康复科医疗质量与安全制度

PAGEPAGE78医疗核心及相关制度首诊负责制第一条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写各类医疗文书。第二条提高急诊分诊质量，要做到迅速、果断、正确，有利于争取抢救时机。有紧急手术抢救指征的病人，应立即直送手术室。对诊断一时不明的重危患者，应先收急诊观察室进行必要的检查和初步抢救，不得因等待某种检查而停留诊断室内，以至延误抢救时机。第三条凡需入院的病人，按主要疾病以第一诊断为准收入院，如因门诊诊断不清而延误收他科者，该科应先作必要的处理，作好记录，并请有关科室会诊，应邀科室接到会诊通知后，应立即前往协助诊疗。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第四条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第五条首诊医师为住院医师的，请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。第六条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科协调解决，医务科根据病情确定收治科室，当事科室不得推诿。第七条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。第八条首诊医师对需要紧急抢救的病员，须先抢救，杜绝院间、科室间和医生之间相互推诿病人。开辟急救病人绿色通道，各科室先抢救后补办手续。药房、放射科、检验科、收费处、人院处等相关科室不得因强调挂号、收费等手续借故推诿拖延。第九条首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务科和院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。第十条首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。第十一条对行政时间下班前半小时就诊的病员开出的各种检查，不能返回时，应根据病情开一些必要的药物，并解释清楚改时再诊，如病情较重时，应向急诊医生交班。第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。三级医师查房制度第一条科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周一至二次，主治医师查房每天一次，查房一般在上午进行，住院医师查房每天至少两次（特殊情况除外），值班医师接班后必须巡视病房，夜间应进行夜查房。第二条对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师（副主任医师）检查病员。第三条查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片等各项有关检查报告及需要的检查器材等。查房时要自上而下严格要求，认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情及需要解决的问题，主治或主任医师（副主任医师）可根据病情做必要的检查和病情分析，并作出肯定性指示。第四条查房的内容：（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。第五条

三级医师查房必须做好记录，每份病历均应有住院医师、主治医师、主任医师（副主任医师）三级查房的内容。查房记录应有需补充的病史、体征、诊断与鉴别诊断、诊疗意见等，有具体的处理措施。经管医师不得编造上级医师查房记录。查房记录应由查房者审签。

