2013胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案

胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案（2013版）中医病名：胸痹心痛病西医病名：慢性稳定性心绞痛胸痹心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发，主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。一、诊断(一)疾病诊断．1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.1-94)、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》进行诊断。1.1诊断要点：1.1.1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。胸闷胸痛一般几秒到几十秒而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解。汗出肢冷，发生不稳定性心绞痛甚至心肌梗死。1.1.2多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。1.1.3查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。1.1.4必要时行冠脉CT、心肌核素显影或冠状动脉造影检查以明确诊断。2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。2.1心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。级别心绞痛临床表现I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作。Ⅱ级日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200米以上或登一层以上楼梯受限。Ⅲ级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地行走100-200米或登一层楼梯时可发作心绞痛。Ⅳ轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状2.2心绞痛危险分层对不稳定性心绞痛患者进行危险分层，将患者分为低危、中危及高危，不仅有助于确定正确治疗措施，而且可以对患者预后进行评估。需结合年龄、性别、心功能、心电图等因素进行分层。项目高危(至少具备下述一条)中度(无高危特点但具备下述任何一条)低危(无中高危特点具备下述任何一条)病史缺血症状在48h内恶化既往心肌梗死或脑血管病或冠状动脉旁路移植术或使用阿斯匹林疼痛特点静息性胸痛>20分钟静息胸痛持续>20分钟，就诊时已缓解，并有高度或中度冠心病可能，静息胸痛<20分钟，休息或含服石肖酸甘油可缓解过去2周内新发生或恶化心绞痛达加拿大心绞痛分级111或W级，但无长时间((>20分钟)静息性胸痛，有中度或高度冠心病可能。临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压，心动过缓，心动过速，年龄>75岁年龄>75岁心电图静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mv)，新出现束支传导阻滞或出现持续性心动过速T波倒置>0.2mV病理性Q波胸痛期间心电图正常或无改变心脏标志物明显增高(cTnT>0.1ug/l)轻度增高((cTnT>0.01,<0.1ug/L)正常鉴别诊断：1、真心痛除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症，多呈心前区或胸骨后刺痛，牵及肩胛两背，常因劳累、感寒、饱餐或情绪波动而诱发，多呈短暂发作，但甚者心痛剧烈不止，唇甲紫钳或手足青冷至节，呼吸急促，大汗淋漓直至昏厥，病情危笃。真心痛常可与心悸合并出现。2、卑喋《政治要诀·怔忡》描述卑喋症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状”。卑喋虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。（三）证候诊断1．心痛发作期1.1寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。1.2气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗、苔白，脉弦滑。2．心痛缓解期1.1气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。1.2气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。1.3痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。1.4气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。1.5热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。三、治疗方案（一）急性发作时为缓解症状，可给予1.速效救心丸5-10粒舌下含化，无效时5-10分钟可重复。（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药1.心痛发作期治疗1.1寒凝血瘀证病机：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。治法：芳香温通推荐方药：1.1.1：苏合香丸。荜苃，细辛，檀香，良姜，元胡，冰片等。1.1.2:瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减。瓜萎10g，薤白10g，桂枝10g，当归12g，细辛3g，白芍15g，丹参12g，檀香2g,大枣8枚，甘草3g。加减:畏寒肢冷者，加附子铺10g，干姜6g，巴戟天l2g以温经散寒止痛;若瘀血较重，胸部刺痛，舌质暗滞者，加川芎l2g，延胡索12g，桃仁12g，红花12g以活血止痛;若痰浊痹阻，咳吐痰涎者，加陈皮10g，杏仁9g以宣肺祛痰。