妇产科表格病历

妇产科表格病历产科入院记录姓名入院日期年月日时分病案号年龄：孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日产前检查：有□无□产前检查单位：产前检查次主诉：此次妊娠特殊情况：既往生产史：流产〔包括人流〕次早产次足月产次末次生产(或流产)年月以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：既往史：〔包括慢性病、药敏史及主要家族史〕一般检查：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般情况：好，中，差，皮肤淋巴腺头：眼：耳：鼻：咽喉：颈：甲状腺胸：乳房：乳头：凸、平、凹心：心率次/分心律肺：肝：脾：腱反射：脊柱四肢：水肿产科检查：宫底高度腹围公分；羊水宫缩：无有不规那么胎位胎心胎先露：乳浅定衔接；估计胎儿大小克已未已未宫颈：软硬消失，开大公分；胎膜：未破已破先露位置及方位：骨盆测量：其他：确定诊断：初步诊断：妊娠高血压综合症观察表姓名床号GP孕周度妊高症病案号日期血压(mmHg)最高值最低值常测值尿蛋白〔mg/dl〕尿蛋白〔g/24h〕浮肿头痛头晕眼花视物模糊抽搐心率〔次/分〕宫高〔cm〕腹围〔cm〕胎动〔次/分〕胎心监护〔次/分〕阴道出血呼吸〔次/分〕腱反射24h尿量〔ml〕体重〔kg〕眼底肝功肾功电解质血小板血流变硫酸镁用量〔mg〕镇静药及用量降压药及用量扩容药物及用量利尿药及用量其它记录日期记录者妊娠期糖尿病病情观察表姓名年龄床号病案号诊断GP孕W位妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病诊断GDM依据糖筛结果糖耐量结果日期主食血糖轮廓尿糖及酮体胰岛素总量分配零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零点早餐前中餐前晚餐前睡前其它尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体短中短中短中短中身高cm孕期获重HR次/min宫高胎动肝功眼底体重kgBP/mmHgR次/min腹围胎心肾功记录者记录日期年月日时产时记录单〔一〕姓名病案号年月日时分住院年月日时分日期：年龄：予产期年月日经产次数：妊娠次数产前检查有何异常：血型：肝功：

尿蛋白：血色素：骨盆测量：〔髂棘间径骶耻外径髂嵴间径对角径股骨粗隆间径外口横径耻骨弓产前检查：有：无：次数院外检查：有：无：地点现有小孩人数：既往妊娠历史：住院原因入院检查记录体重体温脉搏血压胎心胎儿大小〔估计〕宫缩胎位子宫高先露与骨盆关系肛查宫颈情况胎膜检查者克其他情况产程经过记录日期时间血压mmHg体温脉搏胎心宫缩肛查宫口胎膜先露附注或处理检查者阵缩间歇持续棘平线方位产程经过记录(二)姓名〔第页〕病案号日期时间血压mmHg体温脉搏胎心次/分宫缩肛门检查附注—用药检查者强弱间歇持续宫颈宫口胎膜先露棘平线方位附注产程进展图姓名床号病案号产程进展图姓名床号病案号住院日期年月日时分记录者记录日期-5-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5109876543211胎头下降〔×胎头下降〔×兰色标记〕2150314041305120678宫缩60持续5040时间30<秒>2010宫缩间歇〔兰色一分〕910012101415161718192021222324宫缩间歇〔分-------兰色标记〕胎儿娩出〔⊕红色标记〕胎心〔-------红色标记〕胎头下降〔×兰色标记〕剖宫产手术记录病案号姓名年龄床号手术间号术前诊断术后诊断手术适应症手术名称手术医师术者一助二助麻醉方式药量麻醉者刷手手术时间年月日时分开始时分完毕共用时分手术经过体位切口下腹正中纵耻骨联合上横切口厘米原手术瘢痕有无剔除是否探查子宫下段形成粘连情况胎方位先露上下：高浮浮浅定深定切开方式下段横切其它切开方法撕开撕+剪羊水性状清Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°娩出方式手取产钳宫缩剂胎儿体重kgApgar评分胎盘大小cm脐带cm胎盘胎膜情况完整粘连子宫收缩佳欠佳子宫肌壁缝合反折腹膜连续间断双侧附件绝育方式术中特殊情况麻醉效果满意不满意其他腹壁切口连续皮内缝合间断缝合拆线需否术中出血量ml输血量ml术中尿量ml术后血压/mmHg术中标本送病理是否件数件手术医师病案号病室床号病案号病室床号姓名阵缩开始：年月日时分会阴切开血性分秘：年月日时分种类麻醉：胎膜破裂：年月日时分适应症：子宫口开全：年月日时分胎儿娩出：年月日时分逢合自然产式手术胎盘娩出：年月日时分手术适应症及经过，麻醉方式自然手术机转子宫底高度：二程后三程后会阴：破裂度阴道破裂：宫颈：外阴破裂：特殊情况及处理出血量：ml，估计量：ml，总量ml药剂：麻醉：产程：一程时分二程时分三程时分总程时分婴儿病案号性别活产窒息死胎死产脐带绕周脐带处理法眼处理身长cm坐长cm体重g儿头变形：产痛部位大小总结：〔诊断、合并症〕异常及并发症：胎盘：胎盘□完全□不完全胎膜□完全□不完全胎膜破裂部位重量大小手术种类：脐带长cm附着异常产后应考前须知羊水量：产后一小时一般情况p次/min血压/mmHg出入量ml接生者签名记录者签名年月日时年月日时病案号病案号病室床号姓名姓名日期产后第几日子宫底高度厘米自觉病症一般状况血压mmHg乳腺恶露会阴小便化验卫生宣传指导附注签名量涨度乳头色量味注:产科出院记录姓名床号病案号入院日期出院日期预产期分娩日期年龄妊次产次入院主诉产前异常情况〔包括治疗经过〕：入院后待产情况临产异常情况分娩情况：顺产、手术产：麻醉手术指征：产式会阴情况切开撕裂其他异常情况婴儿出生情况婴儿出院情况产后情况：子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术：出院医嘱：产后随诊日期：方案生育宣教：方法介绍掌握程度处方：出院诊断：1．2．3．医师签名：日期：年月日时新生婴儿出生记录母亲姓名：年龄母亲病案号臀牵臀助中低出生时间：年月日时分，分娩方式：自然，胎头吸引器，臀牵臀助中低性别：孕/产妊娠周数：滴眼药：0.25%氯霉素、利福平初生时状况：阿氏记录1′5′10′体格检查：时间：年月日时活产死产〔有胎心〕死胎浸软儿一般状况：强、寻常、弱窒息分钟呼吸：自动、人工皮肤：伤害：无，有畸形：无，有脱屑痣紫斑破裂淤血复苏方法：头部：其他：塑形：轻，重，无颅骨重叠：大、小，无体重及度量〔第天测量〕胎头水/血肿无，大，小，部位体重克肩胛围厘米眼：鼻：立长厘米坐长厘米耳：口腔：头径：心：枕颏径厘米小周径厘米肺：枕额径前囟径腹：枕下前囟径后囟径肝：脾：双径脐带：锁骨：四肢：肛门：生殖器：羊水情况印象：胎心情况母亲并发症签名：新生儿异常情况附注：记录者签名：记录者签名：0121′5′10′备注皮肤颜色全身青紫或苍白肢端青紫红润呼吸无慢、不规那么好心率无<100次/分>100肌能力无低好反射无反响有反响反响好阿氏记分共计：病案号母亲姓名婴儿性别孕周床号出生时间：年月日时分分娩方式：自然、胎吸、产钳、剖宫、臀助、臀牵日期时间心率呼吸体温℃皮测喂养小便大便病情观察及护理记录者签名母乳混合人工mm常规治疗：(1)乙肝疫苗即刻()(2)卡介苗生后第1天()mmmm(3)itk110mgqd×3()()()(4)足跟血筛查生后72h()mm病案号日期时间心率呼吸体温℃皮测喂养小便大便病情观察及护理签名母乳混合人工病案号姓名床号日期年月日增减一般情况：强寻常弱体重克脐带：已脱未脱干湿生殖器：增减乙肝疫苗：已种未种未种原因：卡介苗：已种未种未种原因：哺乳：母乳人工混合大便：总结：建议：出院诊断：医师：MRMR—131死胎或生后死亡日期及原因：医师：注：以〔一〕代表阴性或正常。〔+〕代表阳性，但阳性者应详注以〔∨〕号划于字之正上方，说明检查结果。