医师交接班制度第一条康复科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。第二条值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，危重病员必须做好床旁交接。第三条各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、危重和潜在隐患病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交班工作。值班医师对上述病员进行重点观察，做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。第四条值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的医疗处置。严禁不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应的体格检查等做法。第五条值班医师必须坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场共同处理。值班医师每晚9：30以前（特殊情况除外），应与值班护士共同完成病房巡视。第六条值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有医疗事务需暂时离开，必须向值班护士说明去向。护理人员邀请时应立即前往视诊。第七条值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。第八条每日晨，值班医师将病员情况重点向全科交班，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二线医师值班制度第一条二线值班医师应由科主任或具有高年资主治医师及其以上专业技术职务任职资格职称的医师担任。第二条二线值班医师必须带头执行并检查科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。第三条必须执行上下午及晚间三查房和巡视工作，掌握病员的病情变化。参加和指导疑难危重病例的会诊、抢救处理和特殊治疗操作。对重大问题应及时报告科主任。第四条值班期间随叫随到，并在一线医师因医疗事务造成空岗时及时填补到位。疑难、危重病例讨论制度第一条凡遇危重病人、超过一周未确诊或疗效不佳的患者，需在一周内组织科内讨论。入院诊断为“××病待查”但大于两周仍未确诊、诊断明确但疗效不佳或涉及多科疾病的疑难危重病人，需及时上报医务科组织院内或院外会诊讨论。对情况危急的患者应及时组织科内讨论或全院会诊。第二条科内讨论由经治医生上报科主任，科主任安排进行。院级讨论由科主任上报医务科，医务科组织进行。讨论前，各级各位医师应作好充分准备。第三条讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例认真进行讨论，尽早明确诊断，提出合理的检查、治疗方案。第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论的综合性一致性意见，记录者的签名等；疑难、危重病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见。死亡病例讨论制度第一条凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例、有医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。第二条死亡病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由全科医护人员参加，必要时请医疗职能部门和有关专家参加。术后24时死亡病例必须请麻醉科参加。第三条讨论内容：患者诊治经过、抢救措施、死因分析、经验教训。第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论的综合性一致性意见，记录者的签名等；死亡病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见，死亡讨论记录原则上在病人死亡一周内完成。会诊制度第一条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。第二条科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊医师应具备主治医师职称(急诊除外)。应邀医师一般应在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。第三条急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。第四条科内会诊：由经治医师向主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。第五条院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间和参加人员。一般由申请科室科主任主持,医务科派人参加。特殊情况应向分管院长汇报。第六条邀请院外会诊：（一）本院一时不能诊治的疑难病例或者患者要求等原因需要邀请上级医院会诊的，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，经医务科同意，与有关单位联系确定会诊时间并发出书面会诊邀请函。内容：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。（二）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。第七条科内、院内及邀请院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。第八条会诊意见科室经治医生要结合病人情况采纳，不能采纳的要说明理由。第九条会诊时，经治医师必须陪同会诊医师查看病人并简要介绍诊疗情况。医师外出会诊管理制度第一条医师外出会诊需经医务科审核批准，不得擅自外出会诊。特殊情况的会诊须上报分管院长批准。院外指导手术必须经分管院长批准。择期手术及平诊手术不得派出。第二条科室负责人须按医院规定派出相关人员。如涉及其他专科或特殊情况，则由相关科室负责人、医务科及分管院长三方根据情况共同决定。第三条医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。详细了解患者的病情，亲自诊查患者，并按照规定书写医疗文书。第四条医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。第五条会诊结束后，医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。第六条医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。第七条会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。第八条医师外出会诊要严守职业道德规范。未经医院批准私自外出会诊、手术超出了执业范围，其行为属非法行医。由此引起的医疗纠纷及法律责任一律由本人负责。中层领导私自外出会诊或手术一律停职，同时按宜院纪[2003]02号《关于职业道德建设的有关规定》第六条处理。科室按科室缺陷管理处理。派出不具备会诊、手术资格的医师外出会诊、手术的纳入缺陷管理。门诊会诊制度第一条凡遇疑难病例，经门诊三次就诊未能明确诊断者，应及时申请会诊。第二条会诊程序：（一）首诊科室经治医师提出申请，并整理病历后交至门诊办公室。（二）门诊办公室根据首诊科室建议和征求患者意见，负责确定会诊时间。（三）门诊办公室召集相关专业科室会诊医师参加并做好会诊讨论记录。急危重病人抢救及报告制度第一条凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据情况及时报告医务科或分管院领导。第二条上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。第三条对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科，医务科为协调抢救事宜第一责任人，相关科室无条件服从调配，特殊情况医务科上报相关分管院领导，协调抢救事宜，第四条当事科室应指派专人按医务科确定的时间、内容要求向医务科提供抢救情况汇报，并书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。第五条抢救程序：（一）人员安排：1、科室要建立完整的组织分工和制度，制定相应的预案并不定期组织演练。2、一般抢救由主治医师及以上职称人员负责组织抢救。重大抢救工作应由科主任、护士长组织和指挥。抢救时建立4～5人的抢救小组，各司其职，分别负责抢救实施、内外协调、医患沟通、文书记录等工作。3、对重大抢救须根据病情订出抢救方案，并立即报告医务科和分管院领导。凡涉及法律纠纷，要同时报告沟通办和分管领导。（二）保证抢救药品及器材装备的供应1、科室备齐各种常用抢救器材和药品。抢救器材及药品要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。2、各级医务人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。（三）严格执行规章制度、诊疗规范，抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。第六条上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。第七条如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。手术（有创操作）分级管理制度第一条分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。第二条各科室实行手术分级管理范围应与其技术能力匹配，并符合我院已核准的相应诊疗科目。第三条医院手术管理职能牵头部门为医务科，由医院学术委员会负责制定和定期更新各科室的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。第四条各科室按照医院制定的手术级别、准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则等相关规定开展工作，严格执行重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术的审批和申报程序。各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。第五条各科室必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别并报医院学术委员会审批授权。每三年医院学术委员会要组织对医师进行一次技术能力再评价与再授权，授权根据实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。第六条对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医院学术委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。第七条对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。第八条严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。第九条各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。第十条如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。