1.1.3：速效救心丸5-10粒tid，麝香保心丸2-4粒tid。1．2气滞血瘀证病机:情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉淤痹。治法：辛散温通，行气活血。推荐方药：1.2.1速效救心丸。主要成分：川芎，冰片等，发作时给予10-15粒舌下含化。1.2.2柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡10g，枳壳10g.香附10g,白芍10g，郁金l0g，桃仁12g，红花12g，川芎12g,赤芍12g,生地黄12g，牛膝12g,丹参12g，当归12g，桔梗3g，炙甘草3g。加减:若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g，栀子10g，夏枯草15g以疏肝清热;兼气虚，动则痛甚者，加黄芪30g，党参12g,白术12g以补中益气;若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香l0g，没药l0g，降香10g，丹参12g以增强活血止痛作用。2．心痛缓解期治疗2.1气虚血瘀证病机:心气不足，鼓动无力，心脉不畅。治法：益气活血推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。黄芪15g，党参10g，山药15g，炒白术12g,生姜3g，桃仁9g，红花12g，川芎12g，熟地10g，当归12g，赤芍12g，炙甘草3g。加减:心阴不足，口渴咽干，心烦失眠者，加炒酸枣仁30g,麦冬15g，玉竹12g，黄精12g以益气养阴;心火上扰，心悸心烦，失眠多梦，日舌生疮者，加黄连10g，焦栀子10g，菊花10g以清心宁神。中成药：黄芪注射液等。功用补益心气，活血通脉。2.2气阴两虚、心血瘀阻证病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血通脉。方药：生脉饮加减。党参12g，麦冬10g，五味子10g，黄芪12g，丹参10g，川芎9g，当归12g，炙甘草3g.加减：兼见痰浊之象者可合用茯苓12g，白术10g，白蔻仁12g，以健脾化痰。兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓12g，伏神9g，远志12g，半夏曲9g以健脾和胃，柏子仁12g，酸枣仁9g收敛心气，养心安神。中成药：生脉胶囊，生脉注射液。2.3痰阻血瘀证病机：痰浊瘀滞，胸阳失展，血行不畅，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，活血化瘀。方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌12g，薤白10g，半夏9g，茯苓12g，枳实9g，石菖蒲9g，桃仁10g，红花12g，川芎10g，赤芍9g，当归12g，熟地12g，炙甘草3g。加减：兼见痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清化痰热而理气活血。痰热兼郁火者，加栀子9g，竹沥9g。大便干结加大黄6g。中成药：血府逐瘀胶囊。2.4气滞血瘀证病机:情志抑郁，或郁怒伤肝，肝郁气滞，心脉淤痹。治法:行气活血。方药:血府逐瘀汤加减。柴胡10g，枳壳10g.香附10g,白芍10g，桃仁12g，红花12g，川芎12g,赤芍12g,当归12g，生地黄12g，牛膝12g,桔梗3g，炙甘草3g。加减:若气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉数者，加牡丹皮10g，栀子10g，夏枯草15g以疏肝清热;。兼气虚，动则痛甚者，加黄芪30g，党参12g,白术12g以补中益气;若瘀血甚，胸痛剧烈者，加乳香l0g，没药l0g，降香10g，丹参12g以增强活血止痛作用。中成药：麝香保心丸，复方丹参滴丸，血府逐瘀胶囊。2.5热毒血瘀证病机：热毒化火扰心，心神不安，血行不畅，脉络阻滞。治法：清热解毒，活血化瘀。方药：冠心Ⅱ号方加减。丹参12g，赤芍12g，川芎10g，红花9g，虎杖12g，黄连6g，金银花12g,生地10g.加减：兼见火郁伤阴者，加麦冬9g，玉竹，天冬养阴清热。脾虚者加党参，白术，砂仁。兼有气滞心胸者加用柴胡9g，枳壳9g，陈皮9g。中成药：心脉通胶囊，麝香保心丸，复方丹参滴丸。（二）辩证选择中药静脉注射剂或院内制剂1.选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：舒血宁注射液，复方丹参注射液，丹红注射液，血栓通注射液。2.心脑Ⅰ号4粒，日3次，口服。（三）中医特色疗法1.耳豆压穴：取心，交感，脾，肝等敏感点。取王不留行籽压穴，每次取4-6穴，两耳交替，3天换药一次，5次为一个疗程，共1-4个疗程。机理：通过疏通经络，调整脏腑气血功能，促进机体的阴阳平衡，达到防病治病的目的。2.穴位贴敷：中药穴位贴敷：我科根据祖国医学经络学说，开展穴位贴敷。取肉桂15g，川芎15g，研末，姜汁调用，贴敷于心俞、膻中、膈俞。机理：运用穴位贴敷疗法，刺激和作用于体表穴位相应的皮部，通过经络的传导和调整，纠正脏腑阴阳的偏盛或偏衰，“以通郁闭之气……以散瘀结之肿”，改善经络气血的运行，对五脏六腑的生理功能和病理状态，产生良好的治疗和凋整作用，从而达到以肤固表，以表托毒，以经通脏，以穴驱邪和扶正强身的目的。3.膏方治疗：冠心灵膏方应用胸痹缓解期。全方如下：黄芪240g，党参120g，苍白术各60g，白芍240g，葛根240g，菊花120g，黄连120g，连翘120g，当归120g，桑叶120g，川芎240g，丹参240g，砂仁120g，麦芽240g，木香60g，云苓240g，五味子60g，枸杞240g，生熟地各120g，山楂120g，炒枳壳120g，芡实120g，山药120g，姜半夏60g，炒神曲120g，大枣240g，大枣240g，生姜24g，甘草30g，阿胶240g，蜂蜜120g。敛膏。如有高血糖，可去蜂蜜改为木糖醇240g。消痰化积膏方治疗痰阻血瘀证。全方如下：党参240g，黄芪240g，苍白术各120g，枳壳120g，厚朴120g，焦山楂240g，麦芽240g，神曲240g，云苓240g，川楝子120g，砂仁120g，白蔻仁120g，茵陈180g，枸杞子240g，山茱萸240g，鸡内金120g，莪术120g，丹参150g，川芎150g，当归120g，生熟地各180g，大黄30g，焦山栀120g，连翘120g，葛根180g，蒲公英240g，姜半夏120g，山药240g，芡实240g，生姜240g，大枣500g，阿胶250g，蜂蜜250g。