应用“三明治”法腹腔填塞方式(由黎介寿院士设计),即在填塞纱布中放置黎氏双套管,边滴水边进行负压吸引,这样不仅能保证填塞的效果,而且通过双套管还能很好地引流腹腔内肠液或脓液,有效地控制腹腔感染。在病人病情稳定后,应及时行数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)检查,以明确出血部位,必要时作进一步的栓塞止血［9］。3.1.3腹腔开放对于常规外科处理不能控制的围手术期cIAI,可采用腹腔开放疗法。这一技术始于20世纪80年代,目前该方法已逐渐成熟,特别适于合并腹腔间室综合征、广泛腹壁坏死及进行性多脏器功能障碍的严重腹腔感染病例。腹腔开放最大的优点是能缓解腹腔内的压力,有利于预防和治疗呼吸、肾功能障碍,便于清除腹腔内坏死组织,引流腹腔内脓液和肠液。但腹腔开放有腹壁缺损及继发肠空气瘘的不足,后期消化道重建与腹壁缺损的修复技术要求亦高,需要严格掌握其适应证［10］。3.1.4围手术期cIAI的阶梯式处理(step-upapproach)vanSantvoort等［11］率先提出针对胰周感染的阶梯式处理,即穿刺引流必要时后续腹膜后微创手术清除坏死组织,其与常规开腹相比,二者病死率差异无统计学意义,但阶梯式处理具有更少的脏器功能损伤,更低的切口疝及糖尿病发生率。其后的一项荟萃分析中,包括1项随机对照试验和3项临床试验,共336例病人(215例微创,121例开腹),阶梯式处理与常规开腹病死率,再次手术率,腹腔出血、消化道穿孔和瘘、胰瘘的发生率差异无统计学意义;而脏器功能不全、切口疝以及胰腺内分泌功能与外分泌功能紊乱的发生率,阶梯式处理均优于常规开腹［12］。围手术期cIAI也需要建立阶梯式处理方案:首选微创改善引流或建立引流途径,使用黎氏双套管冲洗引流;对于单纯更换双套管引流不到位或无法彻底引流、腹腔内脓肿形成的可以使用CT或超声引导的经皮经trocar置黎氏双套管引流技术;对于单纯改善引流无法控制感染源时考虑开腹引流,在此过程需要遵守损伤控制原则,控制外科手术的损伤,且要控制腹腔感染并发的腹腔大出血;对于合并有腹腔高压的腹腔感染病人应该积极的行腹腔开放疗法。3.2围手术期cIAI的抗菌药物治疗3.2.1经验性抗菌药物治疗cIAI早期应根据科室致病菌流行特点选择经验性治疗用药。降阶梯疗法是近年来提出的一种经验性抢救重症感染性疾病的治疗方案,是以病人临床表现、感染的严重程度、本地区细菌流行病学状况以及药敏资料为依据的,同样适用于围手术期cIAI病人。降阶梯疗法要求在治疗初始即选用单一、广谱、强效的抗生素,以尽量覆盖所有可能引起感染的致病菌,迅速控制感染,即采用“一步到位,重拳出击”的原则［13］。3.2.2目标性抗菌药物治疗一旦细菌培养结果和药敏试验结果明确,广谱抗菌素的使用就应调整,以减少药物的数目和抗菌范围。除非感染源难以控制,一般确定致病菌的抗感染治疗应限于4~7d［2，14］。如果抗感染治疗4~7d后,病人仍有持续或复发的腹腔感染症状,应行CT或超声等影像学检查明确诊断,根据培养结果调整抗生素使用。如果足量的经验性抗感染治疗并不改善临床表现,还应考虑腹部以外的感染,如中心静脉导管相关感染、肺部感染、尿路感染等。4感染源的处理腹部手术后出现的cIAI是临床常见且处理棘手的难题,需要联合感染