第十一条手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。第十二条未按上述规定执行，造成不良后果的按相关管理规定进行处理。术前讨论制度第一条因患者病情较重或手术难度较大，疑难、毁损性、新开展、估计预后不良及潜在隐患的手术，由科主任或科主任委托的副主任医师以上职称人员主持全科讨论，必要时由科主任上报医务科或分管院长组织院内外有关科室进行大会诊讨论决定。除上述情况外中等以上手术由各诊疗小组自行讨论。讨论前，各级各位医师应作好充分准备。第二条手术前在科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持下，由手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时科主任报请医务科参加。第三条讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等。第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，记录的内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论的综合性一致性意见，记录者的签名等；术前病例讨论记录本上逐一记录各位医师的意见。第五条术前讨论应在手术前完成。重大手术报告审批制度第一条重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术、首次开展的新手术、疑难、危重、预后不良、潜在隐患病人的重大、复杂手术等均需在手术前报告科主任。第二条科内充分讨论，准备好相应文书，由科主任将病历等一并报分管院领导审批，获批准后方可开展手术。第三条由科主任或副主任（主任）医师担任手术者或负责指导手术，必要时，邀请上级医院专家来我院指导手术。择期手术管理制度第一条凡择期手术治疗的病人，应做好各项术前准备，明确诊断，严格手术指征，并征得病人、或家属或单位签字同意。第二条较大、复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并由科主任或主任医师担任手术者或负责指导手术。第三条择期手术术前准备时间不超过3天（特殊情况例外）。第四条术前1天，术者应填写好手术通知单送往手术室，通知单上要求写好病室、床位、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、麻醉方式及特殊要求，并由科主任签字（急诊情况除外），开好术前医嘱，检查术前护理工作实施情况，做好查对制度。围手术期管理制度第一条术前管理（一）凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。手术病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。（二）手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，医院授权临床科室主任为第一签字人，主任（副主任）医师职称人员为第二签字人，医务科负责人为第三签字人，相关情况及时报告医务科，特殊情况报告上级主管部门，并在病历中详细记录。（三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。（四）手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。（五）择期手术通知单于手术前一天12点前交手术室，星期一的手术必须在上周六上午11点半前送达手术室。检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。（六）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。第二条手术当日管理（一）医护人员要认真执行查对制度。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。（二）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。（三）手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。（四）手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。（五）手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。（六）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，病理报告由病理科专人送达手术室（B区报告立即传真至手术室）。（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。第三条术后管理（一）手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。第四条围手术期医嘱管理（一）手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。急诊手术管理制度第一条凡在非行政班时间急诊入院病人，需手术者由急诊科直送手术室，并通知相关手术科室值班医师到手术室查看病人。第二条预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可直接施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，值班医师应紧急报告二线班医生审批，必要时向科主任报告，相关人员应立即到场组织开展抢救。第三条在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。手术核对及手术后病人送往病房/ICU交接制度第一条手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。第二条手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。第三条手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。第四条术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。第五条凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。第六条术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。第七条术后病员送回病房/ICU时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。科主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施第一条手术科室医疗组长必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科讨论的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。第二条择期常规手术，必须经科主任审签。科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。第三条急诊手术级别在值班医师手术权限级别内时，可直接施行手术，但同时要向二线医生报告，二线医生要到场查看病人并指导手术。第四条若属高风险手术或手术超出值班医师手术权限级别时，值班医师应紧急报告二线班医生审批，必要时向科主任报告。二线医生在接到值班医生报告后，要立即查看病人并组织开展手术。查对制度第一条临床科室（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员的诊断、姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：“三查”即摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查。“七对”即对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。第二条手术室（一）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药和病历与资料、术前备皮等。（二）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。（三）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。（四）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（五）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。（六）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。第三条药房（一）严格做好四查十对工作。（二）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。（三）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。第四条输血科（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。第五条检验科（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（四）检验后，查对目的、结果。（五）发报告时，查对科别、病房。第六条病理科（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（四）发报告时，查对单位。第七条医学影像科（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（二）操作、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏（四）发报告时，查对科别、病房。第八条康复医学科及针灸治疗室（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。第九条供应室（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（四）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。第十条特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（三）发报告时查对科别、病房。第十一条其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。医嘱制度第一条下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。第二条医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。第四条护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。第五条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。第六条凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。第七条无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。病历书写制度第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条

