鼻窦炎的诊治

鼻窦炎的诊治

安溪县第三医院余琴棋

鼻窦解剖鼻道窦口复合体(ostiomeatalcomplex,OMC)由Naumann首先提出,又称为中筛复合体,指以筛漏斗为中心的解剖结构,包括筛漏斗(ethmoidinfundibulum)、钩突(uncinateprocess)、筛泡、中鼻甲(middleturbinat)(基板)、中鼻道、半月裂(inferiorsem-ilunarhiatus)、额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口等。中鼻甲基板将筛窦分为前组筛窦和后组筛窦。前组鼻窦：包括额窦、上颌窦、前组筛窦，开口于中鼻道。后组鼻窦：包括后组筛窦、蝶窦，开口于上鼻道。中鼻甲前部下方游离缘水平为界，上方称为嗅沟或嗅裂，下方称为总鼻道。鼻腔粘膜与鼻窦粘膜相延续，故鼻腔与鼻窦的炎症常互相累及，学界正趋向将鼻窦炎病名改称为鼻-鼻窦炎，包括急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎。本章主要涉及细菌所致的化脓性鼻窦炎。鼻窦炎为鼻科常见疾病，慢性者居多。前组鼻窦较后组鼻窦的发病率高，其中上颌窦最为常见。鼻窦炎可发生于一侧，亦可双侧。可限于一窦发病，亦可累及多窦。病因1.全身因素过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏等引起全身抵抗力下降。生活与工作环境不洁等是诱发本病的常见病因。2.局部因素

（1）鼻腔疾病

：如急、慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻息肉、鼻腔异物和肿瘤等。上述疾病均可阻塞窦口鼻道复合体，阻碍鼻窦的引流和通气而至鼻旁窦炎的发生。（2）临近器官的感染病灶：

如扁桃体炎、腺样体炎等。此外，上列第2前磨牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦、龋齿残根坠入上颌窦内等，均可引起上颌窦炎症。（3）创伤性：鼻窦外伤

骨折或异物射入鼻窦，游泳跳水不当或游泳后用力擤鼻致污水挤入鼻窦等，可将致病菌直接带入鼻窦。（4）医源性鼻腔内填塞物：留置时间过久，引起局部刺激、继发感染和妨碍窦口引流和通气。（5）气压损伤：高空飞行迅速下降至窦腔负压，炎性物或污染物被吸入鼻窦。临床表现

1.鼻塞轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致，鼻塞常可致暂时性嗅觉障碍。2.脓涕多鼻涕多为脓性或黏脓性，擤净，脓涕中可带有少许血液。厌氧菌或大肠杆菌感染者脓涕恶臭。脓涕可后流至咽部和喉部，刺激局部黏膜引起发痒、恶心、咳嗽和咳痰。3.头痛急性鼻窦炎头痛为本病最常见症状，发病机制为脓性分泌物、细菌毒素和粘膜肿胀刺激和压迫神经末梢所致。一般而言，前组鼻窦炎引起的头痛多在额部和颌面部，后组鼻窦炎的头痛则多位于颅底或枕部。慢性鼻旁窦炎一般情况下无此症状，即使有者，常表现为钝痛或闷痛。发病机制为细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。4.嗅觉减退或消失。急性鼻窦炎因鼻塞而出现传导性嗅觉减退；慢性鼻窦炎，多数属于暂时性，少数为永久性，乃因鼻粘膜肿胀、肥厚或溴器变性所致。5、其他由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如咳嗽、痰多、异物感或咽喉疼痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。后组筛窦和蝶窦炎症累及视神经和眶内引起视力减退、复视、失明、眼球移位和眶尖综合征等。体格检查1.局部红肿和压痛急性上颌窦炎表现为颌面、下睑红肿和压痛；急性额窦炎则表现额部红肿以及眶内上角压痛和额窦前壁叩痛。2.前鼻镜检查鼻黏膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜为甚。鼻腔内有大量黏脓或脓性鼻涕，前组鼻窦炎可见中鼻道有黏脓或脓性物，后组鼻窦炎者则见与嗅裂。3、鼻内镜检查鼻旁窦CT扫描CT检查已经成为诊断鼻旁窦炎的重要手段，也是鼻旁窦炎手术前必须做的系列检查之一，CT扫描分为冠状扫描和水平位扫描。鼻旁窦炎经常和鼻息肉并存，CT可以显示鼻息肉、鼻窦炎的范围，清晰显示各鼻窦及其比邻区域的细微结构，为医生诊断和治疗提供了重要的依据。通过CT，还有助于鼻旁窦炎与其他疾病如鼻窦癌等进行区别。

慢性鼻窦炎及鼻息肉分型、分期及手术疗效评定标准

国内分型分期标准（1997海口标准）（一）

慢性鼻窦炎的分期依据：病史、内窥镜检查和鼻窦CT扫描

（二）

慢性鼻窦炎、鼻息肉的分型与分期（一侧别计，前后筛窦分开）I型：单纯型慢性鼻窦炎（经保守治疗无效）1期：单鼻窦炎2期：多鼻窦炎3期：全鼻窦炎II型：慢性鼻窦炎并鼻息肉1期：单鼻窦炎伴单发性鼻息肉2期：多鼻窦炎伴多发性鼻息肉3期：全鼻窦炎伴多发性鼻息肉III型：全鼻窦炎伴多发性、复发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生（三）