体温体重体温体重母姓名婴儿性别床号母病案号日期500400300200100出生重量100200300400出生日数体重(克)时间上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午8124812481248124812481248124体温〔摄氏〕424140393837363534大便小便乳类乳量饮水量液体总量呕吐量皮测第〔〕页妇科肿瘤第次化疗入院记录病案号姓名：性别：年龄：职业：入院日期：年月日时籍贯：省县(市)民族：采史日期：年月日时妊娠：次生产次末次月经供史者：末次妊娠性质：肿瘤类型：末次妊娠终止时间及方式临床期别：主诉：手术情况序号日期手术方式手术彻底性残留部位病理年月日年月日年月日年月日化疗情况：方案药物剂量途径疗程数末次化疗日期：年月日时方案给药途径：主要化疗反响：药物过敏史：化疗疗效：完全反响局部反响稳定进展未评价辅助检查：血象血色素白细胞中性粒细胞血小板肝功肾功诊断:签名姓名床号疗程病案号日期用药天数药物剂量反应血像肝肾功能疗效给药途径辅助用药记录者体重〔g〕日量均量食欲恶心呕吐口腔溃疡腹痛腹泻血色素HbWBC/NPts血小板US/T血妇科肿瘤化疗出院记录姓名床号病案号姓名：入院日期：年月日年龄：出院日期：年月日职业：初步诊断：化疗日期：年月日至年月日化疗方案〔第疗程〕：药物剂量途径主要化疗反响：食欲恶心呕吐腹泻腹痛脱发皮肤色素沉着口腔溃疡其它血常规：HbWBCANCPLT疗效HCGβ-HCG其它治疗确定诊断：下次化疗方案返本院：化疗日期：随诊日期：出院医嘱：医师：待产记录姓名年龄〔第页〕病案号日期时间血压mmHg浮肿尿蛋白宫底胎位胎心次/分胎先露备注签名妇产科腹腔镜入院记录姓名病案号姓名单位及职业性别住址年龄入期年月日时籍贯病历采集日年月日时民族病历陈述者婚姻可靠性主诉：现病史：月经及生育史：既往史及药敏史：体格检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg心：肺：肝：脾：妇科检查：外阴：阴道：子宫颈：子宫体：双侧附件：手术指征：辅助检查：血型：血常规：尿常规：HBSAgCA125肝功：EKG：胸片：B超：确定诊断：初步诊断：确定日期：年月日主治医师住院医师妇产科腹腔镜检查记录姓名：年龄床号病案号姓名：年龄床号检查日期：年月日术前诊断：开放闭合开放闭合穿刺次数：气针：套针：镜下所见：子宫：左侧附件：右侧附件：子宫直肠窝及宫底韧带：横膈：肝、胆、阑尾：其它：附加操作：腹腔镜诊断：处理建议：确定诊断：出院日期：年月日出院医嘱：检查医师：妇产科腹腔镜手术记录病案号姓名年龄床号手术日期：年月日时分术前诊断：腹腔镜诊断：手术名称：手术医师：术者Ⅰ助Ⅱ助麻醉方式：麻醉者：举宫器：是否通液〔美兰、生理盐水〕是否气针情况：顺利次〔是否〕Tracar顺利次压力：mmHg进气量：L套针情况：脐部：mm左下腹：mm右下腹：mm耻上：mm其它：镜下所见：腹部：肝、脾、大网膜子宫：

左侧附件：右侧附件：子宫直肠窝及宫骶韧带：手术经过：手术时间：年月日时分开始时分完毕共用小时分钟术中出血量：mL皮下气肿：无轻中重部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理：是否标本件数：件手术医师：妇产科宫腔镜住院记录姓名〔第页〕病案号姓名单位及职业性别住址年龄籍贯病历采集日民族病历陈述者婚姻主诉：现病史：既往史：〔包括慢性病，药敏，手术及家族史〕月经史初潮周期/量痛经LMPPMP绝经时间婚育史GP末产时间避孕方法年限体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：心肺腹其它妇科检查外阴阴道宫颈口闭开糜烂轻中重肥大那囊旧裂子宫体位置前中后大小软硬活动压痛附件辅助检查血Hbg/dlWBC/cmm血型生化K+Na+cl-Bus宫颈防癌其它确定诊断初步诊断确诊日期住院医师主治医师妇产科宫腔镜入院记录姓名病案号年龄年月日时籍贯病历采集日年月日时民族病历陈述者婚姻可靠性主诉：现病史；既往史〔包括慢性病，药敏，手术及家族史〕月经史初潮周期/量痛经LMPPMP绝经时间婚育史GP