病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章

门(急)诊病历书写内容及要求第十一条

门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条

门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章

住院病历书写内容及要求第十六条

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数

、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条

麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条

输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十七条

病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章

打印病历内容及要求第三十一条

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章

其他第三十四条

住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。第三十五条

特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。病案管理制度第一条严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医药卫生档案管理暂行办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法律法规、部门规章，依法管理病案。第二条成立医院病案管理委员会，由分管副院长担任主任委员，医务科、质控办及各有关临床、医技科、护理部、门诊部、病案室等相关人员组成。病案管理委员会下设办公室在医务科，由医务科负责人负责日常工作。第三条病案管理实行在医院病案管理委员会领导下的院、科、个人三级负责制。第四条各级医务人员依法书写病历资料。病案质量的日常监督、修改和管理由科主任全面负责；病案管理环节中的每一位工作人员均为病案管理的责任人。第五条医院病案管理委员会每月评价15%的出院病历，随机评价在科病历，并当月反馈、整改，每年进行问题病历评讲2次，并评比优秀病历1次，持续改进病历质量的监控、评价、反馈、整改制度。第六条病案室负责病案的归档、借阅、复印和保管等全部病案资料的统一管理，并在病案管理委员会的领导下，负责病案挡案管理规章制度的落实和持续改进，为医、教、研提供相关服务。病历检查制度第一条各级医生为病历书写的责任人，每份病历交病案室前应由上级医师根据《四川省住院病历评分标准》进行评分。病历的日常监督、修改管理由科主任全面负责，病案管理委员会、医务科定期和不定期进行抽查。第二条病历检查按照《四川省住院病历质量评分标准》评价，总分在90分以上为甲级病历，75-90分为乙级病历，75分以下为丙级病历。违反该评分标准中单项否决丙级病历条款的，视为丙级病历，违反该评分标准中单项否决乙级病历条款的，视为乙级病历。第三条在科病历按《四川省住院病历质量评分标准》检查累计有3项扣分或未按规定时限完成各种记录或符合单项否决条款之一者，为不合格病历。第四条医院病案管理委员会每月评价15%的出院病历，随机评价在科病历，并当月反馈、整改，每年进行问题病历评讲2次，并评比优秀病历1次，持续改进病历质量的监控、评价、反馈、整改制度。入院、出院、转科工作制度第一条入院制度（一）科室有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。（二）医师在实践中依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。（三）急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收或推诿。重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。（四）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，详细介绍住院规则和病区环境，并于15min内通告医师进行检诊处理。第二条出院制度（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并交待注意事项。（二）出院医嘱下达后，提前一天通知住院处办理出院手续，并于出院前一天填写出院证和出院通知单，病人于次日到医院结算处结帐。并将结帐单据交办公护士，值班护士清点床单位的物品后，方可出院。（三）出院前，办公护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收，并将病历送病案室保管。（四）医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。（五）每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。（六）病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要时通知所在单位或有关部门接回或送回。（七）病人用过的物品要及时换洗消毒。（八）逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。第三条转科制度（一）病人转科须转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头牌。（二）转出科室派人陪护病人到转入科室，向值班人员交清病历等资料并交待病情。转院制度第一条转院条件及报批程序医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后可转院。第二条医院之间转院（一）把握转院时机病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护人员护送。（二）加强医患沟通各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通情况要如实记入病历。（三）密切联系协作各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作入医。严禁以转院名义推诿、遗弃病人。（四）做好交接工作医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，转出医院护送病人的转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如实记入各自病历。第三条病人自动转院病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。住院处工作制度第一条出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。第二条病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。第三条病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。第四条住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。第五条对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。第六条病员办理出院手续，一般于出院前一日开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，办理出院手续。第七条公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。门诊开具诊断证明规定第一条诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度，病情比较复杂，一时不能确诊或尚需他科会诊者，一般宜待诊断明确或诊断工作告一段落后再行填发。