敛膏。如血糖偏高，可去蜂蜜改为木糖醇240g。4.其他适宜疗法：如足浴等。（四）护理与调摄1.高度重视精神调摄，避免过于激动或喜怒忧思无度，保持心情平静愉快。2.慎起居，适寒温，居处必须保持安静、通风。3.饮食调摄方面，不宜过食肥甘，应戒烟，少饮酒，宜低盐饮食，多吃水果及富含纤维食物，保持大便通畅，饮食宜清淡，食勿过饱。4.发作期患者应立即卧床休息，缓解期要注意适当休息，坚持力所能及的活动，做到动中有静，保证充足的睡眠。5.发病时医护人员还应加强巡视，观察舌脉、体温、呼吸、血压及精神情志变化，做好各种抢救设备及药物准备，必要时给予吸氧、心电监护及保持静脉通道。（六）内科治疗：参照2007年中华医学会心血管病分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》进行。五、疗效评价（一）评价标准1.参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。1.1心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失。有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。无效：症状基本与治疗前相同。1.2心电图疗效评价显效：静息缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升达0.05mv以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置的T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效：缺血性ST段不变；加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mv以上，在主要导联的T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波变为倒置，以及出现异位心率）。2.中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效：疗效指数（n）=（治疗前积分-疗后积分）/疗前积分*100%显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%＜70%无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0评价方法：1.临床症状的评价采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表进行观察和比较。2.生存质量评价采用西雅图心绞痛量表进行评价。3.远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。附件1:西雅图心绞痛量表(SeattleAnginaQuestionnaire.SAQ)选择项目的□内用×标注红色表示分值1.过去4周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度：重度受限中度受限轻度受限稍受限不受限因其它原因受限自己穿衣□1□2□3□4□5□6室内走路□1□2□3□4□5□6淋浴□1□2□3□4□5□6爬坡或楼梯(三层，不停)□1□2□3□4□5□6户外活动或提杂物□1□2□3□4□5□6轻快步行一段路(一公里)□1□2□3□4□5□6慢跑(一公里)□1□2□3□4□5□6提起或移动重物□1□2□3□4□5□6剧烈运动(如游泳或打球)□1□2□3□4□5□62.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况：明显增加□1轻微增加□2相同□3轻微减少□4明显减少□53.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5无发作□64.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油)平均次数：≥4次/天□11～3次/天□2≥3次/周□31～2次/周□4﹤1次/周□5没使用□65.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：严重□1中度□2轻微□3极少□4无□5医生未给药□66.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□57.对医生就胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：

不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□58.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□59.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛影响生活乐趣的程度：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□510.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛，您会感觉怎样：不满意□1大部分不满意□2部分满意□3大部分满意□4高度满意□511.对心脏病发作和突然死亡的担心程度：一直担心□1经常担心□2有时担心□3很少担心□4绝不担心□5西雅图量表评价：西雅图心绞痛量表分为5大项19个条目：躯体活动受限程度(PL，问题1)，心绞痛稳定状态(AS，问题2)，心绞痛发作情况(AF，问题3～4)，治疗满意程度(TS，问题5～8)，疾病认知程度(DS，问题9～11)，对5大项19个条目逐项评分以及SAQ总分，再将得分按如此公式转化成标准积分，标准积分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高分-该方最低分)×100，评分越高患者生活质量及机体功能状态越好。