慢性鼻窦炎、鼻息肉疗效评定标准（一鼻内窥镜鼻腔检查为准）治愈：临床症状消失，鼻内窥镜检查窦口开放良好，术腔黏膜上皮化，无脓性分泌物：好转：症状改善，鼻内镜见术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少许脓性分泌物无效：临床症状无改善，内镜见术腔连粘，窦口狭窄或闭塞，息肉形成，有脓性分泌物（四）

手术随访时间

近期随访不少于6个月，远期不少于1年以上国外分期法一、Kennedy分期法，1992

0期：正常1期：解剖变异、单侧鼻窦病变、局限于筛窦的双侧病变

2期：双侧筛窦病变，伴一个从属鼻窦受累3期：双侧筛窦病变，伴每侧两个或两个以上从属鼻窦受累4期：弥漫性鼻窦鼻息肉病变二、Friedman分期法，19941期：CT扫描证实为单一的局限性鼻窦病变，单侧或双侧2期：CT扫描为不连续的病变，对药物治疗有反应3期：筛窦内有连续性病变，伴或不伴其他鼻窦浑浊，对药物治疗有反应4期：涉及全鼻窦的连续性增生病变，对药物治疗无反应或反应轻微三、Gliklich

分期法，1994

0期：正常1期：单侧鼻窦病变或解剖变异2期：双侧鼻窦病变，限于筛窦或上颌窦3期：双侧鼻窦病变，至少有翼侧蝶窦或额窦受累4期：全鼻窦炎并发症鼻窦炎炎性脓涕向后流入咽部可引起咽炎和扁桃体炎。致病菌直接蔓延或经淋巴循环侵入下呼吸道可引起喉炎、气管炎和支气管炎，免疫功能低下者还可引起肺炎。因咽鼓管咽口邻近鼻腔，反复发作的鼻窦炎鼻息肉还可引起化脓性及分泌性中耳炎，造成听力障碍。眼部并发症：眶骨壁骨炎、骨膜炎，眶壁骨膜下脓肿，眶内蜂窝织炎，眶内脓肿，球后视神经炎视力下降。颅内并发症：硬脑膜外脓肿，硬脑膜下脓肿，化脓性脑膜炎，脑脓肿，海绵窦血栓性静脉炎。

鼻窦炎治疗1.急性化脓性鼻旁窦炎治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症。（1）全身治疗。一般治疗同上感；足量抗生素，及时控制感染，防止其转为慢性和并发症。明确致病菌者应选择敏感的抗生素，未能明确致病菌者可选用广谱抗生素。明确厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑。（2）局部治疗。减充血剂1%麻黄素滴鼻，疗程要少于7天和糖皮质激素喷鼻。（3）特应性体质者，应给予全身抗变态反应药物。（4）镇静止痛药。用于头痛剧烈者。（5）鼻腔冲洗。用注射器或专用鼻腔冲洗器。亦可鼻负压置换疗法。（6）上颌窦穿刺冲洗。应在全身症状消退和局部炎症基本控制后实施。部分患者一次冲洗即可治愈。（7）额窦环钻引流。急性额窦炎保守治疗无效病情加重，为避免并发症。2.慢性化脓性鼻旁窦炎治疗原则：慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉者首选药物治疗，无改善者可考虑手术治疗；伴有鼻息肉或鼻腔解剖结构异常者首选手术治疗；围手术期仍需药物治疗。（1）局部治疗为主，鼻内应用减充血剂和糖皮质激素喷鼻。如1%麻黄素滴鼻液，疗程要少于7天，鼻眼净和中药制剂最好不用，以免发生药物性鼻炎。（2）鼻腔冲洗。（3）上颌窦穿刺冲洗。每周一次，亦可置管，每日冲洗。（4）鼻负压置换疗法。（5）鼻腔手术。（6）鼻窦手术。A、传统手术：上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术，鼻内筛窦切除术、额窦钻孔引流术、鼻外额窦根治术、鼻内蝶窦口扩大术等。传统手术普遍存在视野狭窄、照明不清、盲目操作、病变切除不彻底、创伤大和面部留有疤痕等缺点，已基本淘汰。B、功能性内镜鼻窦手术：手术以清除窦口-鼻道复合体病变，特别是前组筛窦的病变，恢复窦口的引流和通气功能为目的。CT冠状位扫描能清楚地显示中鼻甲、中鼻道、钩突、前组筛窦开口区域的解剖结构、形态，先天性发育变异及毗邻关系，准确判断副鼻窦炎症的范围及程度，为临床治疗提供可靠的信息。

预防1.应注意经常锻炼身体，增强体质。2.每日早晨可用冷水洗脸，以增强鼻腔黏膜的适应能力及抗病能力。3.注意改善生活及工作环境，减