末次时间避孕方法年限T℃P次/分R次/分BPkpa一般情况心肺腹其它妇科检查外阴阴道宫颈口闭开糜烂轻中重肥大那囊旧裂子宫体位置前中后大小软硬活动压痛附件辅助检查血Hbg/dlWBC/cmm血型Bus宫颈防癌其它确定诊断初步诊断确诊日期住院医师主治医师妇产科宫腔镜检查手术记录姓名年龄床号病案号姓名年龄床号术前诊断手术名称：手术指征：手术日期：年月日时手术时间时分体温：℃术前用药：麻醉方式：手术经过：膨宫液量：入：出：扩宫：否是：号号宫腔深：前、中后位镜下所见：颈管：息肉息肉样增生那囊其它子宫内膜：颜色：白粉红紫厚度：厚薄中息肉样增生：厚薄中出血：点线斑片碎片：别离未别离粘液：息肉：单发多发粘膜下肌瘤：部位：大小：其它：镜下B超联合所见：诊刮：重克内膜厚毫米术中病人反响：术中用药：病理结果：术后诊断：术后处理：手术医师：妇产科肿瘤手术记录〔第1页〕病案号期别：Ⅰ期别：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、b、c第次手术手术日期：年月日手术时间时分术前诊断：手术名称：手术医师：术者Ⅰ助Ⅱ助麻醉方式：全麻、全麻+硬膜外、硬膜外、其它手术经过切口选择：下腹左旁正中切口〔长cm〕手术探查所见：手术探查所见：盆腔盆腔子宫：左附件：右附件：子宫直肠窝：膀胱腹膜返折：腹腔腹腔大网膜：升结膜：横结肠：乙状结肠：直肠：回盲部：小肠：腹膜：腹壁腹膜侧壁腹膜后腹膜横膈肝、胆、脾、肾MR—MR—147姓名(第2页)病案号手术切除范围：手术切除范围：图示残留肿瘤图示残留肿瘤全子宫附件〔左、右〕卵巢动静脉〔左、右〕大网膜阑尾淋巴结〔盆腔、腹主动脉旁〕其它残留肿瘤彻底性残留肿瘤彻底性切除干净根本切除部位大小大部切除局部切除探查活检淋巴结切除淋巴结切除腹盆腔腹主动脉旁骶前腹盆腔右髂总左髂总髂外髂外髂内髂内闭孔闭孔手术处理备注：手术处理备注：输尿管解剖肠修补肠切除及吻合放置引流〔阴道、腹腔〕数量根出血量ml输血量ml其他腹腔后手术具体过程补充腹腔后手术具体过程补充记录者：妇科刮宫手术记录病案号姓名年龄病房术前临床诊断手术指征手术日期年月日时分共用小时分术后病理诊断手术医师手术进程：取膀胱截石位、常规消毒外阴、阴道术前内诊：子宫颈宫体位大小，活动度附件宫颈消毒：宫颈钳夹持前唇、后唇、探宫颈深度CM，是否顺利宫颈扩张Heger——→号未扩张刮宫手术经过：特殊情况记录刮出物肉眼所见标本送病理有无件数医师签字术中用药妇产科分段诊断性刮宫记录病案号姓名：床号：手术日期：年月日术前诊断：手术名称：手术时间小时分术后诊断：麻醉方法：静脉麻醉：手术医师：术者Ⅰ助宫颈麻醉：台下：手术经过：宫颈：光滑糜烂其他宫体：大小周方向：坚度：附件：颈管：组织物病理深度：术前cm术后cm扩张：号至号吸管：5678负压：mmHg至mmHg肌声：有不明显绒毛：大小cm新鲜退化蜕膜：新鲜退化组织物：重量克病理：出血情况：ml手术时患者情况：术中用药：其他处理：手术医师：日期：年月日早中孕合并症入院记录〔第页〕病案号姓名年龄岁婚姻孕次产次住址住期年月日时单位及职业记期年月日时主诉可靠性现病史既往史：〔包括慢性病、药敏、手术及主要家族史〕月经史：初潮周期/量痛经LMP婚育史：结婚年龄岁，足月产次，早产次，自然流产次人工流(引)产次，末次流(引)产时间年月日末次分娩时间年月日剖腹产时间年月日，现存子人，女人，是否哺乳避孕方式，避孕失败原因检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg心：肺：腹：其它：妇科检查：外阴阴道分泌物宫颈糜烂：无、轻、中、重子宫位大小软硬度活动度压痛附件辅助检查：血色素克%白细胞总数/Cmm，中性%，淋巴%血型尿蛋白镜检尿HCG肝功ALTTTTHBsAgB超其它确定诊断初步诊断确诊日期：年月日主治医师签字：住院医师签字：方案生育住院记录姓名年龄床号病案号姓名年龄职业婚姻住址单位主诉要求流〔引〕产及绝育原因避孕方法：避孕失败原因：月经史：初潮周期量痛经末次月经婚姻史：结婚年龄婚次配偶年龄婚次生产