附件二：中医症状积分表症状等级分级标准胸痛0无1发作时经休息即可缓解2发作时需要无缓解，可正常活动3发作频繁，影响日常活动胸闷0无1偶感胸闷可自行缓解2频繁发作，但不影响日常生活和工作3频繁发作，影响日常生活和工作心悸0无1偶发心悸，可自行缓解2频繁发作，但能坚持工作3频繁发作，影响日常生活和工作神疲乏力0无1劳则即乏2轻微劳动即乏3影响生活和工作气短0无1快步行走后气短2缓慢行走即气短3不活动亦气短心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案（2013版）中医病名：心衰病西医病名：慢性心力衰竭慢性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF）又称泵衰竭，通常是指心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。相当于中医心悸、喘证、心水病范围。本病总体属本虚标实，概因外邪侵袭，饮食不当，情志所伤，劳欲久病等诱发。发病部位主要在肺、肾及心，涉及肝脾。一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断：参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编，北京医科大学／中国协和医科大学联合出版社)。1.1诊断要点：1.1.1以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀，下肢浮肿为特征。1.1.2多有心悸，喘息，咳嗽，胸闷等病史，没遇外感及劳累或者心情激动而诱发。2．西医诊断和分级标准：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南一心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。(1)心力衰竭诊断标准主要标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部罗音心脏扩大急性肺水肿踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液第三心音奔马律静脉压增高＞1.57Kpa（16cmH2O）循环时间＞25秒肝颈静脉返流阳性肺活量降低到最大肺活量的1/3心动过速治疗后5天内体重减轻＞4.5KG同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50％，运动时至少增加5％。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E／A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E／A比值降低。(2)心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级(心功能代偿期)：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级(I度心衰)：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级(II度心衰)：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级(ⅡI度心衰)：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。鉴别诊断：1.哮证：哮指声响而言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病：而心衰病是指气息言，多为呼吸困难，肢肿，劳累后加重，是多系统疾病的总症状。2.气短：心衰病多为呼吸困难，张口抬肩，甚者摇身撷肚，实证气粗升高，虚者气弱声低，但还包括肢肿，劳累后加重等，是多系统疾病的总症状。气短即短气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。（三）证候诊断慢性稳定期：1．心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2．气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。3．阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷，舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。4．肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高。腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结、代。急性加重期：1．阳虚水泛证：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2．阳虚喘脱证：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3．痰浊壅肺证：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期：1．心肺气虚、血瘀饮停证病机：心肺气虚亏耗，瘀血饮停。治法：补益心肺，活血化瘀。推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参9g，黄芪9g，茯苓6g，白术6g，桂枝9g，桃仁6g，红花9g，当归9g，川芎9g，赤芍6g，葶苈子9g，大枣5枚，炙甘草3g。加减：咯痰清稀者加紫苑9g，款冬花9g温肺止咳定喘；偏阴虚者加补肺养阴之品，如沙参6g，麦冬9g，百合9g；痰浊粘稠，合川贝6g。百部6g，桑白皮9g化痰肃肺。中成药：参芪扶正胶囊，百令胶囊，补心口服液，生脉胶囊。可选用益气化瘀类注射剂如：生脉注射液，参麦注射液，丹红注射液，川芎嗪注射液等。2．气阴两虚、心血瘀阻证病机：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治法：益气养阴，活血化瘀。推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参9g，麦冬9g，五味子6g，生地黄6g，玉竹6g，桃仁9g，红花9g，柴胡6g，当归9g，赤芍6g，酸枣仁9g，炙甘草3g。