第二条对诊断明确根据需要开具诊断证明书者，患者需持有单位或街道等相应的介绍信或公函，经由相关科室具有规定资质的医师办理，医生对诊断及处理意见应当遵循客观、真实、准确的原则，严禁涂改、伪造。第三条处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，一般只提出原则性建议。第四条严格掌握休息时间，一般不超过一周，特殊情况除外，休息天数应大写，最好表明起止时间。诊断证明书加盖医院印章方为有效。第五条断证明书中主要处理意见，要记入门诊病历。第六条诊断证明书须经各科门诊主治医师或负责医师审签。特殊情况如受原单位委托做疾病鉴定者，应经门诊办公室审核。第七条各类保险证明、住院出院患者开具诊断证明不在此列。第八条办理诊断证明流程：患者持介绍信、门诊病历→经治医生常规接诊→开具证明→书写病历→门诊办公室盖章。临床用血审核制度第一条用血原则临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。第二条手续申报（一）患者病情需要输血治疗时，经治医师应按照《临床输血技术规范》填写《临床输血申请单》，并向患者或其家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，签署《输血治疗同意书》后，由主治医师逐项审核输血指征、类型并签字后将《临床输血申请单》报输血科，最后连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。《输血治疗同意书》入病历。（二）无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（院值班）或主管领导同意、备案，并记入病历。第三条特殊情况（一）患者治疗性血液成分去除、血浆置换等用血，由经治医师申请，输血科和有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程和监护。（二）对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者输血，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。（三）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科人员共同实施。第四条报批手续临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续。需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血先输血后补办以上审批手术）。第五条注意事项（一）确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型和诊断，采集血样。（二）由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。（三）受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。（四）输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。（五）2人值班时，交叉配血试验由2人互相核对，1人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。（六）配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（七）输血前由2名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签及血液情况，准确无误后方可输血。（八）输血时，由2名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（九）医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，输血科每月统计上报医务科。（十）输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。临床用血管理制度第一条医院设立临床输血管理委员会，具体负责临床用血规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。第二条输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血，配血和其它科学、合理用血的贯彻执行。第三条临床科室，在医院临床输血管理委员会及输血科的指导下，严格掌握输血适应症，履行输血申报手续，负责受血者血样采集及送检，以及血液的输入等，确保临床用血安全。第四条医务人员应认真掌握“成份输血指南”、“自身输血指南”、“手术及创伤输血指南”、“内科输血指南”、“术中控制低血压技术指南”，并严格按照〈〈医疗机构临床用血管理办法〉〉、〈〈临床输血技术规范〉〉实施临床用血。第五条临床用血医学文书资料必须进入病历，如：填有献血者姓名等内容的血袋标签、检验合格标签、输血记录单、输血治疗同意书；输血医嘱必须规范，病程记录必须详细记录输血情况。第六条（一）医护人员采集受血者血样与送检不按〈〈临床输血技术规范〉〉操作，交叉配血、发血及血液的贮存保管不规范，履行输血申请及输血不认真的，每次扣款50元。（二）违反〈〈医疗机构临床用血管理办法〉〉及〈〈临床输血技术规范〉〉而造成的直接责任人，按责任事故处理，对情节严重机构犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。发取血制度第一条取血人员资格配血合格后，由医护人员到血库取血。严禁病人及其家属到血库取血，有经验的工人可代其所委托的医护人员到血库取血。第二条核对取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。第三条血袋外观要求，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：（一）标签破损、字迹不清；（二）血袋有破损、漏血；（三）血液中有明显凝块；（四）血浆呈乳糜状或暗灰色；（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（七）红细胞层呈紫红色；（八）过期或其他须查证的情况。第四条血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。第五条血液发出后不得退回。输血及输血反应处理报告制度第一条输血前核对输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。第二条输血时核对：由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。第三条输血前血液处理：取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。第四条输血速度：输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：第五条输血异常处理：患者在输血过程中出现皮疹、皮肤瘙痒等不适时，护理人员应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，并立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。第六条严重输血反应处理原则：疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，并通知医务科和输血科。在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（一）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。（二）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及。（三）重新做交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。（四）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。（五）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验