史：足月分娩次早产次自然流产次人工流〔引〕产次末次时间年月日方法人工流〔引〕产后健康及月经情况末次生产年月日，现有子人，女人哺乳有否异常生产史既往病史：妇科病史药敏史：一般体格检查：体温℃P次/分血压/mmHg心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道子宫颈，糜烂无轻中重旧裂子宫位大小软硬度活动度附件宫高胎位胎心化验：清洁度滴虫霉菌其他血常规尿常规ALT、TTT、HBsAg辅助检查：确定诊断：初步诊断：确诊日期年月日主治医师医师米非司酮合并前列腺素终止妊娠记录病案号姓名：年龄：孕次：产次：孕周：药流前检查：T℃P次/分BP/mmHg宫高第1天年月日时分剂量mg时分剂量mg米非司酮服药时间：第2天年月日时分剂量mg时分剂量mg服药后的反响：无有详述：前列腺素给药时间：年月日时分药物名称剂量口服、阴道加服时间日时分剂量日时分剂量服药后副反响：腹泻次呕吐次腹痛轻、中、重其它详述腹痛开始时间：月日时分出血开始时间：月日时分分娩情况：规律宫缩开始时间：月日时分破水时间：月日时分自然人工胎儿〔胎囊〕排出时间：月日时分胎囊大小cm方式：自然人工碎胎〔头、臀、横位〕胎儿：男女活死身长公分外观：新鲜坏死浸软其它胎盘排出时间：月日时分方式：自然用宫缩剂后人工剥离钳夹胎盘：完整不完整胎膜：完全不全产后出血量：ml宫缩剂刮宫软产道检查：正常异常〔详述〕备注：医师签名：

年月日妇产科负压吸引手术记录年龄床号病案号姓名年龄床号手术前临床诊断手术日期年月日时手术所用时间时分T℃P次/分R次/分BP/mmHg适应症麻醉手术方法：刮宫刮宫加电吸引。电吸引：管径吸次加用钳子同时取环□是□否环类型：宫颈扩张—号。有无困难宫颈下降程度：阴道口中段坐骨棘位宫腔深度/cm胎盘位置：前后顶角流血量ml刮出物重克绒毛完整破碎术中用药有无反响术中病症：无腰酸腹坠腹痛轻，中，重，恶心呕吐战栗出汗昏厥休克术后：BP/mm.HgP次/分其他：病理检验术后诊断：术者助手指导医师记录者签字术后志日期日数体温℃出血量ml有无组织排出腹痛其他签字入院引产记录病案号姓名年龄床号5%催催产素〔或+人工破水术〕单位+葡萄糖毫升产10%引前列腺素〔〕毫克〔或微克〕〔阴道、口服、静脉〕时间体温℃血压mmHg胎心次/分宫缩宫口胎位记录签字时间强度妇产科引产术后观察记录表姓名：年龄床号病案号日期时间体温℃脉搏次/分血压mmHg宫缩强度持续间隔肛查宫口先露出血ml宫底高度处理记录者签名备注引产术后观察记录表日期时间体温脉搏血压宫缩强度持续间隔肛查宫口先露出血宫底高度处理签名备注高危方案生育手术知情同意书患者年龄病区床号病案号术前疾病诊断拟行手术方式拟行手术日期年月日时患者家属：您的亲属因妊娠需在我院实行手术，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或家属详细说明病情、手术方式及选择依据。手术过程中和手术之后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施：1．高危因素：(1)年龄20岁或≥45岁。(2)屡次人流史，半年内有终止妊娠史或一年内≥2次人流史。(3)剖腹产术后1年内或哺乳期。(4)长期口服甾体避孕药者。(5)带器妊娠者。(6)生殖道畸形或合并子宫肌瘤，卵巢囊肿者。(7)既往有宫颈、宫腔粘连者或宫腔残留刮宫者。(8)子宫穿孔或阴道、宫颈裂伤者。(9)子宫位置高度倾屈或宫颈暴露困难者。(10)脊柱、下肢、骨盆病变截石位困难者。(11)合并内科严重器质性疾病或出血性疾病。(12)有精神病史。(13)宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或绝经1年以上者。2．手术可能发生的并发症及危险：(1)子宫穿孔，可能需开腹探查。(2)出血。(3)宫腔残留。(4)宫颈裂伤。(5)羊水栓塞。(6)人流综合症。(7)继发码。方案生育手术是盲视操作，高危手术易发生意外，希望您术中积极配合，术后按期复查，