加减：兼见气滞血瘀者，可加郁金9g，川芎9g，以行气活血；兼见痰浊之象者可合用茯苓9g，白术6g，白蔻仁6g以健脾化痰。中成药：生脉胶囊，玉屏风胶囊，血府逐瘀胶囊。可选用生脉注射液，参麦注射液，丹红注射液等。3．阳气亏虚、血瘀水停证病机：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行不畅。治法：益气温阳，化瘀利水。推荐方药：参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。人参9g，制附子6g，茯苓9g，白术6g，桂枝9g，丹参9g，赤芍9g，葶苈子9g，砂仁9g，大腹皮6g，大枣5枚，车前子6g，泽泻6g，炙甘草3g。加减：若阳虚欲脱厥证者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。中成药：麝香保心丸，心宝丸等。可选用补阳、化瘀类中药注射剂如：参附注射液，黄芪注射液、丹红注射液等。4．肾精亏损、阴阳两虚证病机：心肾不交，水火不济。治法：填精化气，益阴通阳。推荐方药：左、右归丸合生脉散加减。阳虚甚者，选右归丸（熟地9g，山药9g，山茱萸6g，枸杞子9g，菟丝子6g，鹿角胶6g，制附子6g，肉桂9g，人参9g，麦冬9g，五味子6g）；阴虚甚者，选左归丸合生脉散（生熟地各9g，山茱萸6g，枸杞子9g，菟丝子6g，鹿角胶6g，山药9g，猪苓9g，茯苓9g，泽泻6g，人参9g，麦冬9g，五味子6g）。中成药：济生肾气丸、芪苈强心胶囊等。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。急性加重期：1．阳虚水泛证病机：心肾阳虚，水饮内停。治法：温阳利水，泻肺平喘。推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子6g，白术9g，桂枝9g，白芍9g，茯苓12g，车前子（包）15g，泽泻12g，葶苈子（包）9g，炙甘草3g，猪苓12g，生姜三片，大枣5枚。加减：血瘀甚，紫绀明显，加泽兰9g，红花9g，丹参9g化瘀行水。中成药：芪苈强心胶囊，可选用参附注射液，丹红注射液等。2．阳虚喘脱证病机：肺气欲绝，心肾阳衰。治法：回阳固脱。推荐方药：参附龙牡汤加味。人参12g，炮附子6g，煅龙牡9g，干姜6g，桃仁9g，红花9g，五味子9g，蛤蚧1对，炙甘草3g。加减：阴虚甚，气息急促，心烦内热，汗出粘手，口干舌红，脉沉细数，加麦冬9g，玉竹9g，人参改用西洋参。神昧不清，加丹参9g，远志12g，石菖蒲12g安神祛痰开窍。浮肿加茯苓9g，车前子9g。中成药：可选用参附注射液等。3．痰浊壅肺证病机：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子9g，白芥子9g，莱菔子9g，车前子9g，炮附子6g，白术6g，白芍9g，茯苓9g，黄芪15g，生姜三片，大枣五枚。加减：痰湿较重，舌苔厚腻，可加苍术9g，厚朴9g燥湿理气，以助化痰定喘；脾虚，纳少，神疲，便溏，加党参9g，白术改9g健脾益气；痰从寒化，色白清稀，畏寒，加干姜6g，细辛3g以温化寒痰。中成药：易用活血化瘀等注射针剂如：丹红注射液，川芎嗪注射液等。(二)心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期。流程：心脏评估——康复前教育(热身活动)——康复运动——情志疗法、饮食疗法等(根据病情酌情选用)。方法：(1)心脏评估和康复前教育：要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括：①分级运动试验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照VeraBitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。(2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分)运动类型：最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标：如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用:步行训练，最初l周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min，每运动2～3min休息lmin，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次／min，开始几天，不超过休息心率5～10次／min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：(负荷试验中的最大心率一静息心率)×O．6(或O．8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间：应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。(3)情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。应用指导：(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。(2)在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束活动。(4)治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动，查明原因。严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。(5)心功能Ⅳ级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。此期的重点以静为主，以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动，活动肩、肘、膝关节，每次5～10min，l～2次／d，不应有疲劳感。活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。(三)：中医特色疗法1.中药穴位贴敷：我科根据祖国医学经络学说，开展穴位贴敷。取肉桂15g，川芎15g研末，姜汁调用，贴敷于心俞、膻中、膈俞。机理：运用穴位贴敷疗法，